李冠汝，孫麗蘊

（1.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京101300；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京100010）

帶狀皰疹，中醫(yī)稱之為“蛇串瘡”，是感染“水痘-帶狀皰疹病毒”引起的病毒性皮膚病。本病的中醫(yī)辨證分型主要為“肝經(jīng)郁熱”、“肝經(jīng)濕熱”，通常以“疏肝瀉熱、行氣止痛”為法。但近年來，隨著經(jīng)濟水平的不斷提高，人們的飲食結(jié)構(gòu)和生活方式發(fā)生了很大的變化，人們的體質(zhì)也隨之發(fā)生很大變化。筆者在臨床工作中，接觸到越來越多的帶狀皰疹辨證屬脾虛濕蘊型的患者，治療多以健脾清熱利濕為法，方選加減除濕胃苓湯，取得較為滿意的療效。故以此為基礎(chǔ)，設(shè)計臨床試驗，進一步客觀的評價其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料 受試者均來自2017年12月—2018年7月，在北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院皮膚科門診就診的患者。治療組男13例，女7例，平均年齡（41.1±14.49）歲，平均病程（3.5±1.73）d，平均發(fā)病到就診疼痛天數(shù)（2.6±1.23）d，平均發(fā)病到就診出皰天數(shù)（1.3±0.57）d；對照組男 12 例，女 8 例，平均年齡（45.1±13.47）歲，平均病程（3.8±1.91）d，平均發(fā)病到就診疼痛天數(shù)（2.95±1.61）d，平均發(fā)病到就診出皰天數(shù)（2.2±1.24）d。2組數(shù)據(jù)經(jīng)獨立樣本t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表 1。

1.1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合帶狀標(biāo)準(zhǔn)的臨床診斷，中醫(yī)辨證屬脾虛濕蘊；②年齡18～60歲；③發(fā)病部位在軀干、四肢處；④出現(xiàn)皰疹1～7 d，沒有接受過任何治療者。符合全部納入標(biāo)準(zhǔn)者，方可納入。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型帶狀皰疹者，或伴有合并癥者（如眼帶狀皰疹、播散性帶狀皰疹、耳帶狀皰疹、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、腦膜帶狀皰疹、無皰疹型帶狀皰疹、內(nèi)臟帶狀皰疹）；②備孕、妊娠、哺乳期婦女；③過敏體質(zhì)或者對多種藥物過敏者，皰壁破潰，合并感染者；④合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝、腎等內(nèi)科疾病者，合并感染性疾病者，合并糖尿病血糖控制不佳者，合并惡性腫瘤、精神病、結(jié)締組織等病，有出血性傾向；⑤1個月內(nèi)應(yīng)用過糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者。符合上述1條者，予以排除。

1.1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：以《中國臨床皮膚病學(xué)》中的帶狀皰疹診斷為標(biāo)準(zhǔn)，癥見簇集成群小水皰，沿單側(cè)神經(jīng)分布，呈帶狀，伴有明顯的神經(jīng)性疼痛。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)病癥診斷及脾虛濕蘊證辨證標(biāo)準(zhǔn)參照中國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定。臨床證見：皮損鮮紅，灼熱疼痛，皰壁緊張。脾虛濕蘊證：口不渴，食少腹脹，大便時溏，舌質(zhì)淡，舌苔白或白膩，脈沉緩或滑。

1.2 方法

1.2.1 分組 治療組：治療組患者予以口服趙炳南教授經(jīng)驗方加減除濕胃苓湯（蒼術(shù)15 g、厚樸15 g、陳皮 10 g、甘草 9 g、枳殼 9 g、澤瀉 10 g、白術(shù) 12 g、豬苓 12 g、茯苓 12 g、滑石 12 g和黃柏 12 g），水煎服200 mL/次，2次/d。配合鹽酸伐昔洛韋分散片（麗科分，湖南科益藥業(yè)生產(chǎn)）0.3 g/次，2次/d，飯前30 min口服。

對照組：對照組患者予以口服鹽酸伐昔洛韋分散片（麗科分，湖南科益藥業(yè)生產(chǎn)）0.3 g/次，2次/d，飯前30 min口服，所有入組患者皮損均外用爐甘石洗劑。

1.2.2 觀察指標(biāo) 主要評價指標(biāo)：以疼痛評價為主要評價指標(biāo)，采用視覺模擬評分法（VAS），記錄就診前24 h之內(nèi)最疼痛點。以長度為100 mm的線段表示，0 mm表示無痛，100 mm表示患者能夠忍受的最大疼痛的強度。

次要評價指標(biāo)：皰疹評價指標(biāo)，以入組日期為研究起始時間。①止皰時間（d）=水皰停止增多時間-起始時間；②結(jié)痂時間（d）=水皰干涸結(jié)痂面積≥原皮損面積50%的時間-起始時間；③脫痂時間（d）=痂皮完全脫落時間-起始時間。

隨訪時間：在入組時第 1、3、5、11、22 天為隨訪時間點，共計5次。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 隨訪結(jié)束后將收集到的數(shù)據(jù)進行整理，采用SPSS 21統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)結(jié)果采用“均值±標(biāo)準(zhǔn)差”（M±SD）表示。符合正態(tài)分布的試驗數(shù)據(jù)，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)前后比較采用配對樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，組間比較采用獨立樣本非參數(shù)檢驗，組內(nèi)前后比較采用配對樣本非參數(shù)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 病例特點 本次研究共收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的帶狀皰疹急性期病例45例，治療組22例，對照組23例。治療組有2例因不能按時隨訪，對照組有1例因自行更換治療方案，2例失訪，最終2組各有20例完成隨訪。

2.2 疼痛評價 經(jīng)過隨訪，治療組平均疼痛開始緩解時間為（2.35±0.93）d，平均疼痛持續(xù)時間（12.55±5.17）d；對照組平均疼痛開始緩解時間為（3.95±1.15）d，平均疼痛持續(xù)時間（17.5±5.42）d。2 組數(shù)據(jù)經(jīng)獨立樣本非參數(shù)檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組疼痛開始緩解時間、疼痛持續(xù)時間均比對照組短，表明治療組療效優(yōu)于對照組，見表2。

VAS評分方面，在第5次隨訪時，治療組VAS評分平均值為73.35±16.05，對照組VAS評分平均值為62.95±10.15，2組數(shù)據(jù)經(jīng)非參數(shù)檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在第5次隨訪時，治療組VAS評分平均值為12.35±6.53，對照組VAS評分平均值為28.55±12.26，2組數(shù)據(jù)經(jīng)采用Wilcoxon秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明經(jīng)過5次隨訪之后，治療組的VAS評分與對照組相比有明顯的改善，見表3，圖1。

2.3 止皰時間、結(jié)痂時間、脫痂時間對比 治療組平均止皰時間（3.11±1.2）d、結(jié)痂時間（3.43±1.59）d、脫痂時間（10.50±5.38）d，對照組平均止皰時間（4.01±1.41）d、結(jié)痂時間（4.95±1.39）d、脫痂時間（13.4±3.00）d。2組數(shù)據(jù)經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明治療組可以有效的縮短療程，見表4。

3 討論

古籍中帶狀皰疹見于《外科心法要訣·纏腰火丹》[1]：“此證俗名蛇串瘡，有干濕不同，紅黃之異，皆如累累珠形……濕者色黃白，水大小不等，作爛流水，較干者多疼，此屬脾肺二經(jīng)濕熱，治宜除濕胃苓湯”，趙老根據(jù)此除濕胃苓湯化裁為加減除濕胃苓湯，其功效為健脾利濕，和中利水，多用于治療濕熱蘊結(jié)以濕邪較盛的帶狀皰疹[2]。

表1 病例特點

表2 疼痛緩解時間及持續(xù)時間對比 （d，±s）

表2 疼痛緩解時間及持續(xù)時間對比 （d，±s）

注：采用非參數(shù)檢驗，P＜0.05。

組別 疼痛開始緩解時間 疼痛持續(xù)時間治療組 2.3 5±0.9 3 1 2.5 5±5.1 7對照組 3.9 5±1.1 5 1 7.5±5.4 2

表3 VAS評分比較 （分，±s）

表3 VAS評分比較 （分，±s）

注：采用Wilcoxon秩和檢驗，*P=0.72＞0.05，2組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，△P=0.026＜0.05，2組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

組別 隨訪1 隨訪2 隨訪3 隨訪4 隨訪5治療組 7 3.3 5±1 6.0 5*5 7.2 0±1 2.7 3 4 1.1±1 0.1 5 2 5.5 0±8.2 2 1 2.3 5±6.5 3△對照組 6 2.9 5±1 0.1 5*5 3.6 5±1 0.7 8 4 5.7±1 0.7 5 3 7.0 5±1 1.2 8 2 8.5 5±1 2.2 6△

圖1 VAS評分改善趨勢對比

表4 止皰時間、結(jié)痂時間、脫痂時間對比 （d，±s）

表4 止皰時間、結(jié)痂時間、脫痂時間對比 （d，±s）

注：采用 Wilcoxon 秩和檢驗，*P＜0.05。

組別 止皰時間 結(jié)痂時間 脫痂時間治療組 3.1 1±1.2 4 3.4 3±1.5 9 1 0.4 5±5.3 8對照組 4.0 1±1.4 1 4.9 5±1.3 9 1 3.4 0±3.0 0 P 0.0 4 8* 0.0 3 6* 0.0 2 9*

帶狀皰疹與脾虛關(guān)系密切，脾胃虧虛，外感風(fēng)濕火毒之邪，內(nèi)傷情志、飲食不節(jié)而發(fā)；病機特點為本虛標(biāo)實，脾胃虛弱為本，濕、熱、瘀為標(biāo)，臨床中發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者發(fā)病前有勞累、熬夜、失眠等免疫力下降的誘因，部分患者伴有慢性疾病，以及伴隨易疲勞、倦怠、納差、乏力等癥狀，且就診患者以中老年者居多，脾虛運化無力則易蘊濕，濕阻經(jīng)絡(luò)不通則痛，久易化熱。大多表現(xiàn)為水皰密集，皰液較為混濁，皮膚捫之灼熱，部分患者伴有脘腹脹滿、食欲較差、口中黏膩、口渴不欲飲、大便粘膩或便溏、舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)等癥狀。

加減除濕胃苓湯是構(gòu)成趙炳南教授治療皮膚病濕邪理論學(xué)術(shù)思想的重要組成部分[3]?！皾瘛逼剡€是“熱”偏重，是趙炳南教授治療皮膚病的主要辨證思想。本方將平胃散、五苓散相合，去掉桂枝、生姜、大棗，加入滑石、炒枳殼、炒黃柏而成。方中蒼術(shù)、厚樸芳香化濕，陳皮、枳殼理氣化濕，炒白術(shù)、炙甘草健脾化濕，豬苓、茯苓、澤瀉、炒黃柏、滑石淡滲利濕；由此可知有很強的健脾祛濕的功效[4]；臨床在治療時健脾祛濕的同時要兼顧清熱解毒、活血理氣止痛，常加入板藍(lán)根、土茯苓以清熱解毒，加入延胡索、川芎以行氣止痛。

現(xiàn)代藥理研究表明，蒼術(shù)及其有效成分的抗炎、抗腫瘤和免疫調(diào)節(jié)[5]；茯苓抗炎、增強免疫[6]；豬苓抗菌、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)[7]；厚樸可以抗多種菌、病原微生物，抑制毛細(xì)血管通透性而抗炎鎮(zhèn)痛[8]；澤瀉水煎劑可調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、抗炎[9]；白術(shù)可增強機體免疫及造血功能，抗菌、抗應(yīng)激[10]。且脾虛證與免疫系統(tǒng)密切相關(guān)，健脾利濕藥對機體的免疫功能有明顯的改善作用[11]，減輕炎性滲出，加快水液代謝吸收，清熱解毒類藥抗病毒方面有抑制炎性因子、抗菌消炎的作用[12]，通絡(luò)活血止痛類藥[13-14]有擴張血管，加速血液運行，降低毛細(xì)血管通透性，減少炎性物質(zhì)釋放，達到抗菌消炎的作用?？v觀全方，健脾藥與祛濕藥合用，攻補兼施，清利結(jié)合，標(biāo)本兼治，有健脾利濕，活血通絡(luò)、解毒止痛之功，又可以增強病患體質(zhì)、即提其高機體免疫力從而減少發(fā)病機會、并能縮短病程、促進痊愈。

本研究客觀評價加減除濕胃苓湯的有效性和安全性，從而為趙老經(jīng)驗方加減除濕胃苓湯臨床推廣應(yīng)用提供相關(guān)依據(jù)。加減除濕胃苓湯配合口服鹽酸伐昔洛韋分散片治療帶狀皰疹脾虛濕蘊證，比單純口服鹽酸伐昔洛韋分散片療效更佳，可縮短療程，同時對患者脾虛濕蘊證的癥狀有明顯的改善。