王鳳萍 王賢恩 李 田

(恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院 心血管內(nèi)科中心， 湖北 恩施 445000)

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛，是嚴(yán)重的心血管疾病，也是全球死亡率較高的疾病之一[1]。因此，尋找一個(gè)有效的生物標(biāo)記物以早期評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄情況十分必要。

血清前白蛋白(prealbumin，PA)是一種半衰期短(約2 d)的急性期反應(yīng)蛋白，主要在肝臟合成，常用于評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。因其半衰期較短，PA評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良較白蛋白(半衰期約為20 d)更敏感。PA與多種疾病密切相關(guān)，如惡性腫瘤復(fù)發(fā)[2，3]，心力衰竭[4，5]和急性腎損傷的預(yù)后[6]等。研究發(fā)現(xiàn)，超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)與 PA的比值(hs-CRP/PA)可能比單獨(dú)采用hs-CRP或PA評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后更有價(jià)值[6-8]。一項(xiàng)關(guān)于慢性血液透析患者的研究發(fā)現(xiàn)，有冠心病病史患者的血清PA水平較無冠心病患者顯著降低[9]。另一項(xiàng)研究表明，PA水平與動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)[10]。但是PA水平與冠心病血管狹窄嚴(yán)重程度的關(guān)系目前仍不清楚。因此，本文主要研究血清PA水平與冠狀動(dòng)脈狹窄之間的關(guān)系，同時(shí)將PA與冠狀動(dòng)脈狹窄的其他傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行比較分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2015年1月1日～2016年12月1日在我中心就診并被診斷為ACS的患者。且這些患者均接受冠狀動(dòng)脈造影檢查，包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療。本研究中ACS的診斷采用美國(guó)心臟病學(xué)院基金會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACCF/AHA)指南中ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11，12]。根據(jù)冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度分為重度狹窄組和輕度狹窄組。此外，本研究的對(duì)象應(yīng)該排除以下情況：急性炎癥性疾?。荒[瘤性疾??；嚴(yán)重的肝臟或腎臟疾??；孕婦和哺乳期婦女；臨床醫(yī)生認(rèn)為不適合的病例。

1.2 臨床資料收集

本研究共計(jì)納入377名患者，其中271名男性，106名女性，平均年齡59.3±9.7歲。研究對(duì)象入院后24 h內(nèi)采集病史并完善相關(guān)檢查。測(cè)量血壓時(shí)囑患者仰臥位休息30 min后使用水銀血壓計(jì)測(cè)量，至少重復(fù)2次。通過聽診至少30 s獲得靜息心率。在入院后的次晨，于肘正中靜脈采集空腹血樣，分別測(cè)定白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count，WBC)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、血清總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterin，LDL-C)、白蛋白、PA、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartic transaminase，AST)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、hs-CRP、血清肌酐和尿酸。

1.3 冠狀動(dòng)脈狹窄的評(píng)價(jià)

所有患者均在心導(dǎo)管留置室接受冠脈造影檢查或PCI。大多數(shù)患者選擇經(jīng)橈動(dòng)脈途徑和TIG導(dǎo)管，部分也可通過股動(dòng)脈路選擇Judkins導(dǎo)管。根據(jù)特定的血管造影結(jié)果，采用Gensini評(píng)分系統(tǒng)[13]定量評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度，具體評(píng)分為：1分是1%～25%的狹窄，2分為26%～50%狹窄，4分為51%～75%狹窄，8分為76%～90%狹窄，16分為91%～99%，32分是完全閉塞。不同節(jié)段冠狀動(dòng)脈評(píng)分系數(shù)：左主干×5.0；前降支：近段×2.5，中段×1.5，遠(yuǎn)段×1.0；回旋支：近段×2.5，中段×1.0，遠(yuǎn)段×1.0；右冠狀動(dòng)脈近、中、遠(yuǎn)段均×1.0；小分支×0.5。然后將得分乘以代表病變?cè)诠跔顒?dòng)脈系統(tǒng)中位置的權(quán)重系數(shù)。依據(jù)評(píng)分結(jié)果將患者進(jìn)一步分為2組：輕度狹窄組Gensini評(píng)分<14分；重度狹窄組，Gensini評(píng)分>28分。本研究不納入中度狹窄的患者，即Gensini評(píng)分在14～28分之間的ACS患者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，對(duì)符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間差異采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用“中位數(shù)(四分位數(shù)間距)”表示，組間中位數(shù)比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸模型。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響冠狀動(dòng)脈狹窄程度的單因素分析

重度狹窄組患者Gensini評(píng)分顯著高于輕度狹窄組患者。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，重度狹窄組患者TC、TG、LDL-C、TBIL、hs-CRP以及尿酸水平均高于輕度狹窄組，HDL-C和PA的水平均低于輕度狹窄組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

2.2 影響冠狀動(dòng)脈狹窄程度的多因素分析

以是否重度狹窄為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量視為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果如表2所示，PA仍然與冠狀動(dòng)脈狹窄程度有關(guān)(OR=0.406, 95% CI: 0.082～0.825,P=0.032)，即PA水平升高，冠狀動(dòng)脈重度狹窄的風(fēng)險(xiǎn)降低。

表1 影響冠狀動(dòng)脈狹窄程度的單因素分析

注：PA：血清前白蛋白； TC：血清總膽固醇； TG：甘油三酯； HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇； LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇； ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶； AST：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶； TBIL：總膽紅素； eGFR：估計(jì)腎小球?yàn)V過率； hs-CRP：超敏C反應(yīng)蛋白

表2 血清PA與冠狀動(dòng)脈狹窄程度的多因素分析

注：PA：血清前白蛋白； TC：血清總膽固醇； TG：甘油三酯； HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇； LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇； TBIL：總膽紅素； hs-CRP：超敏C反應(yīng)蛋白

3 討論

PA由是由多種組織、器官合成分泌，包括肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞、胰島α細(xì)胞、松果體等。作為一種同源四聚體結(jié)構(gòu)，PA的每個(gè)亞基都含有127個(gè)氨基酸[14]。PA在體內(nèi)的主要生理功能是負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)甲狀腺激素。應(yīng)激狀態(tài)下，PA的表達(dá)下調(diào)，并受到白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-6等炎癥介質(zhì)的調(diào)控，所以在某種意義上PA也屬于急性負(fù)時(shí)相反應(yīng)蛋白。此外，在神經(jīng)元細(xì)胞的生長(zhǎng)、發(fā)育以及人體認(rèn)知功能方面，PA也具有廣泛的生理作用。由于PA半衰期較短，其在檢測(cè)短期營(yíng)養(yǎng)不良和評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)是一種非常敏感的指標(biāo)[15]。因此測(cè)定血清PA的濃度可以被用于判斷營(yíng)養(yǎng)狀況[16]。PA血清濃度可受到多種因素的影響，如營(yíng)養(yǎng)攝入、肝病、腎功能衰竭、炎癥狀態(tài)、急性酒精中毒和鋅缺乏癥等[17，18]。據(jù)報(bào)道，PA與多種疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后有關(guān)[4，5]。

PA與CRP兩者均屬急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在應(yīng)激狀態(tài)下(如腫瘤、創(chuàng)傷以及感染)表現(xiàn)出很多類似的特征。而正因?yàn)槿绱耍琍A與冠心病炎癥反應(yīng)的相關(guān)性逐漸被重視[19]。由于ACS的發(fā)生常常伴有冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化斑塊突然破裂后繼發(fā)血栓形成，加上ACS發(fā)生之前，機(jī)體本身就處于全身性或局部炎癥反應(yīng)狀態(tài)，因此ACS發(fā)生時(shí)血清PA濃度呈現(xiàn)更加顯著的變化。另外，ACS患者臨床上又常合并發(fā)熱、血糖波動(dòng)以及劇烈的疼痛等，加劇PA表達(dá)的下調(diào)。

本研究表明ACS患者中血清PA水平較低者，Gensini評(píng)分較高，發(fā)生冠脈缺血的風(fēng)險(xiǎn)更大。本研究發(fā)現(xiàn)ACS患者血清PA水平與冠狀動(dòng)脈狹窄程度呈獨(dú)立負(fù)相關(guān)，提示PA可能是評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度的一個(gè)生物標(biāo)志物。其潛在機(jī)制可能與下列因素有關(guān)：①炎癥是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制中的主要因素之一，PA在多種炎性細(xì)胞因子(包括IL-1、IL-1和TNF-α)的作用下表達(dá)被抑制，hs-CRP合成增加，PA減少[20，21]；②研究報(bào)道ACS患者(特別是女性患者)可出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀[21]，使熱量和蛋白攝入量減少，導(dǎo)致PA合成下降，這種情況在嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄患者中極為常見；③肝功能受損，PA的合成也會(huì)減少[22]。此外，腎功能不全與動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度有關(guān)，本研究中Logistic回歸分析顯示eGFR水平與Gensini評(píng)分負(fù)相關(guān)，這與之前的研究一致[22]。hs-CRP/PA是臨床常用的評(píng)估臟器功能障礙的指標(biāo)[23]。在關(guān)于急性腎功能衰竭患者的研究中發(fā)現(xiàn)，hs-CRP/PA水平與這些患者的死亡率獨(dú)立相關(guān)，而PA及hs-CRP并未表現(xiàn)出顯著相關(guān)性[24]。

目前針對(duì)PA與冠狀動(dòng)脈造影狹窄程度關(guān)系的臨床研究正在逐漸開展，Zhang等[25]研究發(fā)現(xiàn)，血清PA的水平在ACS患者體內(nèi)顯著降低，且在冠脈病變程度嚴(yán)重的患者體內(nèi)下調(diào)更為顯著。不僅如此，國(guó)內(nèi)學(xué)者[26]還在其他疾病(如COPD)中也證實(shí)了血清PA在疾病惡化期急劇下降，并與多種炎性介質(zhì)具有顯著相關(guān)性。

本研究還存在以下局限性。橫斷面設(shè)計(jì)無法確定PA水平是急性冠狀動(dòng)脈事件的結(jié)果還是原因。此外我們只研究了ACS患者，對(duì)其他心血管疾病人群(如穩(wěn)定型心絞痛或無癥狀冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者)是否同樣適用尚未可知。本研究并未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期或短期的隨訪，因此無法判斷PA水平對(duì)疾病預(yù)后的影響。盡管如此，PA能夠敏感的反映出心肌結(jié)構(gòu)或者功能的異常，聯(lián)合CRP還可以實(shí)現(xiàn)對(duì)多種心血管疾病預(yù)后的早期判斷。血清PA水平與ACS患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度具有負(fù)相關(guān)性，表明PA可能是動(dòng)脈粥樣硬化早期評(píng)估的良好指標(biāo)。