龐琪 曾懷文 曹彥榮 高潮 陳思強 潘瑋

自發(fā)性腦出血（spontaneous cerebral hemorrhage，SCH）是指在無外傷情況下，多種原因引起的腦靜脈、動脈及毛細(xì)血管自發(fā)性破裂所致的腦實質(zhì)內(nèi)出血，該病的致殘率和致死率均較高，嚴(yán)重危害患者的生命健康[1]。隨著社會快速發(fā)展以及人們生活水平的不斷提高，SCH發(fā)病率呈逐年增長趨勢，約75%的存活者存在不同程度的肢體癱瘓[2]，不僅降低患者的存活質(zhì)量，又會增加其經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此，早期預(yù)測SCH病情嚴(yán)重程度，將有利于合理治療方案的制定。研究表明，血清半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-3、白細(xì)胞介素-18在新生兒缺血缺氧性腦病的發(fā)病過程中起到一定作用[3]，而半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶裂解細(xì)胞角蛋白-18（caspase-cleaved keratin-18，cCK18）作為細(xì)胞凋亡的標(biāo)志物，可能在SCH發(fā)病及預(yù)后評估中起到一定的作用。為此，本文檢測了不同嚴(yán)重程度SCH患者的血清cCK18水平，并與健康體檢者比較，探討血清cCK18對嚴(yán)重SCH患者早期死亡的預(yù)測價值?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年12月至2018年12月本院收治的86例SCH患者為觀察組，所有患者發(fā)病至接受治療時間為（15.06±3.01）h，入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分為（12.06±3.02）分；選取同期體檢的30例健康體檢者為對照組。SCH患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合第四屆腦血管病會議修訂的《各類腦血管病診斷要點》有關(guān)SCH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）發(fā)作6h內(nèi)經(jīng)顱腦CT檢查確診為SCH；（3）腦出血量≤30ml且未接受手術(shù)治療；（4）年齡＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器功能障礙；（2）有卒中病史，使用過凝血藥物、抗凝藥物或激素類藥物；（3）存在精神障礙疾病；（3）妊娠期或哺乳期女性；（4）健康體檢者既往患過腦血管疾病。按照患者入院時格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分，觀察組又分為重度（3～8分）組38例、中度（9～12分）組21例、輕度（13～15分）組27例。重度組男22例，女16例；年齡（50.89±4.98）歲。中度組男13例，女 8例；年齡（50.98±5.01）歲。輕度組男 15 例，女 12 例；年齡（51.03±5.06）歲。對照組男 19例，女 11例；年齡（50.89±4.98）歲。4組對象性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準(zhǔn)文號2018倫審論第025號），所有研究對象簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集所有研究對象性別、年齡、總膽固醇、甘油三酯等臨床資料，記錄SCH患者在治療后90d內(nèi)死亡情況。

1.2.2 血清cCK18檢測 清晨空腹采集所有對象的靜脈血，常規(guī)離心分離血漿，留存血清，置于-80℃低溫處保存待用。采用酶聯(lián)免疫吸附法，使用Bio-rad-550酶標(biāo)儀（美國伯樂公司）檢測血清cCK18水平，操作嚴(yán)格按照說明書進行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料用±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。繪制ROC曲線，分析血清cCK18評估SCH病情嚴(yán)重程度及預(yù)測重度SCH患者早期死亡的效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組對象血清總膽固醇、甘油三酯及cCK18水平比較 4組對象總膽固醇、甘油三酯比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；SCH患者輕、中、重度組血清cCK18水平均明顯高于對照組（均P＜0.05），且SCH不同嚴(yán)重程度患者組間兩兩比較，差異亦均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＜0.05），見表 1。

表1 4組對象血清總膽固醇、甘油三酯及cCK18水平比較

2.2 血清cCK18評估SCH病情嚴(yán)重程度的效能 血清cCK18水平評估SCH病情嚴(yán)重程度的AUC為0.597，靈敏度為0.602，特異度為0.583，見圖1。

圖1 血清cCK18評估SCH病情嚴(yán)重程度的ROC曲線

2.3 重度患者存活組與死亡組血清cCK18水平比較 38例重度SCH患者在治療后90d內(nèi)死亡16例，存活22例。存活組血清 cCK18水平為（113.65±8.36）U/L，明顯低于死亡組的（216.58±11.69）U/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=31.692，P＜0.05）。

2.4 血清cCK18預(yù)測重度SCH患者早期死亡的效能 血清cCK18水平評估重度SCH患者早期死亡的AUC為0.921，靈敏度為0.812，特異度為0.836，見圖2。

圖2 血清cCK18預(yù)測重度SCH患者早期死亡的ROC曲線

3 討論

SCH具有較高的死亡率及致殘率。有數(shù)據(jù)顯示腦出血患者5年死亡率約為44.6%[5]，并指出腦出血患者死亡風(fēng)險與年齡增長密切相關(guān)。官念等[6]研究證實，腦出血患者發(fā)病后1、2、3年的生存率分別為65%、62%、60%，而即便幸存的腦出血患者也多留有殘疾，這對患者及其家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。因此，如何早期快速評估SCH病情嚴(yán)重程度及預(yù)測早期死亡是臨床研究的重點。

SCH患者存在不同程度的腦損傷，機體繼發(fā)一系列代謝連鎖反應(yīng)，導(dǎo)致機體多器官功能損傷，而腦損傷時神經(jīng)細(xì)胞膜被破壞，細(xì)胞內(nèi)會釋放大量因子進入細(xì)胞間隙，促進疾病發(fā)生、進展[7]。這些因子在血清中的表達水平可在一定程度上反映SCH病情嚴(yán)重程度及預(yù)后狀況，如郭映輝等[8]報道了白細(xì)胞介素-18、半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-3等因子參與了新生兒缺血缺氧性腦病的病理過程，上述因子的水平與患兒病情嚴(yán)重程度及病程等密切相關(guān)，證實了腦出血發(fā)病與機體炎癥反應(yīng)、神經(jīng)細(xì)胞凋亡相關(guān)因子有關(guān)。Lorente等[9]研究證實，嚴(yán)重敗血癥死亡患者血清cCK18水平明顯高于存活患者，且血清cCK18水平＞391U/L是患者30d存活的危險因素（95%CI：1.449～4.983，P＜0.01），這證實了血清cCK18水平與嚴(yán)重敗血癥患者的早期死亡密切相關(guān)。cCK18由細(xì)胞角蛋白18（存在于大多數(shù)上皮細(xì)胞及實質(zhì)細(xì)胞中的中間絲蛋白）被半胱天冬酶裂解，最終在細(xì)胞凋亡過程中釋放入血液中。研究證實，cCK18在細(xì)胞凋亡中起明顯的作用[10]，但目前尚未涉及cCK18與嚴(yán)重SCH患者早期死亡關(guān)系的研究。而本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SCH不同嚴(yán)重程度患者血清cCK18水平均明顯高于對照組，且隨著病情程度的加重而升高；進一步作ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)血清cCK18評估SCH病情嚴(yán)重程度的AUC高達0.597，證實血清cCK18對SCH病情嚴(yán)重程度有一定的預(yù)測價值。本研究還發(fā)現(xiàn)，存活組血清cCK18水平明顯低于死亡組；進一步作ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)血清cCK18評估嚴(yán)重SCH患者早期死亡的AUC為0.921，證實血清cCK18對嚴(yán)重SCH患者早期死亡有較高的預(yù)測價值。筆者分析其血清cCK18與嚴(yán)重SCH的關(guān)系，認(rèn)為cCK18可能參與了腦出血的病理生理過程，而腦細(xì)胞凋亡會導(dǎo)致患者出現(xiàn)多器官衰竭或死亡[11]，細(xì)胞凋亡主要通過3種不同途經(jīng)發(fā)生，第一外源性死亡受體途經(jīng)、內(nèi)源性途經(jīng)以及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)或應(yīng)激誘導(dǎo)途經(jīng)，在死亡信號被轉(zhuǎn)導(dǎo)時半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶級聯(lián)導(dǎo)致細(xì)胞死亡，在此過程中半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶被激活，cCK18被裂解，cCK18被釋放于血液中[12]。

綜上所述，血清cCK18水平對嚴(yán)重SCH患者早期死亡具有較高的預(yù)測價值。