代俊莉

(攀鋼集團總醫(yī)院 腫瘤科， 四川 攀枝花 617023)

隨著人們生活方式的改變，癌癥的發(fā)病率和死亡率持續(xù)增長。世界衛(wèi)生組織預(yù)計到2020年，全世界范圍內(nèi)將有1 700多萬人確診為癌癥[1]。癌痛作為癌癥患者最常見的癥狀之一，是患者在疾病條件下神經(jīng)活動、運動反射、心理和情緒的交織反應(yīng)。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，癌癥患者在確診癌癥、抗癌治療、癌癥晚期等過程中均遭受著不同程度的疼痛困擾[2]。王亞玲等[3]研究發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)癌痛患者在抗癌治療中普遍存在身體功能下降、情緒低落、憤怒及疲勞等癥狀，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。對此，本研究根據(jù)癌痛患者規(guī)范化護理的要求，提出了認(rèn)知干預(yù)聯(lián)合規(guī)范化護理對我院的癌痛患者進行疼痛干預(yù)，以期提高癌痛患者的疼痛管理效果，減輕患者痛苦，改善生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)等確診為肝癌的患者，且在臨床上處于肝癌三期；②患者一般狀況的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評估(karnofsky performance scale, KPS)在50分以上者[4]；③神志清醒、能夠進行正常的交流者；④疼痛確由癌癥本身引起，疼痛數(shù)字量表(numerical rating scale，NRS)評分在4分以上者[5]，預(yù)計生存時間在3個月以上者；⑤采用三階梯藥物治療者；⑥知情同意，自愿參與本次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①4周內(nèi)進行過癌癥手術(shù)者；②其他慢性非癌癥所引發(fā)的超過3個月的疼痛者；③存在既往精神類疾病、認(rèn)知障礙者。本研究經(jīng)我院倫理委員會審查批準(zhǔn)。

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2017年1月～2018年1月間我院腫瘤科收治的肝癌住院患者94例，男性48例，女性46例，年齡28～71歲，平均年齡(46.12±8.95)歲，平均住院時間(2.56±0.78)月。為避免兩組患者間的相互干擾，根據(jù)隨機數(shù)字表法將所選取的94例患者分為觀察組和對照組，其中觀察組患者50例，對照組患者44例。

1.2 干預(yù)方案

本研究中對照組患者給予常規(guī)護理，試驗組患者給予認(rèn)知干預(yù)聯(lián)合規(guī)范化護理方案。

1.2.1 對照組

向患者介紹癌痛的起因、癌痛的定義、如何描述癌痛、常見止痛藥的療效和不良反應(yīng)等方面的注意事項，如何向醫(yī)護人員尋求幫助等。依據(jù)《癌癥疼痛診療規(guī)范(2011年版)》[6]對患者進行癌痛評估及規(guī)范化三階梯治療，根據(jù)患者的癌痛情況選擇適合的長效緩釋類止痛藥，如輕度癌痛患者首選非甾體抗炎藥，中度疼痛患者可選擇曲馬多、可待因片等弱阿片類藥物，重度疼痛患者可選擇美施康定、奧斯康定等強阿片類藥物等。根據(jù)患者體質(zhì)決定用藥劑量，以達到無痛睡眠、無痛活動的狀態(tài)，避免對藥物劑量限制過于嚴(yán)格而導(dǎo)致用藥不足。同時，要求患者按照藥物有效止痛時間服用止痛藥、不能因為怕藥物成癮而私自停藥。嚴(yán)密觀察患者服藥期間的療效和不良反應(yīng)，及時調(diào)整藥物劑量。要求患者采取清淡、富含營養(yǎng)、易于消化的飲食，戒煙戒酒。若患者惡心、嘔吐嚴(yán)重，則在給藥前服用維生素B6、胃復(fù)安等止吐藥。

1.2.2 試驗組

認(rèn)知干預(yù)聯(lián)合規(guī)范化護理包括癌痛評估、癌痛教育、藥物護理、心理干預(yù)、運動鍛煉和社會支持5個方面的內(nèi)容。

第一，癌痛評估。首先在患者入院第1天講解、示范NRS的使用方法，解釋NRS量表中0～10分的意義，指導(dǎo)患者報告疼痛部位、疼痛性質(zhì)、疼痛持續(xù)時間和疼痛強度，然后利用NRS評估患者疼痛程度。具體評估方法為：患者疼痛時進行評估，0.5 h后再次進行評估，當(dāng)患者NRS評分≤3分時，12 h評估1次，NRS為4～6分時，每4 h評估1次，NRS≥7分時每1 h評估1次，持續(xù)記錄患者24 h的疼痛評分。

第二，癌痛教育。根據(jù)患者的疼痛評分為患者制定合理的止痛方案，并向患者詳細(xì)講解。利用多媒體、PPT、微信推送、定期組織癌痛專題講座等方式向患者講解如何報告疼痛，為什么要口服止痛藥，為什么要定時服藥，什么是阿片類藥物，阿片類止痛藥常見的便秘、惡心、嘔吐、尿潴留等副作用的護理方法，以及其他物理止痛措施等內(nèi)容。通過癌痛教育讓患者認(rèn)識控制癌痛的重要性，主動討論阿片類藥物耐藥性和成癮性的問題，消除患者由于懼怕長期用服止痛藥而產(chǎn)生依賴性的誤解。同時在癌痛教育中積極解答患者的疑問，并采用有獎問答的形式，提高患者服用止痛藥的依從性，以強化健康宣教效果。

第三，藥物護理。要求患者根據(jù)自身的疼痛程度按時按量服藥，并記錄患者疼痛緩解的時間和程度，以制定合理止痛方案。在患者出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛時，按長期備用醫(yī)囑給藥，睡前可增加50%的止痛藥劑量，以保證良好睡眠。在患者服藥初期同時服用胃復(fù)安預(yù)防可能出現(xiàn)的嘔吐、惡心等不良反應(yīng)。囑患者多飲水、多食用富含纖維素的水果和蔬菜，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。每日至少順時針按摩腹部3次，針對排便困難者，可指導(dǎo)患者使用番瀉葉、開塞露納肛等緩瀉劑，嚴(yán)重者可進行灌腸。幫助患者將止痛藥物和輔助藥物結(jié)合使用，以減少阿片類藥物的服用劑量，如采用中藥四黃水蜜外敷疼痛處、多瑞吉透皮貼劑等。此外，還可采用冷熱水(65℃熱水)敷、針灸、穴位(中脘、天樞、脾俞、大腸俞)按摩等物理止痛療法。

第四，心理干預(yù)。主動為患者講解有關(guān)癌痛治療成功的案例，增強患者的治療信心。告知患者服用止痛藥的不良反應(yīng)會隨著停藥逐步消失，幫助患者有意識的利用腹式呼吸控制自身的心理活動和情緒，消除對癌痛的恐懼心理。耐心傾聽，讓患者感受并不是孤單一人承受痛苦，提高患者治療的依從性。此外，指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練和意念想象。患者采取臥位，手背自然放在身體兩側(cè)，在輕松、愉快的音樂下輕輕閉上雙眼，按照自上而下的順序進行肩部、頸部、胸腹部、下肢等肌肉群的收縮和放松訓(xùn)練，并引導(dǎo)患者想象藍天、大海、風(fēng)景和人生中最有意義的事情等美好事物，以轉(zhuǎn)移患者的注意力，達到止痛目的。每次30～45 min，每日訓(xùn)練1次。

第五，運動鍛煉和社會支持。指導(dǎo)患者根據(jù)自身的情況，適當(dāng)進行慢走(60～90步/min)、快走(90～120步/min)、太極拳、醫(yī)療體操等有氧運動，運動強度以患者無呼吸困難、無心悸等為標(biāo)準(zhǔn)。此外，要求患者家屬在心理上、情感上給予患者支持，幫助患者樹立積極樂觀的生活態(tài)度，保持健康、有規(guī)律的生活，并監(jiān)督患者的服藥和日常運動情況，努力恢復(fù)正常生活。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

對兩組患者每次定時定地點進行集體干預(yù)，每次干預(yù)45 min，每周2次，干預(yù)時間為1個月。兩組患者入院時在醫(yī)護人員的指導(dǎo)下填寫一般情況、疼痛控制障礙問卷(barriers questionnaire，BQ)、服藥依從性和生活質(zhì)量問卷，干預(yù)結(jié)束后在醫(yī)護人員的監(jiān)督下再次填寫相關(guān)問卷。本研究中兩組的問卷回收率和有效率為100%。

采用疼痛數(shù)字評定量表(numerical rating scale，NRS)評定患者干預(yù)前后的疼痛程度，其中0分為無痛，1～3分為輕度疼痛(不影響睡眠)，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛(不能入睡，或從睡眠中痛醒)，10分為劇痛。

采用范祖燕等[7]設(shè)計的癌痛患者服藥依從性問卷評估，該問卷包括疼痛時服藥、漏服藥、減量服藥、不按時服藥和不服藥5個條目，每個條目采用Likert 3級評分，1分為經(jīng)常，2分為有時，3分為沒有，總分≥12分為依從性良好，6～11分為依從性一般， 5分及以下為依從性差。該量表的信度為0.891，效度為0.90，反映該量表的信效度良好。

采用邱旋英等翻譯的中文版疼痛控制障礙問卷[8](barriers questionnaire，BQ)評估患者對癌痛的控制障礙，該問卷包括了擔(dān)心疼痛無法控制、擔(dān)心止痛藥成癮、擔(dān)心副作用、擔(dān)心藥物耐藥性、做個好患者、堅持忍受疼痛、擔(dān)心治療和總評分8個維度，共21個條目，采用0～5分評分，其中0分為完全不同意，5分為完全同意，分值越高，表示患者的癌痛控制障礙越大。

采用中文版健康調(diào)查簡表(SF-36)評估癌痛患者的生活質(zhì)量[9]，該量表包括了生理機能、生理職能、其他疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康8個維度，共36個條目，每個維度的得分范圍為0～100分。該量表的總分越高，表明患者的生活質(zhì)量越好。該量表是國際上普遍認(rèn)可的生活質(zhì)量測評工具，8個維度的Cronbach's α系數(shù)為0.71～0.94，重測信度為0.05～0.65，表明了該量表的信效度良好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料對比

兩組患者的性別、年齡、學(xué)歷、住院時間等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的基線資料對比

2.2 兩組患者干預(yù)前后的NRS和依從性評分

如表2所示，兩組患者干預(yù)前的NRS和依從性評分，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后，觀察組患者的NRS和依從性評分均顯著優(yōu)于干預(yù)前，也顯著優(yōu)于對照組患者干預(yù)后評分，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

表2 兩組患者干預(yù)前后的NRS和依從性評分

注：與同組干預(yù)前相比，aP<0.05；與對照組干預(yù)后相比，bP<0.05

2.3 兩組患者干預(yù)前后BQ評分

如表3所示，患者干預(yù)前BQ評分各維度兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后，觀察組患者的BQ評分各維度顯著優(yōu)于干預(yù)前，也顯著優(yōu)于對照組患者干預(yù)后評分，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

2.4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分

如表4所示，患者干預(yù)前生活質(zhì)量評分各維度兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后，觀察組患者生活質(zhì)量量表中生理功能、軀體疼痛、精力、情感職能和精神健康維度評分顯著優(yōu)于干預(yù)前，也顯著優(yōu)于對照組患者干預(yù)后評分，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

表3 兩組患者干預(yù)前后的BQ評分

注：與同組干預(yù)前相比，aP<0.05；與對照組干預(yù)后相比，bP<0.05

表4 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量評分

注：與同組干預(yù)前相比，aP<0.05；與對照組干預(yù)后相比，bP<0.05

3 討論

癌痛是癌癥患者軀體產(chǎn)生的慢性劇烈疼痛，影響著患者的身體機能，而且長期的疼痛折磨將導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的生理和心理應(yīng)激反應(yīng)，使患者失去對生活的信心。魏旋等[10]研究發(fā)現(xiàn)，中重度癌痛患者均存在不同程度的抑郁、焦慮、恐懼等消極情緒，隨著疼痛時間的推移和疼痛強度的不斷增強，患者的生活質(zhì)量評分降低，患者的自殺傾向也顯著多于其他疾病患者。周萌等[11]和劉曉琴等[12]提出，雖然癌痛規(guī)范化護理和示范病房在不斷推廣，但是癌痛患者的隨訪和癌痛護理水平仍然有待提高，需進一步加強癌痛規(guī)范化護理，從而實現(xiàn)患者控制癌痛的目標(biāo)。因此，規(guī)范化管理和控制癌痛，積極干預(yù)患者的不良心理狀況，這對提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義。

絕大多數(shù)癌痛患者不了解癌痛產(chǎn)生的原因，不能準(zhǔn)確描述癌痛部位和癌痛程度，再加上患者對服用止痛藥存在錯誤的觀念，擅自調(diào)整用藥劑量和服藥時間，導(dǎo)致癌痛控制難以達到預(yù)期效果。唐丹等[13]的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，76%以上的癌痛患者擔(dān)心長期服用阿片類止痛藥會出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)和藥物成癮。本研究首先利用NRS癌痛評估方法，指導(dǎo)患者正確報告疼痛部位、疼痛強度和疼痛持續(xù)時間；然后以微信、視頻、團體討論等多種形式對患者進行癌痛認(rèn)知教育，使患者充分理解癌痛治療的必要性；再以翔實的數(shù)據(jù)和案例分析向患者解釋說明長期服用阿片類藥物出現(xiàn)藥物成癮的概率極??；最后為患者制定詳細(xì)的藥物不良反應(yīng)的護理措施，從而減少了患者對癌痛的恐懼感，增強了患者對癌痛控制效果的信心。本研究顯示，干預(yù)前患者的NRS和依從性評分兩組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)后，觀察組患者的NRS和依從性評分顯著優(yōu)于對照組。這說明規(guī)范化護理結(jié)合認(rèn)知干預(yù)消除了患者對服用止痛藥的顧慮，促使患者能夠按照治療方案定時、定量主動服用止痛藥，從而提高了患者的依從性。

國內(nèi)外的多項關(guān)于癌痛治療方案的系統(tǒng)評價和薈萃分析表明，癌痛患者在遵循三階梯的規(guī)范化治療后，癌痛基本上可以得到有效緩解[14,15]。在癌痛治療的過程中，護理人員不僅應(yīng)該消除患者對癌痛的誤解和偏見，更要讓患者明白癌痛的控制效果更多取決于自己的主觀能動性。唐志霞等[16]和Newman等[17]研究發(fā)現(xiàn)，癌痛患者的癌痛控制水平與癌痛控制的滿意度呈正相關(guān)。本研究顯示，干預(yù)前兩組患者的BQ評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)后，觀察組患者BQ問卷的各項評分均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這說明規(guī)范化護理結(jié)合認(rèn)知干預(yù)改變了患者有關(guān)“癌痛只能忍耐不該抱怨”、“應(yīng)該做個好患者”等錯誤的癌痛控制觀念，使其能主動向醫(yī)護人員報告疼痛程度，從而有利于醫(yī)護人員制定合理的止痛方案，幫助患者更有效的控制癌痛。

生活質(zhì)量是個體對自己的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)等所關(guān)注事情的感受程度，反映了患者生理、心理、社會功能三方面的狀態(tài)[18]。癌痛作為癌癥患者最難以忍受的癥狀之一，癌痛的控制對癌癥患者的生活質(zhì)量起著決定性的作用。本研究顯示，干預(yù)前兩組患者的生活質(zhì)量各維度評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)后，觀察組患者的生活質(zhì)量量表中生理功能、軀體疼痛、精力、情感職能和精神健康維度評分顯著優(yōu)于干預(yù)前，也顯著優(yōu)于對照組。這表明認(rèn)知干預(yù)聯(lián)合規(guī)范化護理不僅有效緩解了患者的疼痛感，還消除了患者可能出現(xiàn)的不良心理和不良行為反應(yīng)，并利用鍛煉和社會支持改善了患者的睡眠、食欲、精神狀態(tài)及日常生活，從而改善了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，認(rèn)知干預(yù)聯(lián)合規(guī)范化護理能夠有效地控制癌痛患者的疼痛，提高癌痛患者服用止痛藥的依從性和癌痛控制能力，改善患者生活質(zhì)量，值得推廣運用。