王 朋 馮亞琪 代文莉

(三峽大學 第一臨床醫(yī)學院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 核醫(yī)學科 & 宜昌市核醫(yī)學分子影像重點實驗室， 湖北 宜昌 443003)

1 病例摘要

患者，男，61歲，因“右頸部包塊25年”入院。自述1989年發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部包塊，近2年增大明顯。?？茩z查：頸前可觸及腫大包塊約8 cm×5 cm，質(zhì)地中等，壓痛不明顯?；颊呒韧】禒顩r一般，有塵肺病史10年(IV期)，未予特殊治療。

2014年1月8日患者來我院檢查，18F-FDG PET/CT示：右葉甲狀腺團塊狀病灶，約6.4 cm×5.4 cm×9.9 cm，密度不均，邊界不清，內(nèi)伴點狀鈣化，代謝呈不均勻異常增高(SUVmax 17.6)，考慮為甲狀腺惡性腫瘤(圖1A～1F)，建議穿刺活檢進一步明確。

患者2014年3月2日入院擬行頸前包塊切除術(shù)，術(shù)前查甲狀腺功能，游離三碘甲狀腺原氨酸：4.59 pmol/L(參考值3.5～6.5 pmol/L)，游離甲狀腺素：14.56 pmol/L(參考值11.5～22.7 pmol/L)，促甲狀腺激素：3.777 mIU/mL(參考值0.35～5.5 mIU/mL)，甲狀腺球蛋白抗體：7.9 U/mL(參考值0～60 U/mL)。血沉：22 mm/h(參考值0～15 mm/h)，C-反應蛋白：12.35 mg/L(0～10 mg/L)，白細胞：7.18×109/L(3.5～9.5×109/L)。肝腎功能正常。術(shù)前行右頸前腫塊針吸涂片，鏡下見較多腺上皮樣細胞，部分細胞核大、深染，部分細胞呈乳頭狀結(jié)構(gòu)排列，疑為甲狀腺乳頭狀癌(圖2A)?；颊哂?014年3月11日手術(shù)，術(shù)中探查見右側(cè)甲狀腺明顯腫大，約10 cm×8 cm大小，部分甲狀腺位于胸骨后，左側(cè)甲狀腺未捫及明顯腫塊，氣管受壓偏移。術(shù)后病理如下：結(jié)合臨床及鏡下所見，考慮為“右側(cè)”甲狀腺嗜酸性細胞腺瘤(圖2B)，鑒于部分區(qū)域細胞生長活躍，且腫物較大，請患者注意隨訪。

2 討論

甲狀腺嗜酸性細胞腫瘤(Hürthle cell neoplasm，HCN)是指75%以上細胞均為嗜酸性細胞的腫瘤[1]。HCN是一種罕見的濾泡細胞源性腫瘤，約占所有甲狀腺結(jié)節(jié)的3%～10%[2,3]，其中良性者稱為嗜酸細胞腺瘤(Hürthle cell ademona，HCA)，惡性者稱為嗜酸細胞癌(Hürthle cell carcinoma，HCC)[4]。

Sugino等[5]研究了188例甲狀腺HCN患者，平均年齡51.8歲，其中HCA與HCC比約為5.1∶1(157 vs 31)；HCA患者中男女比例約1∶6.1(22 vs 135)，HCC患者中男女比例約1∶1.8(11 vs 20)；除性別有統(tǒng)計學差異以外，良惡性患者的年齡、原發(fā)腫瘤大小、術(shù)前甲狀腺球蛋白水平等指標均無統(tǒng)計學差異。

目前HCN被世界衛(wèi)生組織列為甲狀腺濾泡細胞瘤的一個亞型[6]。據(jù)報道，部分最初診斷為HCA的患者，其后出現(xiàn)復發(fā)或轉(zhuǎn)移，表明HCA雖為良性腫瘤，卻仍具有一定的惡性潛質(zhì)[7-9]。診斷HCC的主要證據(jù)是Hürthle細胞已侵入腫瘤包膜和(或)血管及周圍淋巴結(jié)，侵犯周圍甲狀腺組織或浸潤至甲狀腺外[1,4]，這些特征只有在腫瘤完全切除并進行病理檢查時才能明確。因此，無論是穿刺細胞學還是術(shù)中冰凍組織學都難以準確估計HCN的性質(zhì)。Sugino等[5]報道顯示，穿刺細胞學檢查對HCN的診斷率僅有35.86%(52/145)，而定性診斷更為困難，因此確診依賴于活檢。本患者穿刺細胞學和最終病理結(jié)果不一致，也說明HCN的良惡性診斷確有難度。在沒有明確轉(zhuǎn)移的情況下，包括PET/CT在內(nèi)的各種影像學檢查對HCN的良惡性鑒別也都顯得較困難[1]。

CT顯示HCA一般呈圓形或卵圓形結(jié)節(jié)，邊緣光滑，邊界較清楚，多呈實性，增強掃描病灶實性部分均有不同程度明顯強化，但較正常甲狀腺及周圍血管密度低，部分囊變區(qū)無強化[10]。于楠等[4]報道了92例HCA患者，病灶平均最大徑線為(3.3±1.5)cm。本患者由于病程長，病變體積明顯大于文獻報道的平均值，實屬少見。該患者CT顯示腫塊密度不均，邊界欠清，內(nèi)部伴有大量鈣化，F(xiàn)DG代謝呈不均勻異常增高，定性診斷較為困難。

PET/CT對HCA的報道非常少見，目前尚無大樣本資料來總結(jié)其價值。PET/CT檢查的優(yōu)勢在于，它集CT解剖形態(tài)信息和PET功能代謝信息于一體，而且又是全身掃描，靈敏度極高。由于大多數(shù)腫瘤細胞(組織)均具有快速增殖、血供豐富等特點，因此對18F-FDG的攝取增高，然而18F-FDG并非腫瘤特異性顯像劑，部分活化的炎性細胞(如巨噬細胞、淋巴細胞、嗜酸性粒細胞等)對能量的需求也是增加的，同樣能攝取更多的18F-FDG[11]?；谏鲜鲈恚[瘤和活動期的炎癥細胞對18F-FDG的攝取都是增高的，在PET顯像上，二者均表現(xiàn)為異常濃聚，因此不能僅靠18F-FDG攝取值的高低來診斷良惡性病變，而需密切結(jié)合臨床病史及病變本身的影像特征等因素綜合考慮。朱林波等[12]報道，18F-FDG PET/CT 對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的敏感度為 89.13%(41/46)，特異度為40.00%(22/55)，準確度為62.38% (63/101)，甲狀腺良性病變?nèi)缃Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤、炎癥等可出現(xiàn)代謝增高，特別是甲狀腺腺瘤。由此可見，PET/CT對甲狀腺結(jié)節(jié)的定性診斷價值有限，主要表現(xiàn)在特異性較低、假陽性較多，其中HCA是容易出現(xiàn)假陽性的病變之一。但由于HCA具有高代謝的特征，PET/CT很容易檢出原發(fā)病灶，對于有惡變的患者也容易明確是否有轉(zhuǎn)移。因此，PET/CT對病灶的檢出靈敏度較高，可能在術(shù)前分期、術(shù)后隨訪等方面具有更重要的價值，本病例也體現(xiàn)了這一點。

Sugino等[5]報道HCA術(shù)后復發(fā)率為1.91%(3/157)，包括1例局部復發(fā)和2例遠處轉(zhuǎn)移，且復發(fā)和轉(zhuǎn)移灶均不攝取131I。上述三位患者初次手術(shù)方式均為部分腺葉切除術(shù)，故部分腺葉切除術(shù)對預防HCA復發(fā)不利。因此，目前多數(shù)外科醫(yī)生建議對HCA行甲狀腺葉切除術(shù)，而主張對HCC進行甲狀腺全切除術(shù)，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行頸部淋巴結(jié)清掃[13]。