劉瑩松，劉家國，趙 猛，嚴(yán)永祥，張勁松，徐圣康

髖臼解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍有重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，其臨床預(yù)后與外傷程度、復(fù)位質(zhì)量、術(shù)后康復(fù)等密切相關(guān)[1]。常規(guī)手術(shù)入路包括髂腹股溝入路、改良的Stoppa入路、Kocher-Langenbeck入路等，但均有局限性。2014年1月～2019年1月，我科采用經(jīng)腹直肌旁單一入路手術(shù)治療35例髖臼骨折患者，效果滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組35例，男26例，女9例，年齡19～72歲。致傷原因:車禍傷25例，高處墜落傷10例。左髖19例，右髖16例。骨折Letournel-Judet分型:橫斷骨折5例，前柱+后半部橫斷骨折4例，T形骨折8例，雙柱骨折18例。合并傷:髂骨骨折7例，同側(cè)骶髂關(guān)節(jié)分離8例。受傷至手術(shù)時間5～17 d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)攝骨盆正位X線片，行骨盆CT+三維重建檢查。生命體征不穩(wěn)定者予以對癥治療。常規(guī)行患側(cè)肢體股骨或脛骨骨牽引，牽引重量5～10 kg。對伴有髖關(guān)節(jié)脫位的患者先行手法復(fù)位。術(shù)前1 d預(yù)防性使用抗生素。對不能通過單一入路完成手術(shù)者，做好采用聯(lián)合入路的準(zhǔn)備。本組患者均由同一手術(shù)組醫(yī)師進行手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉。患者仰臥位，屈髖屈膝。取髂前上棘與臍連線中外1/3處為切口起點，髂前上棘與恥骨聯(lián)合上連線中內(nèi)1/3為止點，兩點連線為手術(shù)切口，長6～8 cm。切開皮膚、皮下組織達(dá)深筋膜后，切開腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌至腹股溝淺環(huán)內(nèi)側(cè)，可見腹壁下動、靜脈，根據(jù)情況給予結(jié)扎。先將腹膜和盆腔內(nèi)組織向內(nèi)側(cè)牽開，后將腹膜與股動靜脈間分離顯露第一窗，顯露恥骨上支、腹壁下動脈與閉孔動脈的吻合支(即“死亡冠”)、髖臼前柱前壁等。仔細(xì)分離髂腰肌與髂外血管，向外側(cè)牽開髂腰肌，向內(nèi)側(cè)牽開髂外血管顯露第二窗，顯露骶髂關(guān)節(jié)、髖臼方形區(qū)、髂骨內(nèi)側(cè)面等，向下剝離至坐骨棘水平。若合并髂骨骨折，于髂肌與腰大肌間分離顯露，可顯露整個髂骨內(nèi)側(cè)面，進行骨折復(fù)位固定，此為第三窗。為便于操作，復(fù)位骨折前，需先結(jié)扎切斷“死亡冠”，術(shù)中用球頭頂棒由內(nèi)向外推壓復(fù)位四方體骨塊，骨盆復(fù)位鉗維持復(fù)位，克氏針臨時固定，必要時于股骨大轉(zhuǎn)子處擰入Schanz螺釘行側(cè)方牽引。復(fù)位滿意后，將重建鋼板塑形后用螺釘固定。對于涉及后柱的骨折，待復(fù)位完成后，以坐骨棘為靶點，由髂窩內(nèi)側(cè)面平行坐骨大切跡擰入拉力螺釘。術(shù)中C臂機透視，確認(rèn)骨折固定牢固、關(guān)節(jié)腔內(nèi)無螺釘穿入后，內(nèi)置1根引流管，閉合切口。

1.4 術(shù)后處理常規(guī)鎮(zhèn)痛，預(yù)防性使用抗生素48 h。 48 h后拔除引流管。皮下注射低分子肝素鈉并結(jié)合物理治療預(yù)防下肢深靜脈血栓，抗凝治療至術(shù)后35 d。根據(jù)固定強度進行功能鍛煉:一般于術(shù)后3～4 d開始非負(fù)重活動；6周后開始扶雙拐下地活動；術(shù)后8～12周，根據(jù)固定及骨折情況，逐漸負(fù)重行走。所有患者定期隨訪。

1.5 觀察指標(biāo)與療效評價記錄骨折愈合情況、髖關(guān)節(jié)功能以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。末次隨訪時，按Matta標(biāo)準(zhǔn)評價骨折復(fù)位質(zhì)量，根據(jù)改良Merle d′Aubigne和Postel評分標(biāo)準(zhǔn)評價臨床功能。

2 結(jié)果

手術(shù)時間80～210 min，術(shù)中出血量150～1 100 ml?；颊呔@得隨訪，時間6～49個月。術(shù)后X線及CT+三維重建檢查均顯示骨盆、髖臼骨折復(fù)位良好。末次隨訪時，根據(jù)Matta標(biāo)準(zhǔn)評價骨折復(fù)位質(zhì)量:25例解剖復(fù)位，9例滿意復(fù)位，1例復(fù)位差，復(fù)位優(yōu)良率34/35；根據(jù)改良Merle d′Aubigne和Postel評分標(biāo)準(zhǔn)評價臨床功能:優(yōu)23例，良10例，中2例，優(yōu)良率33/35。無切口感染、股前外側(cè)皮神經(jīng)或股神經(jīng)及髂內(nèi)外血管損傷、深靜脈血栓形成、異位骨化、骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥發(fā)生。

典型病例見圖1。

3 討論

對于髖臼骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定較非手術(shù)治療效果更佳[2-4]。復(fù)位質(zhì)量達(dá)到解剖重建，可以有效防止髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，是預(yù)后良好的主要預(yù)測因素。復(fù)雜髖臼骨折一般涉及髖臼的前柱及后柱，有學(xué)者[5]建議同時使用髂腹股溝和Kocher-Langenbeck入路治療。雖然聯(lián)合入路具有一些優(yōu)勢，但需要更長的手術(shù)時間，亦可導(dǎo)致出血增加和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率增高[6]。因此，目前認(rèn)為單一手術(shù)入路是治療復(fù)雜髖臼骨折的更好選擇，臨床應(yīng)用較多的前側(cè)手術(shù)入路是髂腹股溝入路及Stoppa入路[7]。髂腹股溝入路可以顯露髂窩和恥骨聯(lián)合區(qū)域，但不能提供四方體的直接可視化，無法顯露骶髂關(guān)節(jié)、高位髂骨區(qū)，手術(shù)過程中會受到腹肌和腹股溝韌帶的阻擋，并且還需要更多的時間來分離神經(jīng)血管，這將會導(dǎo)致醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線變長和較高的醫(yī)源性損傷率。此外，髂腹股溝入路解剖復(fù)雜，手術(shù)時間較長，出血量大，也會增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。Stoppa入路可以顯露恥骨聯(lián)合和四方體，但是髂窩、高位前柱及骶髂關(guān)節(jié)仍需要輔助切口顯露，且手術(shù)切口位于腹部正中，距離骨折部位較遠(yuǎn)，牽拉過大，有時還需要切斷部分或全部腹直肌止點[9]。經(jīng)腹直肌旁入路作為一種新的髖臼前側(cè)入路，采用單一切口顯露髂窩、恥骨聯(lián)合、四方體、髖臼頂和骶髂關(guān)節(jié)。與髂腹股溝入路及Stoppa入路相比，腹直肌旁入路的切口與腹部神經(jīng)、血管、肌肉平行，避免了血管神經(jīng)的牽拉，降低了術(shù)后深靜脈血栓及神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險，避免了切斷腹直肌帶來的肌肉損傷[10-11]。經(jīng)腹直肌旁入路可以清楚地顯露骶髂關(guān)節(jié)，同時復(fù)位固定合并骶髂關(guān)節(jié)處的損傷，避免骶前靜脈叢出血；并可直接觀察四邊形板和髂骨內(nèi)側(cè)表面，實現(xiàn)直視下操作，操作空間較大，便于置入鋼板、螺釘固定四方體結(jié)構(gòu)，從而提高復(fù)位及固定質(zhì)量，縮短手術(shù)時間和減少術(shù)中出血量。對于合并有髖臼后柱的骨折，通過牽引、擠壓復(fù)位后，可以直接安放后柱螺釘固定。對于部分涉及后壁的骨折，可以從髂前上棘處剝離顯露髂骨外板，手指觸摸后，于臼頂區(qū)域用高低復(fù)位鉗鉗夾復(fù)位后壁骨塊，由內(nèi)向外用皮質(zhì)螺釘固定。

圖1 患者，男，43歲，左髖臼雙柱骨折，采用經(jīng)腹直肌旁入路手術(shù)治療 A～D.術(shù)前骨盆X線正位片、閉孔斜位片、髂骨斜位片及骨盆CT三維重建，顯示髖臼雙柱骨折，骨折塊移位；E～H.術(shù)后3 d骨盆X線正位片、閉孔斜位片、髂骨斜位片及骨盆CT三維重建，顯示骨折解剖復(fù)位

通過本組治療，我們總結(jié)了以下手術(shù)技巧及注意事項:① 術(shù)前應(yīng)充分復(fù)習(xí)影像學(xué)檢查結(jié)果，特別是骨盆CT+三維重建，做出正確分型，設(shè)計固定方式，熟悉局部解剖關(guān)系。② 切開皮膚、皮下組織后，沿腹股溝淺環(huán)旁1 cm處切開腹內(nèi)外斜肌、腹橫肌，避免損傷腹股溝皮下環(huán)形成腹股溝疝。分離腹膜外時，操作盡可能輕柔，術(shù)中用生理鹽水紗布保護分離，將腹膜與盆腔內(nèi)組織向內(nèi)側(cè)牽開，以免導(dǎo)致腹膜和腸管破裂，若出現(xiàn)腹膜破裂應(yīng)立即予以縫合修補。③ 閉孔神經(jīng)位于切口下方，且緊鄰髖臼內(nèi)側(cè)壁，因此在四方體表面剝離顯露，復(fù)位過程中應(yīng)避免損傷。④ 髂外動、靜脈位于切口下方，手術(shù)解剖時極易損傷，術(shù)中觸及動脈搏動時應(yīng)小心操作，解剖清楚后再進行分離。在解剖過程中，要注意識別“死亡冠”，為避免撕裂導(dǎo)致術(shù)中出血，可將其結(jié)扎。臀上動脈位于坐骨大切跡后側(cè)，顯露四方體放置拉鉤時注意保護，避免損傷。⑤ 對于髖臼四方體向內(nèi)側(cè)移位者，通過牽拉、推壓等復(fù)位骨折后，可將鋼板放置在其內(nèi)表面，避免其因固定不穩(wěn)而向盆腔內(nèi)移位。術(shù)中復(fù)位時可于股骨大轉(zhuǎn)子處置入Schanz螺釘向外側(cè)牽引，同時屈髖、屈膝、牽引下肢，協(xié)助髖臼四方體及后柱等結(jié)構(gòu)的復(fù)位。后柱骨折復(fù)位滿意的標(biāo)準(zhǔn)是坐骨大切跡弧線完整連續(xù)，四方體區(qū)域平整。通過直視或觸摸判斷。⑥ 固定后柱骨折時，于骶髂關(guān)節(jié)下方，手指觸摸四方體內(nèi)面，指向坐骨棘或坐骨結(jié)節(jié)方向，背離關(guān)節(jié)面，采用順行擰入? 3.5 mm長拉力螺釘固定，注意避免螺釘穿入關(guān)節(jié)腔。在置入后柱螺釘時，通過骨盆正位、髂骨斜位、閉孔斜位等透視確認(rèn)導(dǎo)針位置是否良好，同時使用測深器對釘?shù)肋M行探查，確定釘?shù)牢挥诠切越Y(jié)構(gòu)，再擰入拉力螺釘，保證螺釘位置準(zhǔn)確。⑦ 術(shù)后應(yīng)仔細(xì)嚴(yán)格止血，檢查腹膜完整性，嚴(yán)密縫合腹內(nèi)外斜肌、腹橫肌，避免腹壁疝形成。

綜上所述，采用腹直肌旁入路治療髖臼骨折，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、視野廣、骨折復(fù)位和固定好、并發(fā)癥少、術(shù)后功能恢復(fù)好的優(yōu)點，臨床療效滿意。