牛彬，張靚，石年

[鄂東醫(yī)療集團黃石市中心醫(yī)院（湖北理工學院附屬醫(yī)院），湖北黃石435000]

黃褐斑是皮膚科常見的獲得性色素沉著性難治性皮膚病，臨床特征為顏面部的淡黑色或淡褐色斑片、無明顯自覺癥狀，其主要分布于前額、鼻部、眼眶周圍、頰部、顴部等部位，也可見于背部及手臂[1]。對黃褐斑的中醫(yī)學認識由來已久，隨著醫(yī)學的發(fā)展，黃褐斑與精神因素、藥物因素（如抗精神病藥物、避孕藥等）、妊娠、內分泌紊亂（甲狀腺功能亢進癥）、微量元素、血清酶（SOD）、微生態(tài)失衡、遺傳因素、紫外線、性激素（孕激素、雌激素）、血流及血管內皮細胞等有關[2-3]。

隨著現(xiàn)代人生活質量的提高和生活方式的改變，作為一種面部損美性疾病，黃褐斑受到越來越多的關注。黃褐斑主要治療方式有微針、激光治療、化學剝脫、外用藥物及系統(tǒng)口服用藥等[4]。作為最新一代的激光儀器，Medlite-C6 Q-開關1 064 nm激光的原理是1 064 nm的激光器將黑素小體用激光的光爆破作用碎裂，隨著血液循環(huán)系統(tǒng)和淋巴系統(tǒng)代謝，消除色斑，有不良反應少、療效高等特點[5]，川黃口服液是對黃褐斑有可靠臨床療效的藥物[6]。本研究對黃褐斑患者進行Medlite-C6 Q-開關-1 064激光聯(lián)合川黃口服液治療，研究其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料 選取2013年6月—2015年8月于我院就診的共162例黃褐斑患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組（69例）和研究組（93例）。2組患者中性別比例、年齡分段、平均年齡、病程、分型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。見表 1。

1.1.2 入選標準 （1）符合中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學制定的《黃褐斑的臨床診斷和療效標準》[6]：①病情有夏重冬輕的季節(jié)性；②無明顯自覺癥狀；③面部常對稱分布，呈界限清除、深褐色或淡褐色的斑片，無鱗屑及炎癥表現(xiàn)；④排除色素性光化性扁平苔蘚、Riehl黑變病及顴部褐青色痣等其他疾病引起的色素沉著。（2）入組前3個月內未接受其他治療。（3）入組前1個月無太陽暴曬史。（4）年齡18～60歲。

1.1.3 排除標準 ①治療前3個月內使用過維A酸類藥物；②哺乳期婦女或孕婦；②嚴重原發(fā)性疾病，如白血病等造血系統(tǒng)疾病、糖尿病、心腦血管疾病等，瘢痕體質、濕疹、白癜風、銀屑病等其他皮膚?。虎芎喜⑷雴渭儼捳畹扔袀魅拘约膊?；⑤肝腎功能異常；⑥不能做到術后使用防曬霜及術后避光。

表1 2組患者一般資料對比 例（%）

1.2 方法

1.2.1 對照組治療方法 對照組患者給予Medlite-C6Q-開關1064nm激光治療，采用美國Hoya-ConBio公司生產(chǎn)的波長為1 064 nm、532 nm的Medlite-C6 Q-開關Nd：YAG雙波長激光儀，輸出能量范圍：0～7 J/cm2，脈沖寬度：20 ns，光斑大?。? mm、3 mm、4 mm、6 mm、8 mm。治療方法如下：清洗面部的粉底、油脂等遮蓋物，并清潔面部后，拍照存檔，患者在治療床上取仰臥位，眼睛用遮光眼罩遮擋，選用能量密度2.0～3.0 J/cm2，6 mm光斑，1 064 nm波長，能量大小根據(jù)膚色深淺、皮損部位等進行選擇，一般膚色越淺密度越大，能量越高，膚色越深密度越小，能量越低。治療時治療頭與皮膚間隔4～5cm，右手手持后對準皮損部位垂直逐點照射，平行均勻的速度來回掃射，全面部一般掃射2～3次，色斑較深部位掃射次數(shù)可適當增加，治療終點為皮膚在治療結束時微微潮紅，激光治療結束后，敷冰袋15～20 min后直至患者面部不感覺到灼熱為止。治療頻率為3周1次，共6次。

1.2.2 研究組治療方法 研究組患者在對照組患者基礎上加用川黃口服液（規(guī)格：川黃口服液10 mL×10支×1盒，四川升和藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字 Z20025021）治療，10 mL/次，口服 3 次/d，共18周。

1.3 觀察指標

1.3.1 靶皮損觀察 對患者皮損情況進行治療前后的拍照存檔。間隔3 d進行1次拍攝，共7次，對治療圖片按圖片、姓名、時間進行有序存儲。皮損顏色評分：深褐色為3分，褐色為2分，淡褐色為1分，正常膚色為0分；皮損面積評分：皮損面積＞4 cm2為3分，皮損面積2～4 cm2為2分，皮損面積＜2 cm2為1分，無皮損為0分。計算第1次和最后1次照片靶皮損的總積分，靶皮損下降指數(shù)采用評分法下降指數(shù)計算法進行計算。靶皮損下降指數(shù)=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分。

1.3.2 療效評價 根據(jù)中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學組制定的《黃褐斑的臨床診斷和療效標準》（2003年修訂稿）[7]。無效：評分法計算治療后下降指數(shù)≤0，肉眼視色斑顏色變化不明顯，面積消退＜30%；好轉：評分法計算治療后下降指數(shù)≥0.3，肉眼視色斑顏色變淡，面積消退＞30%；顯效：評分法計算治療后下降指數(shù)≥0.5，肉眼視色斑顏色明顯變淡，面積消退＞60%；基本治愈：評分法計算治療后下降指數(shù)≥0.8，肉眼視色斑顏色基本消失，面積消退＞90%。

1.3.3 復發(fā)情況 觀察2組患者治療3個月后是否存在復發(fā)情況。

1.4 不良反應 對患者不良反應持續(xù)時間、出現(xiàn)時間、癥狀反應、處理方法及結果等進行詳細記錄，癥狀包括全身癥狀、過敏癥狀和局部刺激。輕度癥狀：不給患者造成痛苦，不出現(xiàn)全身癥狀，局部癥狀持續(xù)時間較短且患者能耐受；中度癥狀：局部出現(xiàn)丘疹、明顯紅斑，但無滲液和水皰，停藥后癥狀經(jīng)對癥處理后消失或出現(xiàn)明顯胃部刺激癥狀；重度：出現(xiàn)全身癥狀，用藥后在局部紅斑基礎上出現(xiàn)糜爛、滲液和水皰，用藥后可緩解，口服激素后全身癥狀得到控制。

1.5 統(tǒng)計學方法 以SPSS 19.0軟件包進行數(shù)據(jù)分析，t檢驗比較計量資料（±s），用兩獨立樣本 t檢驗進行均數(shù)比較，χ2檢驗比較計數(shù)資料。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療前后黃褐斑顏色評分和黃褐斑面積對比 2組患者治療前黃褐斑顏色評分和黃褐斑面積比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），研究組患者治療后黃褐斑顏色評分和黃褐斑面積明顯低于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），2組患者治療后黃褐斑顏色評分和黃褐斑面積明顯低于各自治療前，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者治療前后靶皮損積分對比 （±s）

表2 2組患者治療前后靶皮損積分對比 （±s）

組別 n 黃褐斑顏色評分（分） 黃褐斑面積（c m2）治療前 治療后 治療前 治療后對照組 6 9 2.6 1±0.7 4 1.6 7±0.2 4 4.2 1±1.5 4 2.1 4±0.7 3研究組 9 3 2.6 3±0.7 3 0.7 1±0.5 5 4.2 4±1.4 4 0.7 0±0.6 3 t 0.5 1 4 3.1 6 7 0.6 0 2 4.7 6 6 P＞0.0 5 ＜0.0 5 ＞0.0 5 ＜0.0 5

2.2 2組患者治療前后靶皮損積分對比 2組患者治療前靶皮損積分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），研究組患者治療后靶皮損積分與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），2組患者治療后明顯低于各自治療前，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者治療前后靶皮損積分對比 （分，±s）

表3 2組患者治療前后靶皮損積分對比 （分，±s）

組別 n 治療前（分） 治療后（分） t P對照組 6 9 4.2 4±1.2 8 2.1 3±1.0 4 3.5 3 3 ＜0.0 5研究組 9 3 4.4 9±1.0 4 1.5 2±1.0 9 8.2 3 7 ＜0.0 5 t 0.9 8 8 3.6 9 0 P＞0.0 5 ＜0.0 5

2.3 2組患者皮損下降指數(shù)對比 研究組患者皮損下降指數(shù)為（0.67±0.15），明顯高于對照組（0.49±0.16），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.4 2組患者治療療效對比 對照組總有效率為46.38%；研究組總有效率為72.04%，2組患者治療總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 2組患者治療療效對比 例（%）

2.5 2組患者治療后自評得分對比 研究組患者治療后自評得分為（2.37±1.25）分，明顯高于對照組患者治療后自評得分（1.23±0.62）分，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.6 2組患者治療安全性對比 所有患者均出現(xiàn)不同程度的短暫的燒灼感，不同程度的紅斑，治療結束后有部分患者出現(xiàn)輕微水腫，冰敷0.5～1 h后，水腫可完全消退。未出現(xiàn)色素減退和色素沉著。研究組患者中有1例患者出現(xiàn)月經(jīng)量增多，1例患者出現(xiàn)胃部脹悶不適。治療3個月后觀察2組患者黃褐斑復發(fā)情況，其中對照組患者中有13例患者出現(xiàn)復發(fā)，研究組患者中有10例患者出現(xiàn)復發(fā)。

3 討論

黃褐斑以淡黑色或淡褐色色素沉著于面頸等暴露部位為臨床主要表現(xiàn)，其治療方法較多，但療效均不太理想。目前激光技術應用較廣泛，Medlite-C6 Q-開關1 064 nm激光是一種高強度的單色相干光，根據(jù)其儀器本身性質、激光的能量密度、脈沖特征和波長等特性，可治療皮膚病各種病癥，尤其是色素失調性疾病[8-9]。其作用原理為選擇性亞細胞光熱作用。作為一種低能量高強度的超脈沖激光，其對表皮損傷較小、對皮膚滲透能力更深入，其以“平帽式”為能量輸出方式，能最大限度的減少色素沉著、熱損傷和對皮膚的刺激等激光治療過程中的并發(fā)癥，同時保證光斑范圍內能量的均勻。以往研究表明，Medlite-C6 Q-開關1 064 nm激光可有效治療黃褐斑[10]。

在中醫(yī)學上黃褐斑又稱“肝斑”，其發(fā)病病機之本為肝腎不足，之標為氣血瘀滯。目前主要療法為滋陰活血法，因此，本研究采用的口服藥為有滋陰活血的川黃口服液。川黃口服液由海龍、蘄蛇、蛤蚧、川芎、當歸、杜仲、枸杞子、黃芪、黨參、何首烏和丹參等組成，有益氣養(yǎng)血、活血化瘀、滋補肝腎之功效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)川黃口服液有改善血流變性質、提高機體免疫力、改善微循環(huán)的功能。川黃口服液中所有藥物聯(lián)合應用可抑制酪氨酸酶活性、改善微循環(huán)、促進造血、補充微量元素、抗氧化、調節(jié)機體免疫功能，同時聯(lián)合Medlite-C6 Q-開關激光發(fā)揮改善黃褐斑發(fā)病誘因、改善黃褐斑皮損情況。

本研究結果顯示，研究組患者黃褐斑顏色評分、黃褐斑面積、靶皮損積分、皮損下降指數(shù)、臨床療效等均明顯優(yōu)于對照組，這說明，Medlite-C6 Q-開關1 064 nm激光聯(lián)合川黃口服液較單獨采用Medlite-C6 Q-開關1 064 nm激光有更好的治療效果，研究組患者的不良反應較少，這說明Medlite-C6 Q-開關1 064 nm激光聯(lián)合川黃口服液較為安全。在復發(fā)方面，2組患者復發(fā)率無明顯差異，這說明，Medlite-C6 Q-開關1 064 nm激光在黃褐斑治療中仍有較高的復發(fā)率，且川黃口服液的應用對黃褐斑復發(fā)無明顯作用。

綜上所述，黃褐斑治療中Medlite-C6 Q-開關1 064 nm激光聯(lián)合川黃口服液可最大程度的改善黃褐斑皮損，在現(xiàn)代醫(yī)學激光治療的同時，配合中藥內服，是一種療效較好，安全性高的方法，值得臨床推廣。