徐曉昉 李昕

作為當(dāng)前生殖醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）治療的主流方案，長(zhǎng)方案控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）是指在患者接受治療前1個(gè)周期的黃體中期接受促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotrophin releasing hormone agonist，GnRHa）干預(yù)，以達(dá)到對(duì)垂體進(jìn)行降調(diào)節(jié)的目的，之后再給予促性腺激素（gonadotrophin，Gn）使數(shù)個(gè)卵泡發(fā)生同步生長(zhǎng)，最終獲取數(shù)個(gè)優(yōu)質(zhì)卵母細(xì)胞[1]。在COH過(guò)程中，患者血清激素水平變化與妊娠結(jié)局之間的關(guān)系一直是學(xué)界研究的熱點(diǎn)，其中又以調(diào)控黃體生成素（luteinizing hormone，LH）的相關(guān)研究最多[2]。但以往學(xué)者們探討的多是COH中某一時(shí)段LH的絕對(duì)值水平，具有一定局限性，故本研究選取寧波市鎮(zhèn)海區(qū)人民醫(yī)院2015年4月至2017年9月收治的127例接受長(zhǎng)方案COH治療的不孕癥患者，探討治療過(guò)程中不同時(shí)間LH水平比值預(yù)測(cè)IVF-ET妊娠結(jié)局的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 127例接受長(zhǎng)方案COH治療的不孕癥患者，年齡 20～34（27.4±4.0）歲；不孕年限 12～46（36.3±18.3）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）卵巢儲(chǔ)備能力正常，因輸卵管因素或男方嚴(yán)重少弱精癥而行IVF治療的患者；（2）基礎(chǔ)卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）水平＜10mIU/ml，年齡＜35 歲，18.1kg/m2＜BMI＜24.9kg/m2；（3）患者均接受短效GnRHa黃體中期垂體降調(diào)節(jié)長(zhǎng)方案COH治療；（4）患者或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并例如輸卵管積水等其他對(duì)胚胎著床有影響因素的患者；（2）合并宮腔粘連或子宮畸形；（3）子宮內(nèi)膜異位癥；（4）合并其他對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響的內(nèi)分泌疾病患者。本研究經(jīng)寧波市鎮(zhèn)海區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 治療方法 本研究所有納入患者均接受口服避孕藥處理后黃體中期長(zhǎng)方案IVF，具體為：患者入組后第1個(gè)周期口服避孕藥，于第17天開(kāi)始使用0.1mg短效GnRHa皮下注射（曲普瑞林，法國(guó)博福益普公司），連續(xù)注射7d后將劑量改為0.05mg，直至Gn前抽血檢驗(yàn)LH＜5mIU/ml、FSH＜5mIU/ml和雌二醇（E2）＜30pg/ml。啟用尿促卵泡素（商品名：麗申寶，麗珠制藥有限公司），根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)內(nèi)分泌水平、竇卵泡數(shù)對(duì)劑量進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，于檢查示3個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥18mm當(dāng)晚，使用5 000～10 000IU人絨毛膜促性腺激素（hCG）進(jìn)行肌肉注射，36h后行取卵術(shù)。術(shù)后根據(jù)患者情況行常規(guī)IVF，18h后對(duì)受精情況進(jìn)行觀察，體外培養(yǎng)72h進(jìn)行胚胎移植。取卵術(shù)后至移植后14d，給予患者常規(guī)黃體酮肌肉注射，40mg/次，2次/d，移植后14d檢測(cè)血清βhCG水平，陽(yáng)性者進(jìn)一步行B超確診。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均于自然月經(jīng)第3天早晨8:00點(diǎn)抽取空腹靜脈血測(cè)定基礎(chǔ)激素水平，降調(diào)節(jié)后Gn前對(duì)FSH、LH、E2進(jìn)行檢測(cè)，早卵泡期（Gn使用后5d～卵泡直徑≤14mm）和晚卵泡期（卵泡直徑＞14mm）首日再次使用酶聯(lián)免疫發(fā)光法對(duì)FSH、LH、E2進(jìn)行檢測(cè)，操作嚴(yán)格按照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。分別計(jì)算每例患者的 LH早卵泡期/LH啟動(dòng)前和 LH晚卵泡期/LH啟動(dòng)前比值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。驗(yàn)證數(shù)據(jù)正態(tài)分布性后，兩原核（two pronuclear，2PN）受精率、種植率、臨床妊娠率和早期流產(chǎn)率等計(jì)數(shù)資料使用百分比表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，獲卵數(shù)等計(jì)量資料使用表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。使用受試者工作特征曲線(xiàn)（ROC曲線(xiàn)）對(duì)靈敏度、特異度和約登指數(shù)進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LH早卵泡期/LH啟動(dòng)前對(duì)妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值 根據(jù)LH早卵泡期/LH啟動(dòng)前指標(biāo)用于預(yù)測(cè)患者臨床妊娠所繪制的 ROC 曲線(xiàn)圖，其曲線(xiàn)下面積（AUC）為 0.558，P＜0.05，診斷閾值為 1.250，靈敏度 0.663，特異度 0.557，約登指數(shù) 0.220。見(jiàn)表 1、圖 1。

表1 LH早卵泡期/LH啟動(dòng)前對(duì)妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.2 LH晚卵泡期/LH啟動(dòng)前對(duì)妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值 根據(jù)LH晚卵泡期/LH啟動(dòng)前指標(biāo)用于預(yù)測(cè)患者臨床妊娠所繪制的ROC 曲線(xiàn)圖，AUC 為 0.682，P＜0.01，診斷閾值為1.000，靈敏度 0.724，特異度 0.687，約登指數(shù) 0.411。見(jiàn)表 2、圖 2。

圖1 LH早卵泡期/LH啟動(dòng)前預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的ROC曲線(xiàn)

表2 LH晚卵泡期/LH啟動(dòng)前對(duì)妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖2 LH晚卵泡期/LH啟動(dòng)前預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的ROC曲線(xiàn)

2.3 不同LH晚卵泡期/LH啟動(dòng)前比值患者IVF-ET結(jié)局 根據(jù) LH晚卵泡期/LH啟動(dòng)前比值的診斷閾值 1.000，將所有患者分為兩組，LH晚卵泡期/LH啟動(dòng)前≤1.000 的 45 例患者納入A 組，LH晚卵泡期/LH啟動(dòng)前＞1.000的82例患者納入 B 組。對(duì)比兩組患者的IVF-ET結(jié)局，結(jié)果顯示兩組患者在獲卵術(shù)和早期流產(chǎn)率方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但B組患者的2PN受精率、種植率和臨床妊娠率均高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

IVF-ET技術(shù)是目前國(guó)內(nèi)外治療不孕癥的重要手段。目前，隨著該技術(shù)的發(fā)展快速，其成功率也一直在提高[3]。在COH過(guò)程中如何利用激素變化預(yù)測(cè)結(jié)局并實(shí)施正確有效的措施以達(dá)到改善助孕的目的，是國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域?qū)W者研究的重點(diǎn)之一[4]。由腺垂體嗜堿性促性腺細(xì)胞分泌和合成的LH，其作用是協(xié)同F(xiàn)SH作用在卵泡上，促進(jìn)其發(fā)育、成熟和排卵[5]。卵泡早期，LH作用在卵泡膜細(xì)胞上，能夠促進(jìn)雄激素的合成。卵泡中晚期則促使優(yōu)質(zhì)卵母細(xì)胞成熟和排出，并使其余小卵泡發(fā)生閉鎖和凋亡[6]。生殖醫(yī)學(xué)研究者也一直關(guān)注在COH過(guò)程中IVF-ET結(jié)局與LH水平的關(guān)系。在20世紀(jì)初期就有國(guó)外學(xué)者提出“LH窗”這個(gè)概念：他們認(rèn)為，若LH水平低于閾值，則會(huì)對(duì)卵泡的發(fā)育產(chǎn)生影響，雌激素濃度也會(huì)降低；若濃度過(guò)高，卵泡發(fā)育則會(huì)提前閉鎖甚至停滯[7]。有國(guó)外學(xué)者研究提示若LH＜1.0IU/L，會(huì)導(dǎo)致卵泡發(fā)育變慢、降低卵子受精率、E2水平變低，形成的胚胎可利用率變低[8]。還有學(xué)者研究表明，注射HCG日LH＜0.5IU/L的患者，其受精率、FSH用量、Gn時(shí)間較LH≥0.5IU/L的患者有顯著差異[9]。此外，也有文獻(xiàn)報(bào)道稱(chēng)，由低促性腺激素引發(fā)的性腺功能低下或者使用長(zhǎng)方案降調(diào)過(guò)多時(shí)，當(dāng)血清LH＜1.2IU/L，若單一使用FSH促進(jìn)排卵，會(huì)使卵泡生長(zhǎng)變緩，盡管獲卵率依然能達(dá)到正常水平，但是卵子受精率低，妊娠率低，種植率低，質(zhì)量較差，導(dǎo)致流產(chǎn)率增高[10]。雖然相關(guān)研究已在學(xué)界廣泛開(kāi)展，但以往學(xué)者們探討的多是COH中某一時(shí)段LH的絕對(duì)值水平，這也有一定的局限性，包括用LH的絕對(duì)值來(lái)評(píng)價(jià)LH適量性可能不夠充分，測(cè)量LH方式不同以及不同個(gè)體LH受體差異均可能導(dǎo)致動(dòng)態(tài)的LH水平無(wú)法對(duì)LH的生物活性進(jìn)行準(zhǔn)確反映。

本研究中，接受治療的IVF-ET患者，LH晚卵泡期/LH啟動(dòng)前的比值相比較LH早卵泡期/LH啟動(dòng)前比值更能準(zhǔn)確判斷IVF助孕結(jié)果。ROC曲線(xiàn)分析顯示，LH晚卵泡期/LH啟動(dòng)前的比值1.000為預(yù)測(cè)IVF妊娠結(jié)局的最佳閾值，以此值為界分為兩組，對(duì)比種植率、2PN受精率和臨床妊娠率，A組均低于B組。究其原因，卵泡發(fā)育早期時(shí)，卵泡膜細(xì)胞可通過(guò)LH的刺激合成雄激素，使卵泡對(duì)FSH敏感性增加，而在卵泡晚期，卵泡顆粒細(xì)胞上的LH受體數(shù)量會(huì)明顯增加，LH可引發(fā)卵泡成熟，故對(duì)受精情況、卵子質(zhì)量、臨床妊娠發(fā)揮很大作用[11]。B組種植率明顯提高原因可能與LH和子宮內(nèi)膜容受性有關(guān)[12]。有相關(guān)研究顯示，LH可以直接作用在子宮內(nèi)膜和黃體細(xì)胞的LH受體，并改善其容受性，若LH水平過(guò)低，則會(huì)影響子宮內(nèi)膜上孕酮（P）和E2受體的表達(dá)情況，還會(huì)使早期胚胎的著床率下降[13]。本次研究中的B組延長(zhǎng)Gn用藥的天數(shù)，可能與LH過(guò)低引發(fā)卵泡內(nèi)雌激素缺乏，延長(zhǎng)了卵母細(xì)胞成熟的時(shí)間有關(guān)[14]。

表3 不同LH晚卵泡期/LH啟動(dòng)前比值患者IVF-ET結(jié)局

綜上所述，對(duì)于首次接受長(zhǎng)方案COH治療且卵巢儲(chǔ)備能力正常的不孕癥患者，治療周期中卵泡發(fā)育早期和晚期血清LH水平與Gn啟動(dòng)前LH水平的比值均對(duì)其IVF-ET妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)有一定價(jià)值。兩者相比，LH晚卵泡期/LH啟動(dòng)前的約登指數(shù)更優(yōu)，該比值＞1的患者臨床妊娠率更高。將晚期血清LH水平與Gn啟動(dòng)前LH水平聯(lián)合檢測(cè)能夠提高其預(yù)測(cè)價(jià)值，對(duì)該類(lèi)患者的妊娠結(jié)局預(yù)測(cè)具有重要臨床意義。