舒思楠 許夢(mèng)梵 葉 紅 胡興艷

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 婦產(chǎn)科， 湖北 宜昌 443003)

碰撞瘤是指在相同或相鄰器官中共存的兩種腫瘤，這兩種腫瘤組織結(jié)構(gòu)存在差異，組織學(xué)浸潤(rùn)較少甚至無(wú)浸潤(rùn)。據(jù)報(bào)道許多器官中均存在碰撞瘤，特別是甲狀腺、腦、皮膚、胃和子宮[1,2]。研究表明多數(shù)子宮碰撞瘤由腺癌和肉瘤組成[3]，目前國(guó)內(nèi)關(guān)于子宮碰撞瘤的報(bào)道較少，其發(fā)生機(jī)制、病理診斷及治療仍需進(jìn)一步探究。本文報(bào)告了1例57歲的絕經(jīng)后婦女，經(jīng)組織病理學(xué)和免疫組織化學(xué)分析診斷為子宮頸鱗狀細(xì)胞癌與子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的子宮碰撞瘤。

1 病例摘要

患者，女，57歲，絕經(jīng)，3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)性交后出血，持續(xù)1天左右自?xún)?，無(wú)腹痛腹脹等特殊不適。近期體檢，行婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮體前位，接觸性出血，宮頸口有一4 cm贅生物，前后左右穹隆存在，三合診未觸及明顯異常，行宮頸活檢提示：傾向于肉瘤樣癌，遂于我院就診。

入院后陰道超聲提示：子宮大小約5.5 cm×4.7 cm×4.9 cm，子宮形態(tài)失常。子宮后壁偏宮頸可見(jiàn)一約4.5 cm×3.4 cm低回聲光團(tuán)，內(nèi)回聲不均，向?qū)m腔內(nèi)延伸，末端見(jiàn)大小約2.5 cm×1.5 cm條形低回聲光團(tuán)。人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)DNA基因分析檢測(cè)報(bào)告提示：HPV高危型、低危型均為陰性，查胸部及全腹增強(qiáng)CT未見(jiàn)明顯異常，盆腔CT提示宮頸偏后壁見(jiàn)團(tuán)塊狀混雜密度灶，大小約3.7 cm×2.9 cm，盆腔左側(cè)淋巴結(jié)稍增大約1 cm，余未見(jiàn)異常。與患者溝通病情后行根治性子宮切除+雙附件+盆腔淋巴結(jié)清掃，術(shù)后宮頸及贅生物行病理檢查，HE染色見(jiàn)圖1A和1B。免疫組化病檢發(fā)現(xiàn)子宮頸、頸管及子宮體少量?jī)?nèi)膜處低分化非角化型鱗狀細(xì)胞癌，癌組織大小約8 cm×4.5 cm×2.2 cm，左右盆腔淋巴結(jié)均見(jiàn)癌細(xì)胞浸潤(rùn)，雙側(cè)附件未見(jiàn)明顯異常；送檢凸向?qū)m頸一較大的息肉狀腫物的灰白灰褐組織，鏡下為高級(jí)別肉瘤伴壞死，結(jié)合免疫組化：CK5/6(鱗癌成分+)，P40(鱗癌成分+)，PCK[AE1/AE2](鱗癌成分+，肉瘤成分局灶+)，P63(鱗癌成分陽(yáng)性+)，Vimentin(肉瘤成分+)，SMA(肉瘤成分個(gè)別+)，Ki-67(約70%+)，ER(-)，PR(-)，desmin(-)，CyclinD1(-)，H-Caldesmon(肉瘤成分+)，CD10(肉瘤成分+)。因此診斷為子宮頸鱗狀細(xì)胞癌合并高級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的子宮碰撞瘤。腫瘤免疫組化見(jiàn)圖1C～1F，腫瘤碰撞區(qū)HE染色見(jiàn)圖1G～1I。

2 討論

碰撞瘤具有兩個(gè)以上并列的腫塊，每個(gè)腫塊顯示不同的組織學(xué)特征，各組分之間通過(guò)正?；|(zhì)彼此隔開(kāi)，幾乎無(wú)組織學(xué)混雜[1，4]。碰撞瘤罕見(jiàn)，病理識(shí)別碰撞區(qū)兩種不同成分的腫瘤尤為重要。碰撞瘤不發(fā)生相互浸潤(rùn)，相互浸潤(rùn)極易考慮為癌肉瘤，子宮癌肉瘤臨床預(yù)后差且復(fù)發(fā)率高[5]。碰撞腫瘤的預(yù)后取決于各組成部分的組織學(xué)特征，預(yù)后差異較大[4]。

研究表明，多數(shù)子宮碰撞瘤均由兩種成分組成，極為罕見(jiàn)的病例包含三種成分，分別是子宮內(nèi)膜樣腺癌、乳頭狀漿液性癌和惡性混合性苗勒氏腫瘤[1]。本病例中，兩種惡性腫瘤在組織上存在碰撞，未受累的基質(zhì)將兩種惡性腫瘤分開(kāi)，混合區(qū)域較少，通過(guò)免疫組織化學(xué)檢測(cè)以確定組織來(lái)源。P40、CK5/6診斷鱗狀細(xì)胞的來(lái)源十分敏感[6]，肉瘤組分對(duì)平滑肌抗原免疫陰性，CD10免疫組化陽(yáng)性，這對(duì)診斷組織為子宮內(nèi)膜來(lái)源起關(guān)鍵作用[7]。

本例患者病理診斷為子宮頸低分化鱗狀細(xì)胞癌，術(shù)前基因芯片法檢測(cè)HPV高危型及低危型，結(jié)果顯示均為陰性。HPV感染與子宮頸癌密切相關(guān)，99%的子宮頸癌組織發(fā)現(xiàn)有高危型HPV的感染，非HPV相關(guān)的子宮頸癌很罕見(jiàn)，主要包括不尋常的腺癌變體、中腎腺癌、最小偏差/胃型粘液腺癌和透明細(xì)胞癌[8]。中腎腺癌是目前報(bào)道最多的HPV陰性子宮頸癌。上述HPV陰性腫瘤在晚期診斷后，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率較高，預(yù)后較差[9,10]。本例患者術(shù)后3個(gè)月隨訪情況良好，未出現(xiàn)明顯不適，無(wú)明顯復(fù)發(fā)，目前仍在進(jìn)一步隨訪中。

綜上所述，碰撞瘤的診斷往往依賴(lài)術(shù)后病檢，兩種組織來(lái)源不同的腫瘤發(fā)生相互碰撞，可出現(xiàn)誤診，必要時(shí)可通過(guò)免疫組化確定其來(lái)源。隨著HPV疫苗上市，HPV陰性子宮頸癌也需引起重視，值得進(jìn)一步研究。