陳璐，黃文娣，蔡玉香，趙玉娟

（西安市兒童醫(yī)院，陜西西安710003）

1 病例資料

患兒女，9 h，以“皮疹9 h”于2018年6月就診。系2胎2產(chǎn)，孕38+5周，因中骨盆狹窄剖宮產(chǎn)娩出，否認(rèn)宮內(nèi)窘迫及產(chǎn)時(shí)窒息史，臍帶和胎盤無(wú)異常，羊水清亮，阿氏評(píng)分均為10-10-10。9 h前（即生后）發(fā)現(xiàn)全身散在黃豆大小的暗紫色皮疹，少許皮疹隨后破潰，無(wú)發(fā)熱，無(wú)呼吸急促，已開奶，吃奶好，已排胎便及小便。家族史：第一胎為孕42 d自然流產(chǎn)。入院時(shí)查體：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，反應(yīng)好，全身皮膚散在小米至綠豆大小的紫黑色丘疹，壓之不褪色，周圍皮膚無(wú)紅暈，疹間皮膚正常，部分皮疹破潰。頭顱外形正常，前囟平軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，耳鼻無(wú)異常，呼吸50次/min，三凹征陰性，雙肺呼吸音清，心率142次/min，律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，臍帶新鮮未脫，肝肋下1.0 cm，脾肋下未及，腸鳴音正常，肌張力正常，原始反射可引出。

輔助檢查：血常規(guī)正常。心電圖正常；長(zhǎng)骨X線：骨質(zhì)未見異常。腹部超聲：肝膽脾胰、雙側(cè)腎上腺未見異常；聽覺(jué)誘發(fā)電位：雙耳聽覺(jué)誘發(fā)電位檢查（BAEP）未見異常；頭顱磁共振成像（MR）：未見異常；眼底成像：雙眼未見異常；自身抗體系列陰性；宮內(nèi)感染系列：陰性。體液免疫：IgG 12.6 g/L、IgM 0.19 g/L、IgA 0.06 g/L；細(xì)胞免疫：正常；肝功、腎功、心肌酶正常；皮損組織病理：網(wǎng)籃狀角化過(guò)度，真皮內(nèi)可見上皮樣細(xì)胞肉芽腫，周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，S100（+）、CD1a（+）、CD68（+）、CD207（+）。

圖1 CSHLCH新生兒皮損變化

圖2 CSHLCH新生兒皮損組織病理圖（HE染色×100）

圖3 CSHLCH新生兒皮損免疫組化圖（SP染色×200）

診斷：新生兒先天性自愈性朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥（CSHLCH）。

治療：給予維生素K1 1 mg/次，肌肉注射，人工喂養(yǎng)，住院9 d無(wú)新出皮疹，原皮疹顏色變淡，逐步消退，予以出院。

隨診：隨診至今，患兒3個(gè)月，在月齡2個(gè)月時(shí)皮疹完全消退，部分有輕度色素沉著，無(wú)新發(fā)皮疹?，F(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育與同齡兒一致。

2 討論

CSHLCH也稱為先天性自愈性網(wǎng)狀組織細(xì)胞增生癥（CSHRH），是一種少見病變。1973年Hashimoto和Pritzker首次報(bào)道[14]，目前有文獻(xiàn)報(bào)道100余例，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道該病共6例。

CSHLCH發(fā)生在新生兒或剛出生的嬰幼兒，或在出生的前2個(gè)月內(nèi)發(fā)生，其特點(diǎn)是自發(fā)累及皮膚，表現(xiàn)為全身散在性無(wú)痛性出血性丘疹、紅斑和結(jié)節(jié)[1-2]

多分布在頭皮、面部和手足的遠(yuǎn)端皮膚[3]，少數(shù)可表現(xiàn)為血管瘤病[4]出現(xiàn)破潰，形成火山口樣潰瘍，大約25%表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié)。經(jīng)過(guò)數(shù)月后，皮損開始消退。國(guó)內(nèi)報(bào)道的6例病例中僅有1例為孤立性結(jié)節(jié)[5]，其余5例均表現(xiàn)為大小不一的出血性丘疹。國(guó)內(nèi)6例報(bào)道的病例有5例都在生后2個(gè)月內(nèi)發(fā)病的，并且在生后1年內(nèi)痊愈。這與本病例一致。有1例為生后5個(gè)月發(fā)病，皮疹反復(fù)9個(gè)月仍有新發(fā)皮疹[6]。

經(jīng)典的CSHLCH組織學(xué)上可見聚集成堆的組織細(xì)胞，有豐富的嗜酸性胞質(zhì)，有時(shí)胞質(zhì)呈毛玻璃狀，混雜有中等量的泡沫細(xì)胞，有的組織細(xì)胞比較大，形成巨核細(xì)胞，直徑可達(dá)50 μm。另可見數(shù)量不等的炎性細(xì)胞。Hashimoto等[7]稱這些組織細(xì)胞為網(wǎng)狀組織細(xì)胞，實(shí)際上，網(wǎng)狀組織細(xì)胞僅是組織細(xì)胞形態(tài)上的一種描述性提法，其組織發(fā)生可源于朗格漢斯組織細(xì)胞，也可來(lái)自于巨噬細(xì)胞。而CSHLCH是源于朗格漢斯組織細(xì)胞。Weiss等[8]用免疫組織化學(xué)的方法研究了CSHLCH樹突狀細(xì)胞的各種表面標(biāo)記。S-100蛋白，CD1a和人類白細(xì)胞抗原DR位點(diǎn)（HLA-DR）呈陽(yáng)性。

本病例特點(diǎn)：出生后即發(fā)病，表現(xiàn)為全身散在出血性丘疹，無(wú)臟器損害月齡2個(gè)月皮疹完全消退，僅留少許輕度色素沉著。病理檢查提示真皮內(nèi)可見上皮樣細(xì)胞肉芽腫，周圍少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，S-100陽(yáng)性，CD1a陽(yáng)性。隨診過(guò)程中無(wú)復(fù)發(fā)，故診斷CSHLCH。

朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥（LCH）在WHO分類中歸入組織細(xì)胞和樹突細(xì)胞腫瘤[9]。一般認(rèn)為L(zhǎng)CH是惡性的，而本病例是一個(gè)良性經(jīng)過(guò)。當(dāng)然，從腫瘤細(xì)胞成分來(lái)看，本病變中確實(shí)有朗格漢斯組織細(xì)胞的增生，而事實(shí)上本病與LCH病在組織學(xué)上很難區(qū)別，所以稱其為CSHLCH是有組織學(xué)根據(jù)的。CSHLCH和LCH雖是同一細(xì)胞來(lái)源，但是二者屬于不同生物學(xué)范疇，前者良性的，后者惡性的，由于前者少見，多為病例報(bào)道，與后者的關(guān)系只在推論階段，有學(xué)者提出也許可以把CSHLCH看成是LCH的一個(gè)分類，只是該病變中免疫系統(tǒng)能完全控制錯(cuò)亂的組織細(xì)胞，使其退變、自愈[10]。CSHLCH的自限性的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，可能與病毒感染、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和腫瘤形成有關(guān)。Weiss等[8]認(rèn)為CSHLCH的自愈性是由于CSHLCH的腫瘤細(xì)胞終末成熟階段凋亡，這是朗格漢斯細(xì)胞激活的自然過(guò)程。

目前認(rèn)為CSHLCH是LCH中一種良性的自限性變種，其特點(diǎn)為：①朗格漢斯組織細(xì)胞浸潤(rùn)；②呈先天性；③僅累及皮膚；④病程是良性。所以全身或局部治療對(duì)于CSHLCH是不需要的，建議發(fā)現(xiàn)類似皮損應(yīng)該盡早完善皮膚組織病理學(xué)、免疫組化等檢查，以避免不過(guò)度及不恰當(dāng)?shù)闹委焄11]。盡管這種疾病顯示自愈性，但是近年來(lái)也有病例報(bào)道CSHLCH在皮膚損傷自愈后復(fù)發(fā)皮膚、黏膜、骨、垂體和胸腺損傷[12-13]，在隨訪期間也有尿崩癥的報(bào)道[14]。所以需對(duì)CSHLCH進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估和長(zhǎng)期隨訪，例如在半年內(nèi)定期做血液檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)疾病的復(fù)發(fā)。