李波

（大竹縣人民醫(yī)院，四川達(dá)州635100）

包括增生性瘢痕與瘢痕疙瘩在內(nèi)的病理性瘢痕是皮膚科常見疾病，往往在皮膚燒傷、手術(shù)損傷或炎癥愈合過(guò)程中發(fā)生，由于局部組織反應(yīng)異常引起病理性增生而形成難治愈、易復(fù)發(fā)、可致殘的創(chuàng)面，不僅影響皮膚局部美觀，還有可能引起不同程度的功能障礙，對(duì)患者的身體功能和心理健康產(chǎn)生不良影響[1]。針對(duì)成纖維細(xì)胞過(guò)度增生和膠原纖維過(guò)度沉積這一病理基礎(chǔ)的主要臨床治療方法包括手術(shù)切除、藥物治療和物理治療，均未取得根治效果，因而通常需要多種方法聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行綜合治療[2]。激光是近年來(lái)逐漸推廣應(yīng)用的治療病理性瘢痕的新技術(shù)，主要通過(guò)抑制瘢痕中新生血管的形成和氣化瘢痕造成再次愈合發(fā)揮防治作用，特別是二氧化碳（CO2）點(diǎn)陣激光療法的改善瘢痕外觀的效果得到廣泛認(rèn)可[3]。譚軍等[4]采取CO2點(diǎn)陣激光治療166例病理性瘢痕患者，治療總有效率達(dá)到80%。Azzam等[5]應(yīng)用CO2點(diǎn)陣激光治療30例病理性瘢痕患者獲得確切療效。Meta分析發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用激光聯(lián)合藥物治療等綜合治療方案，可明顯減輕激光的不良反應(yīng)，使創(chuàng)面修復(fù)接近生理性愈合，達(dá)到最佳治療效果[6]。隨著中藥治療的深入研究，中藥提取物和復(fù)方制劑對(duì)病理性瘢痕的防治作用以活血化瘀和攻毒散結(jié)為主[7]。目前，研究較多的中藥是丹參，其主要成分是丹參酮，可抑制血管新生和血液循環(huán)[8]。陳剛等[9]研究發(fā)現(xiàn)用丹參酮ⅡA培養(yǎng)瘢痕成纖維細(xì)胞可明顯抑制細(xì)胞增殖。我科室自制的五倍子瘢痕膏由數(shù)味活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)的中藥組成，在治療痤瘡瘢痕方面取得了滿意療效。為了探討五倍子瘢痕膏治療病理性瘢痕的有效性，本研究選取病理性瘢痕患者分別進(jìn)行CO2點(diǎn)陣激光治療和外用五倍子瘢痕膏聯(lián)合CO2點(diǎn)陣激光治療，比較2種治療方案的確切療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年10月在四川達(dá)州大竹縣人民醫(yī)院皮膚性病科就診的病理性瘢痕患者82例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組41例。對(duì)照組患者中男16例、女25例，年齡19～52歲，平均（38.57±6.42）歲，病程 1～13 個(gè)月，平均（6.31±3.29）個(gè)月，其中增生性瘢痕32例，瘢痕疙瘩9 例，瘢痕面積 2～27 cm2，平均面積（5.63±8.05）cm2，瘢痕部位：頭頸部16例，胸前區(qū)11例，腹部10例，四肢4例；觀察組患者中男15例、女26例，年齡20～54 歲，平均（39.25±7.11）歲，病程 1～15 個(gè)月，平均（7.06±3.74）個(gè)月，其中增生性瘢痕 33例，瘢痕疙瘩 8 例，瘢痕面積 1.9～25 cm2，平均面積（5.20±7.38）cm2，瘢痕部位：頭頸部15例，胸前區(qū)12例，腹部9例，四肢5例。2組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。所有參與研究的患者治療前均簽署知情同意書，本研究經(jīng)四川達(dá)州大竹縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合病理性瘢痕的診斷[10]：①瘢痕出現(xiàn)前有明顯的皮膚損傷或燒傷史，無(wú)特殊好發(fā)部位，瘢痕面積不大于皮膚損傷面積，手術(shù)切除后一般不復(fù)發(fā)；②瘢痕疙瘩多發(fā)于前胸、肩胛部、背部、腹部、四肢、耳垂，向周圍呈侵犯生長(zhǎng)并超出原皮膚損傷，病程＞9個(gè)月，瘢痕不能自行消退，手術(shù)切除后易復(fù)發(fā)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①治療前1個(gè)月有糖皮質(zhì)激素類藥物使用史的患者；②治療前有陽(yáng)光曝曬史，服用光敏性藥物或食物史的患者；③患有嚴(yán)重肝腎功能障礙或代謝性疾病的患者；④瘢痕體質(zhì)的患者；⑤瘢痕周邊皮膚有活動(dòng)性炎性反應(yīng)的患者。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)分組 應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將按就診先后順序編號(hào)的82例病理性瘢痕患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組41例患者。

1.2.2 治療方法 五倍子瘢痕膏主要組成五倍子300 g、蜈蚣 100 g、地骨皮 300 g、白礬 300 g、丹參300 g、威靈仙 300 g、黑醋 1 500 g，研磨制成膏劑，涂抹外用。①對(duì)照組：應(yīng)用CO2點(diǎn)陣激光治療儀（上海晟昶光電技術(shù)有限公司生產(chǎn)，型號(hào)：CL40）治療，將涂抹1 h的表面麻醉劑去除后徹底清潔待治療區(qū)域，采用Deep FX模式，設(shè)置能量為20 mJ/cm2、密度為5%，頻率為300 Hz，治療后嚴(yán)格防曬，每隔3周治療1次，一共治療3次，療程為3個(gè)月；②觀察組：應(yīng)用CO2點(diǎn)陣激光治療儀治療，方法同對(duì)照組，待痂皮自然脫落后開始涂抹五倍子瘢痕膏，3次/d，至下次激光治療前停止使用。激光治療每隔3周1次，一共治療3次，療程3個(gè)月。治療后，2組患者均接受每個(gè)月1次的門診隨訪，共3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 瘢痕評(píng)分 對(duì)患者接受治療區(qū)域的瘢痕采用溫哥華瘢痕量表（VSS）[11]進(jìn)行評(píng)分，分別從瘢痕的色澤、厚度、血管分布和柔軟度4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分15分，分值越高則表示瘢痕越嚴(yán)重。

1.3.2 疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）[12]評(píng)價(jià)治療前、后瘢痕局部的疼痛程度。分值0～10分，無(wú)疼痛為0分，極度疼痛為10分，分值越高疼痛越嚴(yán)重。

1.3.3 療效評(píng)價(jià) 治療結(jié)束后觀察療效，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[13]，①治愈：瘢痕完全變平、質(zhì)地柔軟無(wú)硬結(jié)，顏色與正常膚色接近，無(wú)疼痛和瘙癢，瘢痕無(wú)充血；②顯效：瘢痕萎縮變軟，基本與周圍皮膚齊平，增生停止，顏色較正常皮膚略白或略暗，有輕微痛癢，瘢痕無(wú)明顯充血；③好轉(zhuǎn)：瘢痕輕度萎縮，表面凹凸不平，瘢痕中凸起的面積減小，顏色暗紅，僵硬有所改善，疼痛和瘙癢有所減輕；④無(wú)效：瘢痕繼續(xù)增生，局部隆起，質(zhì)地硬，呈鮮紅色，有痛癢感?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.3.4 不良反應(yīng) 皮膚萎縮、紅斑、紅腫、色素沉著、紅疹、瘙癢、滲血、疼痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用±s表示，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料應(yīng)用率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較 所有病例均順利完成隨訪。2組患者年齡、性別、病程、病變、部位與瘢痕面積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 2組治療前、后VAS和VSS比較 2組治療后VAS和VSS均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；2組治療前VAS、VSS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組在治療后的VAS及VSS低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

2.3 2組治療總有效率比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 2組患者基線資料比較 例

表2 2組 VAS及VSS比較 （分，±s）

表2 2組 VAS及VSS比較 （分，±s）

組別 V A S V S S治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 4.3 8±0.8 5 2.8 6±0.3 7 1 1.4 6±2.5 5 4.6 1±0.7 9觀察組 4.4 1±0.8 2 1.1 2±0.1 3 1 2.0 5±2.6 7 2.2 5±0.4 4 t 0.1 6 5 1 2 5.3 2 5 1.1 5 2 1 1 3.4 3 8 P 0.9 2 4 0.0 0 0 0.3 6 6 0.0 0 0

表3 2組治療總有效率比較 例（%）

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對(duì)照組41例患者中有9例在第1療程結(jié)束后出現(xiàn)疼痛和紅腫，10 d后自行恢復(fù)；觀察組41例患者中有5例在第1療程結(jié)束后有輕微紅腫，7 d后恢復(fù)，1例在3個(gè)療程結(jié)束后出現(xiàn)輕度瘙癢，2個(gè)月后自行恢復(fù)。

2.5 典型病例

病例1：對(duì)照組，患者女，31歲，上肢外傷6個(gè)月后，診斷為上肢增生性瘢痕。應(yīng)用CO2點(diǎn)陣激光治療3個(gè)療程，隨訪3個(gè)月，治療效果良好，見圖1。

病例2：觀察組，患者男，22歲，面部痤瘡11年，診斷為面部瘢痕疙瘩。應(yīng)用CO2點(diǎn)陣激光治療聯(lián)合外用五倍子瘢痕膏治療3個(gè)療程，隨訪3個(gè)月，治療效果滿意，見圖2。

3 討論

圖2 患者女31歲上肢增生性瘢痕

圖3 患者男22歲面部瘢痕疙瘩

增生性瘢痕與瘢痕疙瘩的主要特征都是纖維異常增生，但二者的組織學(xué)表現(xiàn)不盡相同，增生性瘢痕多因燒傷或外傷引起，瘢痕邊界局限于傷口以內(nèi)，一般不浸潤(rùn)周圍皮膚組織，傷口愈合早期瘢痕邊緣發(fā)紅，隨著瘢痕的成熟，增生的組織可逐漸消退[14]。瘢痕疙瘩常由患者不經(jīng)意的輕微創(chuàng)傷引起，向周圍浸潤(rùn)生長(zhǎng)，瘢痕界限往往超過(guò)原創(chuàng)傷的邊界，與周圍正常皮膚牽拉形成不規(guī)則突起，突起局部因毛細(xì)血管的增生和成纖維細(xì)胞的增殖而紅腫，同時(shí)伴有較強(qiáng)的痛癢，治療后易復(fù)發(fā)[15]。中醫(yī)則認(rèn)為病理性瘢痕是因?yàn)槠つw創(chuàng)傷而正氣虛損，邪毒雍滯在皮膚表面，漸漸導(dǎo)致體內(nèi)的痰濁淤血集結(jié)在體表形成瘢痕[16]。目前，多種治療方案已廣泛應(yīng)用于增生性瘢痕與瘢痕疙瘩的防治，雖然多項(xiàng)治療技術(shù)已被證明臨床有效，但大都缺乏隨機(jī)性、前瞻性研究結(jié)果的有效支持，使臨床醫(yī)師無(wú)法確定最佳的治療模式，往往只能憑借臨床經(jīng)驗(yàn)和用藥偏好選擇治療方案。多種治療方法各有利弊，抑制瘢痕增生的外用藥物使用簡(jiǎn)便、費(fèi)用低，但療效和適應(yīng)證尚需更多的臨床觀察；冷凍雖然能夠抑制瘢痕的生長(zhǎng)，但瘢痕面積較大的患者在治療時(shí)痛感劇烈甚至不能耐受，且易復(fù)發(fā)，也僅限于面積較小瘢痕的治療；長(zhǎng)效激素類藥物的局部封閉治療易于操作，價(jià)格低廉，但療程長(zhǎng)，不良反應(yīng)較大，患者難以自覺(jué)配合治療；手術(shù)切除雖能直接去除瘢痕，由于復(fù)發(fā)率高，不能單獨(dú)用于瘢痕疙瘩的治療，需要配合其他方法輔助治療。

在眾多病理性瘢痕的治療方法中，CO2點(diǎn)陣激光治療安全有效，患者痛苦小、創(chuàng)面愈合迅速、并發(fā)癥少、皮膚外觀改善明顯、患者的滿意率較高[17]。Hultman等[18]的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)CO2點(diǎn)陣激光在改善瘢痕的質(zhì)地與硬度方面的效果明顯優(yōu)于脈沖染料激光。俞舜等[19]的臨床研究發(fā)現(xiàn)CO2點(diǎn)陣激光結(jié)合放療燒灼對(duì)老年患者瘢痕疙瘩的治療效果明顯好于單獨(dú)使用激光治療的效果。部君萍等[20]在治療增生性瘢痕時(shí)將糖皮質(zhì)激素皮內(nèi)注射與超脈沖CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合應(yīng)用，治療有效率接近85.7%，其中，78.6%的患者的色素沉著得到有效改善。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，采用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光的Deep FX模式，即微點(diǎn)陣模式，有小光斑直徑、深穿透與低治療密度的特點(diǎn)，利用激光作用于皮膚產(chǎn)生的光熱作用，使皮膚產(chǎn)生許多顯微治療小孔，皮膚的生理性愈合程序被啟動(dòng)，成纖維細(xì)胞增殖、膠原纖維新生并重新分布，明顯改善皮膚組織內(nèi)彈性纖維紊亂排列的現(xiàn)象，重建與重塑皮膚全層[21-24]。本研究結(jié)果顯示，單獨(dú)應(yīng)用CO2點(diǎn)陣激光的對(duì)照組患者VSS與VAS較治療前明顯降低，治療總有效率達(dá)到65.85%，提示應(yīng)用Deep FX模式的CO2點(diǎn)陣激光能明顯改善增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的臨床癥狀。

五倍子瘢痕膏由五倍子、蜈蚣、地骨皮、白礬、丹參、威靈仙和黑醋組成，主要有清熱解毒、抑制炎癥、活血止痛、預(yù)防感染、緩解瘙癢、抑制血管新生、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)、改善瘢痕局部循環(huán)代謝的作用，通過(guò)穿鑿腫物、軟堅(jiān)散結(jié)、疏通氣血、排出邪濁和修復(fù)肌膚五個(gè)步驟治療病理性瘢痕。本研究將CO2點(diǎn)陣激光治療與外用五倍子瘢痕膏聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)果顯示治療后疼痛和瘢痕明顯減輕，治療總有效率達(dá)到92.68%，提示CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合五倍子瘢痕膏可有效改善患者瘢痕的嚴(yán)重程度。同時(shí)，本研究結(jié)果還顯示，CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合五倍子瘢痕膏的治療效果明顯由于單獨(dú)應(yīng)用CO2點(diǎn)陣激光治療，提示五倍子瘢痕膏有利于瘢痕組織的修復(fù)。有研究表明CO2點(diǎn)陣激光的治療很少出現(xiàn)永久性并發(fā)癥，大部分不良反應(yīng)在2周內(nèi)可緩解，出現(xiàn)水皰或腫脹，一般是由于周圍正常皮膚保留過(guò)少；出現(xiàn)色素沉著則由于激光治療劑量大引起，恢復(fù)的時(shí)間較長(zhǎng)[25-28]。本研究結(jié)果顯示，單獨(dú)應(yīng)用CO2點(diǎn)陣激光治療后多例患者出現(xiàn)了紅腫和疼痛，而將CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合五倍子瘢痕膏聯(lián)合應(yīng)用的觀察組未出現(xiàn)紅腫和疼痛，1例出現(xiàn)輕微瘙癢的患者是由于沒(méi)有嚴(yán)格防曬，提示五倍子瘢痕膏有減少激光治療后不良反應(yīng)的作用。

綜上所述，應(yīng)用CO2點(diǎn)陣激光治療病理性瘢痕，治療后聯(lián)合外用五倍子瘢痕膏修復(fù)創(chuàng)面，與對(duì)照組比較，疼痛和瘢痕均明顯改善，治療總有效率明顯提高，值得臨床推廣應(yīng)用。由于時(shí)間較短，病例數(shù)較少，特別是瘢痕疙瘩的病例數(shù)明顯少于增生性瘢痕，探討五倍子瘢痕膏對(duì)瘢痕疙瘩的防治效果還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行前瞻性、多中心試驗(yàn)研究。