賈中尉 宋志霞 杜京濤 史明君 饒毅峰 吳健誼,2 楊 林,2

(1.三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 腎病內(nèi)科， 湖北 宜昌 443003； 2.宜昌市腎病學(xué)質(zhì)量控制中心， 湖北 宜昌 443003)

據(jù)2012年全國(guó)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)患者已有1.2億[1]。預(yù)計(jì)未來(lái)10～20年，我國(guó)每年將新增終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)患者50～100萬(wàn)[1]。維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是目前ESRD的主要治療方法，但國(guó)內(nèi)各血液透析中心規(guī)范操作和質(zhì)量管理水平參差不齊，透析登記工作執(zhí)行力度不一。為進(jìn)一步了解宜昌地區(qū)MHD患者的現(xiàn)況，本研究對(duì)我院血液透析中心相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為規(guī)范臨床治療以及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2019年5月1日～5月31日在我院血液凈化室行血液透析治療，且既往已接受規(guī)律血液透析≥3月的患者病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷ESRD且已行MHD≥3月。排除標(biāo)準(zhǔn)：2019年5月1日～5月31日去世患者；晚期腫瘤患者；多臟器功能衰竭患者。

1.2 研究方法

采用橫斷面調(diào)查的方法，收集患者病歷資料、醫(yī)療保險(xiǎn)狀況、既往病史、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。調(diào)查指標(biāo)有患者年齡、性別、原發(fā)病、透析齡、血管通路、透析頻率、透析間期容量控制、血常規(guī)、血生化、傳染病篩查等資料。并于當(dāng)月透析上機(jī)前、后對(duì)各項(xiàng)常規(guī)化驗(yàn)檢查結(jié)果進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般情況

從2019年5月1 日～2019年5月31日，共328例患者在我院行MHD治療。其中男性166例，女性162 例，男女性別比為1.02∶1；最小年齡22歲，最大年齡82歲，平均57.47±14.38歲。具體年齡分布見(jiàn)圖1。

2.2 MHD患者主要原發(fā)病因

328例MHD患者中，因絕大部分患者病史模糊，且無(wú)腎臟病理學(xué)資料，故難以客觀準(zhǔn)確的對(duì)原發(fā)病進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。但328例MHD患者中，明確為糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)有55例，占16.77%(55/328)。50歲以下患者中DN占5.21%(5/96)，50歲及以上患者中DN占21.55%(50/232)，兩年齡組之間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=12.995，P=0.003)。透析齡<3年的患者中，DN占21.85%(33/151)；透析齡≥3年的患者中，DN占12.43%(22/177)，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.186，P=0.02)。

2.3 透析齡分布

本研究中患者的透析齡分布主要集中在透析齡<5年，共214人(65.24%)；5～10年透析齡的患者有79人(24.09%)；透析齡≥10年的患者共35人(10.67%)，見(jiàn)表1。

表1 患者透析齡分布[n(%)]

2.4 血管通路情況

目前MHD患者常用的血管通路為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(autogenous arteriovenous fistula，AVF)、移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous graft，AVG)、中心靜脈導(dǎo)管(central vein catheter，CVC)，其中CVC又分為帶隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管(tunnel-cuffed catheter，TCC)及無(wú)隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管(non-cuffed catheter， NCC)。AVF、AVG、TCC一般作為MHD的長(zhǎng)期通路，NCC作為臨時(shí)過(guò)渡通路使用。本研究中，264例(80.49%)患者使用AVF，但使用AVG者僅2例(0.61%)，具體情況見(jiàn)表2。

2.5 透析頻率

本研究328例MHD患者中，有300例(91.46%)每周3次透析，4例(1.22%)每2周5次透析，17例(5.18%)每周2次透析，另有7例(2.13%)每周1次維持性腹膜透析合并血液透析。

2.6 各透析指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況

328例MHD患者均完成各項(xiàng)血液化驗(yàn)指標(biāo)檢查。以《中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南》[2]標(biāo)準(zhǔn)，患者的血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、鐵蛋白(serum ferritin，SF)、血清白蛋白(albumin，Alb)、校正血鈣、血磷、甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)、尿素下降率(urea reduction rate，URR)、單室尿素清除率(single-pool urea clearance rate，spKt/V)、透析間期體重增加率(interdialytic weight gain，IDWG)的總體達(dá)標(biāo)率分別為81.10%，29.88%，88.41%，73.48%，48.17%，45.43%，79.27%，82.93%，89.02%，見(jiàn)表3。

表2 328例MHD患者血管通路情況[n(%)]

注：AVF：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；TCC；帶隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管；AVG：移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺

表3 328例MHD患者各指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況

2.7 感染性疾病在MHD患者中流行情況

328例MHD患者中乙型肝炎病毒感染34例(10.37%)，丙型肝炎病毒感染 5例(1.52%)、梅毒感染22 例(6.71%)，無(wú)艾滋病病毒感染者。以上患者均為維持性透析前感染，無(wú)透析后感染者。

2.8 醫(yī)療保險(xiǎn)類型

328例患者中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)患者 270 例(82.32%)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn) 54 例(16.46%)，企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)4例(1.22%)，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率達(dá) 100%。

3 討論

隨著人口老年化及疾病譜的變化，終末期腎臟病患者數(shù)目顯著增長(zhǎng)。目前新增血液透析患者中，糖尿病、高血壓及慢性腎小球腎炎為三大主要病因[3]。在國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，糖尿病已成為MHD的首位病因[1，4]。本研究328例MHD患者中，DN患者占16.77%，低于國(guó)內(nèi)發(fā)達(dá)地區(qū)水平，與湖北省其他地區(qū)相當(dāng)(18.38%)[5]。本研究50歲以上MHD患者中糖尿病患病率顯著高于50歲以下組，這與近年來(lái)人群疾病譜變化一致，且本中心透析齡<3年的患者中DN占比較透析齡≥3年的患者顯著增高，提示DN可能是本地區(qū)新增MHD患者的主要病因，這與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)的報(bào)道相一致[6-8]。透析齡與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，透析治療的時(shí)間每增加1年，相應(yīng)的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加約6%[9]。本研究中患者的透析齡分布主要集中在<5年，占65.24%。本研究MHD患者的平均年齡、年齡分布以及透析齡分布情況基本與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)報(bào)道類似，可能與血液透析技術(shù)發(fā)展、國(guó)內(nèi)醫(yī)療保障體系建立健全有關(guān)。

血液透析得以進(jìn)行，必須要有良好、通暢的通道，所以血管通路是血液透析患者的生命線。國(guó)內(nèi)外一致推薦AVF作為MHD患者的首選透析通路[10-12]?！吨袊?guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)(第2版)》[12]提出血管通路臨床目標(biāo)：AVF>80%，TCC<10%。本研究結(jié)果顯示，AVF占比為80.49%，但TCC占比較高(17.68%)，而AVG占比較低。分析原因可能與AVG耗材費(fèi)用較高、患者接受程度低等因素有關(guān)。但隨著DN患者占比增加，整體透析齡延長(zhǎng)等情況出現(xiàn)，AVF的建立會(huì)越來(lái)越困難且相關(guān)并發(fā)癥越來(lái)越多，而TCC會(huì)帶來(lái)感染、中心靜脈狹窄的并發(fā)癥，AVG具有生物相容性好、長(zhǎng)期通暢率高、血流量充足、再循環(huán)率低、能反復(fù)穿刺等優(yōu)點(diǎn)，故AVG在血管通路的選擇方面具有較大的應(yīng)用前景。

《中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南》[2]推薦，MHD患者的醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)主要有Hb、Alb、血鈣、血磷、iPTH、URR、spKt/V、IDWG等。貧血是MHD患者中最常見(jiàn)的并發(fā)癥。心血管疾病是CKD患者死亡的首要原因，而貧血是CKD患者發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13，14]。對(duì)于MHD患者而言，糾正Hb水平至理想范圍，可顯著改善患者的生存質(zhì)量，降低患者的住院率和死亡率[15]。根據(jù)《腎性貧血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2018修訂版)》[16]，MHD患者Hb治療目標(biāo)值為≥115 g/L，但不推薦>130 g/L。但根據(jù)2016年中國(guó)透析結(jié)局與實(shí)踐模式研究(dialysis outcomes and practice patterns study program，DOPPS)[17]顯示，我國(guó)仍有高達(dá)21%的MHD患者Hb<90 g/L，提示我國(guó)MHD患者血紅蛋白達(dá)標(biāo)情況仍不樂(lè)觀?！吨袊?guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南》[2]以Hb≥100 g/L為MHD患者Hb達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，本中心有81.10%患者達(dá)標(biāo)，總體上高于全國(guó)平均水平[6，17，18]。分析原因可能與紅細(xì)胞生成刺激劑(erythroid stimulating agents，ESAs)和鐵劑的規(guī)范使用，加上Hb監(jiān)測(cè)規(guī)律有關(guān)，80%以上患者能做到每月監(jiān)測(cè)Hb水平。

Alb是臨床上最常用的反映MHD患者營(yíng)養(yǎng)水平的指標(biāo)?！吨袊?guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南》[2]推薦Alb≥35 g/L，本中心Alb≥35 g/L患者占88.41%，高于國(guó)內(nèi)其他地區(qū)所報(bào)道的數(shù)據(jù)[18，19]。這反映我中心MHD患者總體營(yíng)養(yǎng)水平較好，可能與醫(yī)護(hù)日常在飲食營(yíng)養(yǎng)方面的宣教較好有關(guān)。

慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常(chronic kidney disease-mineral bone disorder，CKD-MBD)是MHD患者常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可增加患者全因死亡率和心血管死亡率，而且該問(wèn)題隨著患者透析齡的延長(zhǎng)而日益突出，臨床治療難度也隨之增加[20]。血清鈣、磷及iPTH水平是目前反映透析患者CKD-MBD的核心指標(biāo)。結(jié)果顯示，本中心MHD患者校正血鈣、血磷和iPTH的達(dá)標(biāo)率與武漢市平均水平相當(dāng)[18]。另外，高磷血癥及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥仍然是本中心MHD患者的主要問(wèn)題。近年來(lái)，一些針對(duì)CKD-MBD治療的藥物陸續(xù)在國(guó)內(nèi)上市，比如西那卡塞、帕立骨化醇、碳酸鑭、司維拉姆等，但由于費(fèi)用較高，臨床應(yīng)用受限。故目前對(duì)CKD-MBD的控制，除藥物治療、保證透析充分性外，加強(qiáng)對(duì)患者的飲食管理和健康宣教是非常重要的措施。

高血壓亦是MHD患者常見(jiàn)的合并癥/并發(fā)癥之一，降低血壓可使透析患者心血管事件發(fā)生率和死亡率降低。目前對(duì)于MHD患者的血壓控制目標(biāo)值尚不明確。由于MHD患者高血壓的發(fā)生機(jī)制極為復(fù)雜，臨床治療時(shí)應(yīng)在充分透析、合理制定干體重的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物以改善血壓的控制情況。另外，IDWG可反映透析患者容量狀態(tài)，對(duì)于MHD患者的血壓控制有重要意義，而且與住院率、全因和心血管疾病死亡率密切相關(guān)[21，22]。目前指南建議MHD患者IDWG<5%干體重，最佳<3%干體重[2]。本中心90%左右的患者IDWG<5%干體重，該控制情況尚可。

透析充分性對(duì)MHD患者的貧血、血壓、營(yíng)養(yǎng)、炎癥、鈣磷代謝均有重要的影響。常用URR、spKt/V來(lái)反映透析對(duì)小分子毒素的清除，目前推薦的spKt/V的目標(biāo)值是2006年基于HEMO等研究結(jié)果提出的，單次血液透析的spKt/V的目標(biāo)值不應(yīng)低于1.2，最佳為1.4，2015年更新的指南中繼續(xù)維持了這一目標(biāo)值[3，23]。本中心80%的患者單次透析URR和spKt/V均達(dá)標(biāo)，可能與90%患者均能保證每周3次，且絕大部分患者采用高通量透析有關(guān)。

血液凈化室是醫(yī)院感染的高危部門之一，本中心嚴(yán)格執(zhí)行《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》[24]，對(duì)乙肝、丙肝、梅毒感染者進(jìn)行分區(qū)分機(jī)隔離透析，強(qiáng)調(diào)護(hù)理操作人員的手衛(wèi)生，使用一次性透析器及透析管路，未發(fā)現(xiàn)有進(jìn)入MHD后新發(fā)乙肝、丙肝、梅毒感染者。

MHD患者透析及藥物治療需要較高費(fèi)用支撐，費(fèi)用支付方式直接影響患者治療的充分性和生存期。本地區(qū)職工醫(yī)保及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保均將慢性腎功能衰竭透析納入統(tǒng)籌基金支付范圍，極大地減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使透析充分性得到了保障，并發(fā)癥的控制情況較為理想，患者生存期明顯延長(zhǎng)。

總體來(lái)說(shuō)，本中心MHD患者的年齡、性別、原發(fā)病、透析齡等與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)報(bào)道類似，透析質(zhì)控指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率高。但仍需對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)一步綜合分析，推進(jìn)MHD治療的精細(xì)化和個(gè)體化。