張治建，冉學軍，顧崢榮，余 江，胡兆洋

髖關節(jié)后外側入路適合絕大多數(shù)全髖關節(jié)置換術(THA)，其不足之處是術后髖關節(jié)后脫位發(fā)生率較高[1]。為了降低髖關節(jié)后脫位發(fā)生率，多數(shù)醫(yī)師都會將聚乙烯內(nèi)襯防脫位高邊放置在金屬髖臼杯的后上方。其實臨床THA術中聚乙烯內(nèi)襯防脫位高邊可以根據(jù)需要放置在任何方位上，用以提高髖關節(jié)穩(wěn)定性，減少髖關節(jié)各個方位脫位的發(fā)生[2]。2010年1月～2016年12月，廣安市廣安區(qū)人民醫(yī)院骨科和四川大學華西廣安醫(yī)院·廣安市人民醫(yī)院骨科共計完成1 503例THA，術中根據(jù)具體情況在需要的方位放置聚乙烯內(nèi)襯防脫位高邊，取得了良好的效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組1 503例，男750例，女753例，年齡39～85歲。病程6個月～52年。主要表現(xiàn)為髖關節(jié)疼痛、跛行、活動范圍部分受限或強直。均行骨盆正位和患側髖關節(jié)正、側位X線檢查，患側髖關節(jié)行CT或MRI檢查。病因：股骨頭缺血性壞死841例，股骨頸骨折301例，髖臼發(fā)育不良266例，髖關節(jié)骨關節(jié)炎15例，髖關節(jié)類風濕性關節(jié)炎29例，強直性脊柱炎19例，陳舊性慢性化膿性關節(jié)炎靜止期21例，陳舊性髖關節(jié)結核穩(wěn)定期11例。

1.2 手術方法全身麻醉或硬膜外麻醉?；颊邆扰P位。采用MOORE入路切開皮膚、皮下組織、闊筋膜張肌和臀大肌，顯露大轉(zhuǎn)子及附著其上的臀中、小肌及外旋短肌群止點；沿轉(zhuǎn)子間嵴貼骨切斷外旋短肌群，順股骨頸縱軸方向貼股骨頸上方切開，貼股骨頸后方剝離坐股韌帶和關節(jié)囊進入關節(jié)腔，暴露髖關節(jié)后方，顯露股骨頸和頭，內(nèi)旋大腿脫位髖關節(jié)。行股骨頸截骨或修整股骨頸殘端，取出股骨頭。顯露髖臼，清理、磨銼髖臼后外展35°～45°、前傾10°～20°方位置入金屬髖臼杯并用2枚螺釘加固固定，安裝聚乙烯內(nèi)襯(防脫位高邊預先放置在金屬髖臼杯后上方)。顯露股骨頸截骨面，清理、磨銼近端髓腔，前傾10°～15°植入股骨假體。復位髖關節(jié)，檢查其穩(wěn)定性、活動度、下肢長度及極限活動時是否出現(xiàn)撞擊。測試極限活動時，穩(wěn)定性良好者將聚乙烯內(nèi)襯防脫位放置在金屬髖臼杯后上方；屈髖超過90°易發(fā)生脫位者將聚乙烯內(nèi)襯防脫位高邊放置在金屬髖臼杯正后方；容易發(fā)生髖關節(jié)前脫位者將聚乙烯內(nèi)襯防脫位高邊放置在金屬髖臼杯前上方；金屬髖臼杯外翻角偏大者(50°)將聚乙烯內(nèi)襯防脫位高邊放置在金屬髖臼杯正上方。仔細止血，分層縫合切口，重點重建修復后方切開的韌帶、關節(jié)囊和外旋短肌群。

1.3 術后處理常規(guī)予以預防感染，重視多模式鎮(zhèn)痛及預防深靜脈血栓形成。術后第2天患者扶助行器開始練習下床、站立和室內(nèi)行走，行走時健側先行，并開始用CPM機進行髖關節(jié)康復訓練，每天2次，每次45 min，其余時間可自行加強髖關節(jié)屈伸和外展功能鍛煉。出院后囑咐患者6周內(nèi)屈髖≤90°，6周后屈髖≤120°，3個月內(nèi)不蹺二郎腿、不下蹲、不自己穿襪子和系鞋帶，盡可能不坐矮凳。為了延長關節(jié)使用壽命，盡可能不走遠路、不做重體力勞動、不做高強度體育鍛煉。

2 結果

1 503例患者聚乙烯內(nèi)襯防脫位高邊具體放置情況：1 407例放置在髖臼杯后上方(屈髖達到110°仍然未脫位的患者)，20例放置在髖臼杯正后方(屈髖超過90°易發(fā)生脫位的患者)，25例放置在髖臼杯正上方，51例放置在髖臼杯前上方(其中早期有3例內(nèi)襯高邊放置在后上方因術后多次發(fā)生前脫位，再次手術將內(nèi)襯高邊調(diào)整為前上方)。1 253例獲得隨訪，時間12～60(24±3)個月；其余250例失訪。患者術后患髖疼痛完全緩解，日常生活基本不受限制，對功能狀態(tài)滿意。無脫位、松動、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

典型病例見圖1～5。

圖1 患者，女，75歲，股骨頸骨折，術中因髖臼杯前傾角偏大測試易發(fā)生前脫位，將聚乙烯內(nèi)襯高邊放置在前上方 A.術前X線片，顯示右側股骨頸骨折；B.THA術后第2天X線片，顯示關節(jié)假體位置良好；C.術后11個月X線片，顯示關節(jié)假體位置良好

圖2 患者，男，43歲，強直性脊柱炎伴雙側髖關節(jié)強直20余年，雙側術中測試因前方軟組織支撐力量不足易發(fā)生前脫位，將聚乙烯內(nèi)襯高邊放置在前上方 A.術前X線片，顯示雙側髖關節(jié)強直性脊柱炎；B.THA術后第3天X線片，顯示關節(jié)假體位置良好；C.術后18個月X線片，顯示關節(jié)假體位置良好 圖3 患者，男，68歲，股骨頭壞死，術中因髖臼杯外翻角偏大，為防止上脫位將聚乙烯內(nèi)襯高邊放置在正上方 A.術前X線片，顯示左側股骨頭壞死；B.THA術后第3天X線片，顯示關節(jié)假體位置良好；C.術后12個月X線片，顯示關節(jié)假體位置良好 圖4 患者，男，64歲，陳舊性髖關節(jié)化膿性關節(jié)炎穩(wěn)定期50余年，術中前傾角偏小測試易發(fā)生后脫位，將聚乙烯內(nèi)襯高邊放置在正后方 A.術前X線片，顯示右側髖關節(jié)陳舊性化膿性關節(jié)炎穩(wěn)定期；B.THA術后第3天X線片，顯示關節(jié)假體位置良好；C.術后13個月X線片，顯示關節(jié)假體位置良好 圖5 患者，男，45歲，股骨頭壞死，聚乙烯內(nèi)襯高邊放置在正后方 A.術前X線片，顯示右側股骨頭壞死；B.THA術后第3天X線片，顯示關節(jié)假體位置良好；C.術后6個月X線片，顯示關節(jié)假體位置良好；D.術后15個月X線片，顯示關節(jié)假體位置良好

3 討論

髖關節(jié)后外側入路是行THA最為常用的入路，適合絕大多數(shù)THA患者，該入路術野暴露良好、損傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低，但其最大的不足之處是術后髖關節(jié)后脫位發(fā)生率與其它入路相比相對較高。為了減少髖關節(jié)后脫位的發(fā)生，手術醫(yī)師在絕大多數(shù)情況下都會將聚乙烯內(nèi)襯防脫位高邊放置在金屬髖臼杯的后上方，以致于很多年輕和基層骨科醫(yī)師都認為聚乙烯內(nèi)襯防脫位高邊只能放置在金屬髖臼杯的后上方，其實不然。聚乙烯內(nèi)襯防脫位高邊設計的目的是提高髖關節(jié)穩(wěn)定性，降低髖關節(jié)各個方位脫位發(fā)生率，而不只是降低髖關節(jié)后脫位發(fā)生，因此可以放置在任何需要的方位上[2]。

在THA中，因為受患者體位擺放、骨盆傾斜、骨盆和髖臼畸形、髖臼周圍骨贅、髖臼骨缺損、手術醫(yī)師經(jīng)驗等多種因素的影響[3]，金屬髖臼杯外展角、前傾角的安裝時常會發(fā)生一些偏差，從而導致髖關節(jié)在某個方向相對較易發(fā)生脫位。金屬髖臼杯外展角、前傾角在偏差容許的范圍內(nèi)，如果再次重新調(diào)整安裝相對比較麻煩，且固定的牢固性可能會大大下降。如果能夠通過調(diào)整聚乙烯內(nèi)襯防脫位高邊提高穩(wěn)定性從而預防髖關節(jié)脫位發(fā)生，問題就變得簡單多了。我們的經(jīng)驗是：經(jīng)過術中髖關節(jié)各個方位的極限測試，穩(wěn)定性良好，則將聚乙烯內(nèi)襯防脫位高邊放置在金屬髖臼杯后上方；如果屈髖超過90°易發(fā)生后脫位，則將聚乙烯內(nèi)襯防脫位高邊放置在金屬髖臼杯正后方；如果金屬髖臼杯前傾角偏大，容易發(fā)生髖關節(jié)前脫位，就將聚乙烯內(nèi)襯防脫位高邊放置在金屬髖臼杯前上方；如果金屬髖臼杯外翻角偏大(50°)，就將聚乙烯內(nèi)襯防脫位高邊放置在金屬髖臼杯正上方。通過靈活調(diào)整聚乙烯內(nèi)襯防脫位高邊，近幾年來我們很少有髖關節(jié)術后脫位發(fā)生，大大降低了術后髖關節(jié)脫位發(fā)生率，減輕了患者的痛苦和負擔，減少了醫(yī)患糾紛。當然，如果通過調(diào)整聚乙烯內(nèi)襯防脫位高邊還是沒有解決問題，必須重新調(diào)整安裝金屬髖臼杯的角度。