王偉良,劉 敏,吳麗芬,謝秉局,劉良樂

骨盆骨折多由高能量暴力損傷所致，往往合并休克或臟器損傷。由于不穩(wěn)定骨盆骨折的前、后環(huán)結(jié)構(gòu)均遭到破壞，非手術(shù)治療效果欠佳，臨床上多主張行手術(shù)治療[1]。近年來，隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累、器械的更新及微創(chuàng)治療理念的推廣，越來越多的學(xué)者采用微創(chuàng)技術(shù)治療不穩(wěn)定骨盆骨折，如骨盆前側(cè)皮下內(nèi)固定架[2-3]、Stoppa入路[4]、閉合空心螺釘[5]等。2012年11月～2017年6月，我科采用前后路聯(lián)合鋼板固定技術(shù)治療28例骨盆骨折患者，效果滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組28例，男16例，女12例，年齡22～66歲。致傷原因:車禍傷18例，高處墜落傷10例。骨折Tile分型:B1型9例，B2型8例，B3型5例；C1型3例，C2型3例。伴骶骨骨折9例，按照Denis骨折分型:Ⅰ區(qū)5例，Ⅱ區(qū)3例，Ⅲ區(qū)1例。L5神經(jīng)根損傷3例，骶叢神經(jīng)損傷3例，該6例均為Frankel C級。合并傷:顱腦外傷2例，膀胱破裂1例，會陰部撕裂傷2例，失血性休克5例，上肢骨折2例(肱骨骨折1例，鎖骨骨折1例)，下肢骨折2例(股骨骨折1例，跟骨骨折1例)。傷后至手術(shù)時間3～52 h。

1.2 術(shù)前準備首先糾正休克，處理危及生命的合并傷，1例患者行剖腹探查膀胱破裂修補術(shù)，2例患者優(yōu)先治療顱腦外傷。常規(guī)攝骨盆前后位、入口位、出口位X線片及行CT檢查，評估骨盆環(huán)的穩(wěn)定性及畸形狀態(tài)。22例先行后路再行前路鋼板固定，6例因病情原因先行前路鋼板固定，待情況穩(wěn)定再行后路跨骶骨的鎖定加壓鋼板固定。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉。

1.3.1先后路鋼板固定 患者俯臥位。分別于雙側(cè)髂后上棘外側(cè)順髂嵴做5～8 cm弧形切口，顯露背側(cè)骶髂關(guān)節(jié)。必要時修復(fù)骶髂后韌帶。有骶叢神經(jīng)壓迫癥狀者，可適當(dāng)延長患側(cè)切口，給予神經(jīng)減壓和骨折塊復(fù)位。根據(jù)患者腰背部軟組織情況，選用1～2塊? 4.5 mm或3.5 mm鎖定加壓鋼板，鋼板長度以雙側(cè)髂骨能夠固定3枚以上螺釘為宜，預(yù)彎塑形鋼板 (不必嚴格解剖塑形 )，鋼板一端通過皮下隧道至對側(cè)，置于雙側(cè)髂骨背側(cè)，分別上鎖定螺釘，每側(cè)固定 2～3枚螺釘。見圖1。

1.3.2先前路鋼板固定 患者平臥位。做以髂前上棘為中心的斜切口和以恥骨聯(lián)合為中心的橫切口。應(yīng)用骨膜剝離器于腹外斜肌膜淺層仔細地徒手創(chuàng)建皮下隧道，經(jīng)隧道插入預(yù)彎后的重建鎖定鋼板，每側(cè)分別予以螺釘固定。鋼板滑經(jīng)聯(lián)合肌腱區(qū)，位于前側(cè)，注意保護下方的血管結(jié)構(gòu)和走行于腹股溝韌帶下方的股外側(cè)皮神經(jīng)以及覆于腰肌的股神經(jīng)。見圖2。

1.4術(shù)后處理每12 h靜脈滴注1次頭孢呋辛(1.5 g)預(yù)防感染。鼓勵患者多翻身、拍背，并注意加強釘?shù)雷o理。為避免切口受壓，背部可用橡皮圈墊空，同時避免背部褥瘡感染。視全身及肢體損傷情況，一般4～8周開始部分負重訓(xùn)練。半年后可完全負重。

2 結(jié)果

手術(shù)時間40～78 min，術(shù)中出血量200～800 ml。術(shù)后第3天復(fù)查X線片及CT顯示骨折復(fù)位情況良好。28例患者均獲得隨訪，時間6～72個月。無骨折復(fù)位丟失、殘余不穩(wěn)、切口感染、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時按Majeed評分標準評價療效:優(yōu)11例，良14例，可3例。3例L5神經(jīng)根損傷患者下肢活動、感覺恢復(fù)正常，恢復(fù)至 Frankel E級；1例骶叢神經(jīng)損傷患者殘留大腿后側(cè)皮膚感覺麻木，恢復(fù)至Frankel D級，另2例骶叢神經(jīng)損傷患者恢復(fù)至 Frankel E級。

圖1 先后路鋼板固定 A.雙側(cè)髂后上棘外側(cè)順髂嵴做5～8 cm弧形切口；B.建立皮下隧道，塑形鋼板固定在雙側(cè)髂骨背側(cè)，螺釘固定；C.兩側(cè)切口縫合外觀

圖2 先前路鋼板固定 A.做以髂前上棘為中心的斜切口和以恥骨聯(lián)合為中心的橫切口；B.術(shù)中注意保護精索；C～F.術(shù)中骨折復(fù)位，腹外斜肌膜淺層創(chuàng)建皮下隧道，經(jīng)隧道插入預(yù)彎后的重建鎖定鋼板；G、H.兩側(cè)切口縫合外觀

3 討論

3.1 前路外固定架治療骨盆骨折的優(yōu)、缺點前路外固定架固定具有早期穩(wěn)定骨折、治療休克、控制血流動力學(xué)不穩(wěn)、防止多器官功能衰竭等優(yōu)勢，被認為是處理開放骨盆骨折、伴有嚴重泌尿系統(tǒng)損傷、合并其他臟器損傷等的有效措施[6]。骨盆外固定架操作方便，可在急診室進行，在創(chuàng)傷早期可有效減小骨盆容積以減少出血，但具有針道易感染、支架易松動以及易與皮膚撞擊等缺點。外固定架作為終極治療手段常常是一種無奈的選擇[7]。Vigdorchik et al[8]認為，前方釘棒系統(tǒng)皮下骨盆固定器的抗側(cè)移剛度及抗旋轉(zhuǎn)剛度均明顯優(yōu)于骨盆外固定架。

3.2 前路鋼板固定技術(shù)在骨盆骨折治療中的應(yīng)用Cole et al[2]應(yīng)用前側(cè)皮下內(nèi)固定架治療骨盆前環(huán)骨折,相較于前路外固定架固定組，前側(cè)皮下內(nèi)固定架組患者的傷口并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)部位持續(xù)疼痛評分以及相關(guān)病死率更低；在骨折維持復(fù)位方面，術(shù)后早期或末次隨訪時，兩組間未見顯著差異。

3.3 后路鋼板固定技術(shù)在骨盆骨折治療中的應(yīng)用生物力學(xué)研究表明[9]，前環(huán)結(jié)構(gòu)對骨盆整體穩(wěn)定性的作用占40%，后環(huán)占60%，對于伴有后環(huán)損傷的患者單純行前環(huán)固定并不能維持長期的力學(xué)穩(wěn)定。既往骨盆后環(huán)的內(nèi)固定有骶骨棒、前路骶髂鋼板、后路鎖定鋼板、經(jīng)皮或開放骶髂螺釘?shù)燃夹g(shù)[7]。其中后路鎖定鋼板主要用于單側(cè)骨盆后方不穩(wěn)定或雙側(cè)損傷中已有一側(cè)固定到骶骨體的患者。

3.4 前后路聯(lián)合鋼板固定技術(shù)的優(yōu)、缺點不穩(wěn)定骨盆骨折往往伴有骶髂關(guān)節(jié)前后韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)的損傷，單純的前路外固定不能很好地恢復(fù)骨盆后環(huán)的穩(wěn)定性，治療的失誤將導(dǎo)致骨盆后方嚴重疼痛和不穩(wěn)。本組28例骨盆骨折均采用前后路聯(lián)合鋼板固定技術(shù)進行治療，骨折復(fù)位和固定效果滿意。本術(shù)式優(yōu)點:① 前路鋼板固定技術(shù)避免了原先外固定架的相關(guān)并發(fā)癥，直視下進行復(fù)位，使得骨盆前路骨折的復(fù)位更加簡單，且固定更加牢靠。② 根據(jù)骨盆環(huán)損傷類型和臨床需要，前路鋼板固定既作為搶救、復(fù)蘇期的臨時固定裝置，也可聯(lián)合后路鋼板固定；而后路的鎖定加壓鋼板因其獨特的螺釘鎖定及角鋼板設(shè)計原理，使鋼板螺釘形成一體，能夠牢固固定骨折而不產(chǎn)生壓縮作用，從而避免了固定時過度加壓引起的神經(jīng)損傷。③ 螺釘固定時可僅穿透一側(cè)皮質(zhì)，避免穿透對側(cè)皮質(zhì)引起神經(jīng)、血管及內(nèi)臟損傷。④ 對于合并背側(cè)大塊骶骨骨折移位或神經(jīng)損傷的患者，可以適當(dāng)延長切口，進行骨折復(fù)位或神經(jīng)減壓。缺點:① 鎖定加壓鋼板價格相對較高；② 對于消瘦的患者，后路的鎖定加壓鋼板可能引起軟組織激惹，導(dǎo)致切口不愈合，甚至誘發(fā)褥瘡。

綜上所述，前后路聯(lián)合鋼板固定技術(shù)創(chuàng)傷小，顯露好，手術(shù)時間短，并發(fā)癥少，是治療骨盆骨折的一種比較理想的手術(shù)方法。