唐少龍，黃慶華，吳羅根，周文華，劉 超, 歐陽驍杰

脊柱結(jié)核是較常見的肺外骨關(guān)節(jié)結(jié)核，近年來患病率有上升趨勢,其治療方法目前仍為抗結(jié)核藥物治療、營養(yǎng)支持治療及個體化外科干預(yù)綜合治療。隨著對脊柱結(jié)核研究和認識的深入，一期后路手術(shù)越來越多地被應(yīng)用于脊柱結(jié)核的外科治療，文獻報道其臨床療效與前路或前、后路聯(lián)合手術(shù)相似，且創(chuàng)傷更小[1]。結(jié)核耐藥對脊柱結(jié)核的治療提出了挑戰(zhàn)，常常是治療失敗的主要原因，成為困擾脊柱外科醫(yī)生的重大難題[2]。在胸腰椎病灶內(nèi)和膿腫腔內(nèi)置管進行灌注沖洗，可以提高病灶內(nèi)的藥物濃度，降低耐藥率[3]。2010年3月～2016年10月，我科采用一期經(jīng)椎間孔入路病灶清除融合固定聯(lián)合灌注沖洗治療28例胸腰椎結(jié)核患者，取得較好的臨床療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組28例，男19例，女9例，年齡22～81(38.8±16.9)歲。臨床表現(xiàn)：均出現(xiàn)不同程度胸腰部疼痛，雙下肢感覺、肌力減退，伴或不伴后凸畸形。所有患者經(jīng)實驗室檢查及X線、CT、MRI檢查并結(jié)合臨床病史及查體確診為胸腰椎結(jié)核。結(jié)核病灶累及區(qū)域：胸椎8例，胸腰段(T11～L2)13例，腰椎7例；病變累及單椎體6例，累及相鄰2個椎體18例，多節(jié)段4例。術(shù)前ASIA分級：A級1例，B級4例，C級5例，D級9例，E級9例。術(shù)前VAS評分為6～9(7.5±1.5)分，術(shù)前后凸Cobb角為30°～51°(32.5°±13.2°)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前準備常規(guī)攝胸片并行血常規(guī)、尿常規(guī)、ESR、CRP 檢查，排除活動期肺結(jié)核及急性粟粒性肺結(jié)核。使用四聯(lián)抗結(jié)核藥物(利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)治療2～4周。加強營養(yǎng)，積極糾正患者貧血及低蛋白血癥，待ESR <40 mm/1 h、Hb100 g/L 時進行手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉?；颊吒┡P位。C臂機透視定位病椎，以病椎為中心行后正中切口，沿棘突剝離兩側(cè)椎旁肌至雙側(cè)關(guān)節(jié)突外緣，剝離過程中注意保護好棘上韌帶及棘間韌帶，跨病椎上、下各置入2對椎弓根螺釘，也可根據(jù)破壞情況，調(diào)整內(nèi)固定置入。在椎旁膿腫少、病情輕的一側(cè)置入長棒，連接螺帽擰緊。在椎旁膿腫多、病情重、椎間隙破壞明顯的一側(cè)進行病灶清除并植骨，先暴露病變間隙上下椎體的橫突(如為多節(jié)段可咬除部分橫突)，顯露椎間孔，咬除椎間孔上方的關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，顯露神經(jīng)根并加以保護。 沿椎體側(cè)旁骨膜剝離，電凝椎體節(jié)段血管，顯露腰大肌，清除膿腫、膿苔。沿椎體側(cè)旁進入病變椎間隙，清除結(jié)核性肉芽腫、壞死的椎間盤及死骨，以刮勺反復(fù)刮拭病灶壁，切除一部分硬化壁下的亞正常骨，并加工成可植骨的骨床。取相應(yīng)大小的自體髂骨塊或鈦網(wǎng)(填塞自體骨或同種異體骨顆粒)，與鏈霉素粉劑混合后嵌入椎體骨質(zhì)缺損處并嵌緊，安裝此側(cè)的連接棒并加壓擰緊，檢查神經(jīng)根無異常。然后將另一側(cè)的連接棒取下，同法清除病灶。在病情重側(cè)椎板上方置1根灌注沖洗管，病情輕側(cè)置1根普通引流管，逐層縫合，關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理密切觀察患者生命體征及引流情況。術(shù)后傷口引流量<50 ml/24 h時拔除普通引流管。灌注沖洗管內(nèi)采用異煙肼0.1 g加入500 ml生理鹽水持續(xù)灌注沖洗，每日約1 000 ml，待沖洗出的液體清亮，無明顯膿性雜質(zhì)和血性液引出可拔除灌注沖洗管，時間15 d～2個月。術(shù)后第1天繼續(xù)采用四聯(lián)抗結(jié)核藥物連續(xù)治療6個月后停用吡嗪酰胺，再用利福平、異煙肼、乙胺丁醇治療12～18個月。定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、ESR及CRP。 定期行X線及CT檢查。

1.5 評價指標分別于術(shù)前及術(shù)后2周采用VAS評分評價患者手術(shù)前后疼痛程度。每3個月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、ESR、CRP以及胸腰椎正、側(cè)位X線片。觀察術(shù)后3個月脊柱后凸Cobb角改善情況。末次隨訪采用ASIA分級評定標準評價神經(jīng)脊髓功能恢復(fù)情況。術(shù)后 6、9、12個月采用Moon et al植骨融合標準評價植骨塊融合情況。病灶融合標準：影像學上矯正度無丟失，移植骨塊無吸收，植骨床無吸收，出現(xiàn)明顯的骨的重新塑形，在骨床與移植骨間出現(xiàn)骨小梁的重新排列，移植骨肥大。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及隨訪所有患者手術(shù)順利，未發(fā)生脊髓及神經(jīng)根損傷，手術(shù)切口均一期愈合。手術(shù)時間90～160(110±18.6)min；術(shù)中出血量150～500(280±89.8)ml。術(shù)后患者病理檢查均證實為脊柱結(jié)核?；颊呔@得隨訪，時間1～3年。所有患者術(shù)后結(jié)核中毒癥狀明顯好轉(zhuǎn)，營養(yǎng)狀況也逐步改善。術(shù)后2周VAS評分為0～3(1.5±1.5)分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，術(shù)后VAS 改善率為93%。術(shù)后1年行X線、CT及MRI檢查，結(jié)果顯示患者均獲得骨性融合。隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)內(nèi)固定松動或斷裂、假關(guān)節(jié)、骨不連等并發(fā)癥。末次隨訪時患者ESR、CRP均恢復(fù)正常。未發(fā)現(xiàn)結(jié)核復(fù)發(fā)者。

2.2 術(shù)后ASIA分級情況A級0例，B級1例，C級2例，D級4例，E級21例。 除術(shù)前ASIA分級為E級的9例外，19例A～D級患者中，14例術(shù)后ASIA 分級較術(shù)前改善1級，5例術(shù)后ASIA分級較術(shù)前改善 2級。

2.3 術(shù)后后凸Cobb角改善情況術(shù)后3個月為12°～30°(17.5°±12.3°)，畸形角度明顯減小(t=5.624，P<0.05)。

2.4 典型病例見圖1。

3 討論

3.1 胸腰椎結(jié)核手術(shù)方式目前脊柱結(jié)核的手術(shù)方式包括前路手術(shù)方式、后路手術(shù)方式、后前路聯(lián)合手術(shù)方式3種。每一種手術(shù)方式包括徹底病灶清除、椎管減壓、畸形矯正、植骨融合、器械內(nèi)固定5種系列手術(shù)方法，針對不同臨床病例的不同病理改變，5種手術(shù)方法的臨床選擇各有側(cè)重。

前路手術(shù)可以直接達到徹底病灶清除和植骨融合的目的，但單純前路手術(shù)創(chuàng)傷大、操作技術(shù)復(fù)雜、學習曲線長[4]，所以前路手術(shù)常用于各種非后凸型脊柱結(jié)核的治療[5]。前-后或后-前聯(lián)合入路具備前路和后路手術(shù)的優(yōu)點，在達到徹底結(jié)核病灶清除、充分植骨融合的基礎(chǔ)上，可以獲得良好的畸形矯正并維持脊柱的穩(wěn)定性，并被認為是脊柱結(jié)核治療的金標準[1]，但前后聯(lián)合入路手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、風險高，因此對于兒童、老年以及體弱、心肺功能及營養(yǎng)不良患者不宜采取該術(shù)式，所以前后路聯(lián)合手術(shù)主要適合于嚴重或多節(jié)段脊柱結(jié)核和(或)合并后凸畸形者。一期后路手術(shù)在矯正后凸畸形上有絕對優(yōu)勢，但是存在病灶清除不徹底、前方支撐植骨困難和破壞后柱結(jié)構(gòu)等缺點。最早僅用于椎體破壞局限的早期脊柱結(jié)核治療，近年來隨著外科技術(shù)的進步，后路手術(shù)應(yīng)用范圍逐步擴大[6]，廣泛應(yīng)用于脊柱結(jié)核的手術(shù)治療，尤其是兒童、老年以及體弱、心肺功能差、不宜采取開胸手術(shù)的胸腰椎結(jié)核患者[7]。甚至對椎體嚴重破壞、塌陷的胸腰椎脊柱結(jié)核患者采用后路手術(shù)也可以達到與前路相同的病灶清除效果[8]。

后方韌帶復(fù)合體(PLC)在胸腰椎損傷的評估及治療方法選擇上的意義已越來越被廣大學者所重視。PLC是后柱的主要組成部分[9]，主要包括棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶和小關(guān)節(jié)囊。Vaccaro et al(2005年)提出了胸腰段脊柱脊髓損傷程度評分系統(tǒng)(TLICS)。TLICS系統(tǒng)認為胸腰椎損傷的評估基于骨折形態(tài)、PLC狀態(tài)、神經(jīng)功能狀態(tài)3個要點，更是將PLC的完整性作為穩(wěn)定性評價與治療方式選擇的重要依據(jù)。Panjabi et al(1982年)研究表明，棘上、棘間和黃韌帶在屈曲狀態(tài)下對脊柱起穩(wěn)定作用，并將PLC稱之為“內(nèi)源性的韌帶穩(wěn)定系統(tǒng)”。在傳統(tǒng)脊柱結(jié)核后路手術(shù)操作時，尤其是全椎板切除勢必會對損傷PLC，進一步破壞后柱結(jié)構(gòu)，影響脊柱的穩(wěn)定性。

圖1 患者，女，43歲，L2,3椎體結(jié)核，行一期經(jīng)椎間孔入路病灶清除融合固定聯(lián)合灌注沖洗治療 A.術(shù)前X線片，顯示L2,3椎體破壞嚴重，后凸畸形；B.術(shù)前矢狀位CT，顯示L2,3椎體破壞較重，合并椎體不穩(wěn)；C.術(shù)前腰椎矢狀位MRI，顯示L2,3椎體破壞，椎旁膿腫，椎管內(nèi)占位；D.術(shù)后矢狀位CT及三維重建，顯示后凸畸形完全矯正，鈦網(wǎng)支撐植骨滿意，后方棘突及大部分椎板保留完整；E.術(shù)后3 d灌注沖洗外觀照；F.術(shù)后6個月X線片，顯示L2,3畸形矯正固定，部分骨橋形成

本研究病例完全保留了PLC，經(jīng)后外側(cè)椎間孔入路最大可能保留了脊柱后柱結(jié)構(gòu)的完整性，也易接近前、中柱病灶，可達到徹底病灶清除的目的。在此基礎(chǔ)上，行前方骨缺損處植骨融合或支撐植骨，達到骨愈合的目的，可以獲得良好的畸形矯正和脊柱的穩(wěn)定性。

3.2 脊柱結(jié)核的耐藥問題結(jié)核耐藥是臨床醫(yī)生面臨的最棘手的問題，也是導(dǎo)致結(jié)核患者死亡的主要原因。2013年全球新發(fā)以及復(fù)治病例的耐藥率分別為3.5%和20.5%(其中廣泛耐藥占9%)，而我國則分別為5.7%和26%，是耐藥結(jié)核病全球高負擔國家之一[10]。耐藥結(jié)核的診斷主要根據(jù)藥敏試驗以及耐藥基因檢測結(jié)果，但很多醫(yī)院尚未開展上述檢查，因而耽誤了耐藥結(jié)核的診斷和治療。

可能的耐藥原因：① 很多耐藥結(jié)核尤其是耐多藥結(jié)核(MDR.TB)多為復(fù)發(fā)復(fù)治患者，既往不規(guī)范和不規(guī)律服用抗結(jié)核藥物導(dǎo)致敏感菌株被殺滅，人為篩選出了耐藥株并導(dǎo)致其傳播和流行，因此科學正規(guī)的抗結(jié)核藥物的使用仍然是控制結(jié)核蔓延、治愈結(jié)核患者的重中之重[11]。② 抗結(jié)核化療方案制定不合理、缺乏藥敏試驗指導(dǎo)、低劑量化療和療程不足是導(dǎo)致產(chǎn)生耐藥結(jié)核的重要原因。③ 手術(shù)方式也對耐藥結(jié)核，尤其是MDR.TB的產(chǎn)生有著重要影響。手術(shù)中病灶及膿腫清除不徹底均會導(dǎo)致病情遷延不愈，延長化療時間，也在一定程度上促進了耐藥株的產(chǎn)生和播散[12]。在個體化抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上，通過選擇合理的手術(shù)方式，徹底的病灶清除，對形成可靠的椎間植骨融合有積極作用。本研究患者采用病灶內(nèi)直接灌注沖洗，從而提高病灶內(nèi)藥物濃度達到殺滅菌株的目的，減少了耐藥率和復(fù)治率，隨訪期間尚未發(fā)現(xiàn)結(jié)核復(fù)發(fā)病例。④ 患者依從性差。抗結(jié)核藥物使用時間長，一些副作用對患者生活質(zhì)量造成影響，從而導(dǎo)致患者擅自停藥或改變用藥。

綜上所述，一期經(jīng)椎間孔入路病灶清除植骨融合內(nèi)固定聯(lián)合灌注沖洗治療胸腰椎結(jié)核，能達到減少后柱損傷、病灶清除徹底、椎間牢靠支撐植骨內(nèi)固定、重建脊柱穩(wěn)定性、減少結(jié)核耐藥和復(fù)治率的目的。該手術(shù)技術(shù)操作簡單，學習曲線短，安全性較高，損傷小，并發(fā)癥少，可作為治療胸腰段脊柱結(jié)核的一種選擇。但本研究未設(shè)立相應(yīng)的病例進行對照，存在一定的主觀偏倚；且為回顧性研究，樣本量較少，隨訪時間有限。 今后需進一步增加研究對象，進行多中心隨機對照研究，進一步驗證其臨床療效。