卞敏凱

由于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者身體狀況差、非手術(shù)治療時(shí)間長、并發(fā)癥多，故手術(shù)已成為主要治療手段。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)固定是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常用術(shù)式，能夠有效預(yù)防骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的塌陷和旋轉(zhuǎn)，減少并發(fā)癥。據(jù)臨床報(bào)道[1]，PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折大部分患者療效較好，少部分患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較慢。本研究選取2016年1月～2017年1月我科收治的102例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者資料，觀察PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效，分析影響患者PFNA術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的因素，探討促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的方法，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡≥60歲；② 經(jīng)CT或X線診斷為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；③ 無髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭血性壞死、髖臼發(fā)育不良等病史；④ 無PFNA手術(shù)禁忌證；⑤ 自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；② 合并心肺功能不全或嚴(yán)重外傷；③ 合并感染性疾?。虎?長期使用激素或酗酒；⑤ 病理性骨折或合并股骨轉(zhuǎn)子下骨折、陳舊髖部骨折、開放骨折；⑥ 長期臥床導(dǎo)致下肢肌力喪失。

1.2 病例資料本組102例，男44例，女58例，年齡60～95(76.7±3.5)歲。骨折AO分型：穩(wěn)定型(A1.1～A2.1型)43例，不穩(wěn)定型(A2.2～A3.3型)59例。ASA分級：Ⅰ級32例，Ⅱ級62例，Ⅲ級7例，Ⅳ級1例。骨質(zhì)疏松程度：輕度(Sigh分級Ⅳ～Ⅵ級)54例，重度(Sigh分級Ⅰ～Ⅲ級)48例。骨折原因：車禍傷5例，空中墜落傷16例，摔傷81例。合并癥：原發(fā)性高血壓18例，慢性阻塞性肺疾病12例，動脈粥樣硬化9例，糖尿病5例，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)損傷53例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～4(2.1±0.5)d。本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 治療方法硬膜外麻醉?；颊咂脚P位，行牽引或輔助手法復(fù)位。待復(fù)位滿意后，C臂機(jī)透視下于大轉(zhuǎn)子尖端3～5 cm處將導(dǎo)針(? 3.2 mm)插入髓腔中央，空心鉆鉆孔(不擴(kuò)髓)，導(dǎo)入PFNA主釘。連接瞄準(zhǔn)器，將導(dǎo)針插入股骨頸內(nèi)，導(dǎo)入螺旋刀片，鎖定。置入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，依據(jù)患者情況選擇動態(tài)或靜態(tài)鎖定。拆除瞄準(zhǔn)器，插入手柄，擰入尾帽。透視顯示位置滿意、固定牢靠后沖洗切口，留置引流管，縫合。術(shù)后24 h內(nèi)使用抗生素預(yù)防感染，皮下注射低分子量肝素預(yù)防血栓，輔以抗血栓治療儀治療。術(shù)后48 h拔除引流管。麻醉作用消失后，進(jìn)行肌肉主動收縮訓(xùn)練。術(shù)后1～2周在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下下床行走。術(shù)后4、8、12周攝X線片復(fù)查，觀察骨折愈合情況，并依據(jù)術(shù)后4周的X線片計(jì)算固定釘滑脫量，具體計(jì)算方法參照文獻(xiàn)[2]。

1.4 評價(jià)指標(biāo)末次隨訪時(shí)，采用髖關(guān)節(jié)功能Harris評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)患者髖關(guān)節(jié)功能，≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。優(yōu)、良者視為髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好(恢復(fù)良好組)，可、差者視為髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差(恢復(fù)較差組)。分析各因素對患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，影響因素分析采用logistic回歸分析。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間11～13周。出院時(shí)，100例能扶單拐負(fù)重行走，2例可扶雙拐負(fù)重行走，術(shù)后負(fù)重行走時(shí)間為11～14 d。末次隨訪時(shí)， 95例能獨(dú)立行走，7例不能獨(dú)立行走(可扶單拐或雙拐負(fù)重行走)，不能獨(dú)立行走的患者年齡80～95歲。

2.1 髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況末次隨訪時(shí)，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)34例，良42例，可21例，差5例?；謴?fù)良好組76例(74.5%)，恢復(fù)較差組26例(25.5%)。

2.2 兩組患者基本資料比較① 恢復(fù)良好組：年齡60～69歲40例，70～79歲27例，≥80歲9例；ASA分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別為28、45、3、0例；骨折分型穩(wěn)定型36例，不穩(wěn)定型40例；骨質(zhì)疏松程度輕度45例，重度31例；尖頂距(TAD)25 mm 13例；合并內(nèi)側(cè)皮質(zhì)損傷44例；術(shù)后4周固定釘滑脫量≤3 mm者38例。② 恢復(fù)較差組：年齡60～69歲9例，70～79歲7例，≥80歲10例；ASA分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別為4、17、4、1例；骨折分型穩(wěn)定型7例，不穩(wěn)定型19例；骨質(zhì)疏松程度輕度9例，重度17例；TAD25 mm 18例；合并內(nèi)側(cè)皮質(zhì)損傷9例；術(shù)后4周固定釘滑脫量≤3 mm者21例。兩組年齡、ASA分級、骨折分型、骨質(zhì)疏松程度、TAD、合并內(nèi)側(cè)皮質(zhì)損傷、術(shù)后4周固定釘滑脫量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)影響因素分析以患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)是否良好為自變量，年齡、ASA分級、骨折分型、骨質(zhì)疏松程度、TAD、合并內(nèi)側(cè)皮質(zhì)損傷和術(shù)后4周固定釘滑脫量為因變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。數(shù)據(jù)顯示，年齡、ASA分級、骨折分型、骨質(zhì)疏松程度、TAD、合并內(nèi)側(cè)皮質(zhì)損傷和術(shù)后4周固定釘滑脫量均為髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響因素(P<0.05)，影響程度按OR值大小排序依次為骨折分型(OR=9.834)、骨質(zhì)疏松程度(OR=8.394)、TAD(OR=7.023)、合并內(nèi)側(cè)皮質(zhì)損傷(OR=6.034)、術(shù)后4周固定釘滑脫量(OR=5.934)、年齡(OR=3.945)和ASA分級(OR=3.283)。

2.4 不良反應(yīng)隨訪過程中， 5例發(fā)生股骨頭缺血性壞死，3例肢體短縮2 mm，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.8%。

2.5 典型病例見圖1。

圖1 患者，女，75歲，車禍傷致A2.2型右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨質(zhì)疏松Sigh分級Ⅳ級，合并糖尿病，采用PFNA治療 A、B.術(shù)前CT三維重建及X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折；C.術(shù)后X線片，顯示PFNA術(shù)后骨折部位復(fù)位，內(nèi)固定良好；D.術(shù)后12周X線片，顯示內(nèi)固定牢靠，無斷釘、移位現(xiàn)象，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好

3 討論

3.1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響因素本研究對我院股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采用PFNA治療，分析影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的因素，結(jié)果顯示，PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好76例(74.5%)，恢復(fù)較差26例(25.5%)，說明股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳比例高達(dá)25%，與文獻(xiàn)研究結(jié)果[3]一致。對比不同程度髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)患者的基本資料，發(fā)現(xiàn)恢復(fù)良好組與恢復(fù)較差組患者年齡、ASA分級、骨折分型、骨質(zhì)疏松程度、TAD、合并內(nèi)側(cè)皮質(zhì)損傷以及術(shù)后4周固定釘滑脫量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均為影響PFNA術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要因素。進(jìn)一步logistic回歸分析顯示，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響因素按OR值大小排序依次為骨折分型、骨質(zhì)疏松程度、TAD、合并內(nèi)側(cè)皮質(zhì)損傷、術(shù)后4周固定釘滑脫量、年齡和ASA分級。

3.2 股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的主要因素分析目前，有文獻(xiàn)[4]分析了影響老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響因素。PFNA術(shù)后有8%～12%的內(nèi)固定失敗率[5]，內(nèi)固定失敗是嚴(yán)重影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素，而文獻(xiàn)[5]顯示骨折分型、骨質(zhì)疏松和TAD均是內(nèi)固定失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，骨折分型、骨質(zhì)疏松程度和TAD是嚴(yán)重影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的主要因素。① 骨折分型：不穩(wěn)定型骨折髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較穩(wěn)定型差，這是因?yàn)楣钦鄯€(wěn)定性是決定股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定手術(shù)成功的關(guān)鍵因素，骨折粉碎移位程度越高，內(nèi)固定失敗率越高，一旦內(nèi)固定失敗，髖關(guān)節(jié)功能將嚴(yán)重受損，甚至需要二次手術(shù)[6]。因此，對于不穩(wěn)定型骨折， 手術(shù)應(yīng)盡可能地提高內(nèi)固定的牢靠性，避免二次手術(shù)及其帶來的繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)功能損傷。② 骨質(zhì)疏松程度：骨質(zhì)疏松是導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要原因[7]，而髖關(guān)節(jié)是骨質(zhì)疏松的好發(fā)部位，也是主要的負(fù)重部位，骨質(zhì)疏松程度越嚴(yán)重的患者，術(shù)后功能鍛煉和內(nèi)固定效果差，骨折愈合質(zhì)量低，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越差。筆者認(rèn)為，對于骨質(zhì)疏松重度患者，PFNA術(shù)后應(yīng)給予抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合干預(yù)，以降低骨質(zhì)疏松程度，促進(jìn)骨折愈合，提高治療效果。③ TAD：TAD主要通過影響內(nèi)固定效果來影響患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。TAD25 mm是內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)最高的影響因素，也是判斷手術(shù)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)[8]。即使骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定的位置也影響手術(shù)效果。當(dāng)TAD25 mm時(shí)，拉力螺釘切出股骨頭的風(fēng)險(xiǎn)快速增加；當(dāng)TAD=45 mm時(shí)，切出股骨頭的概率達(dá)到50%以上[9]，內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)急劇增加。因此，為減少TAD帶來的內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)風(fēng)險(xiǎn)，筆者認(rèn)為，PFNA術(shù)前復(fù)位應(yīng)有效糾正髖內(nèi)翻畸形，近端螺釘應(yīng)沿著股骨頸中下1/3置入，術(shù)中盡量攝標(biāo)準(zhǔn)正、側(cè)位X線片評估TAD。

3.3 股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的次級因素分析合并內(nèi)側(cè)皮質(zhì)損傷、術(shù)后4周固定釘滑脫量、年齡和ASA分級是影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的次級因素。① 股骨轉(zhuǎn)子間骨折常累及股骨小轉(zhuǎn)子和內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，造成局部應(yīng)力集中，引起內(nèi)側(cè)皮質(zhì)損傷[10]。合并內(nèi)側(cè)皮質(zhì)損傷影響骨折穩(wěn)定性和內(nèi)固定裝置的有效性，通過影響股骨部位生物力學(xué)來改善髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。因此，PFNA術(shù)中應(yīng)注意頭釘?shù)陌殉至Γ_保頭釘穿過的股骨頸頭內(nèi)壓力骨小梁三處堅(jiān)固部位、股骨干內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的完整性，術(shù)中盡可能采取手術(shù)操作修復(fù)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)損傷，減少術(shù)后頸干角的丟失，促進(jìn)骨折愈合，改善髖關(guān)節(jié)功能。② 固定釘滑脫引起股骨頭旋轉(zhuǎn)，是導(dǎo)致固定釘切出的主要原因[11]。固定釘滑脫與骨折分型密切相關(guān)，通過改變內(nèi)固定的穩(wěn)定性影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。為促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，應(yīng)選擇更為牢靠的內(nèi)固定方式，減少滑脫，避免股骨頭旋轉(zhuǎn)。③ 年齡和ASA分級是影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的另一重要因素，對于年齡大的患者，組織細(xì)胞修復(fù)能力低，術(shù)后血管供血和營養(yǎng)難以滿足需求，故術(shù)后恢復(fù)效果差；而ASA分級較高的患者對手術(shù)耐受能力低，器官代償功能差，麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長。因此，對于年紀(jì)較大和ASA分級較高的患者，臨床應(yīng)綜合評估患者狀況，選擇最佳的治療方式，并在術(shù)中和術(shù)后密切關(guān)注患者狀態(tài)，給予綜合有效的治療，以利于骨折愈合，提高術(shù)后生活質(zhì)量。