杜 川 邵思遠(yuǎn) 艾文振 張海英

(1. 江漢大學(xué)附屬湖北省第三人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科， 湖北 武漢 430000； 2. 江漢大學(xué)附屬湖北省第三人民醫(yī)院 骨科(支援呼吸內(nèi)科)， 湖北 武漢 430000； 3. 江漢大學(xué)附屬湖北省第三人民醫(yī)院 泌尿外科(支援呼吸內(nèi)科)， 湖北 武漢 430000)

1 病例資料

患者，男，78歲，因“發(fā)熱伴喘息2月”于2020年3月5日收住湖北省第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科?；颊?020年1月9日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫為39.4℃，伴有畏寒、寒戰(zhàn)、喘息、肌肉酸痛、流涕、乏力等不適，無咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、腹痛、腹瀉等不適，至武漢市某醫(yī)院就診，肺部CT提示肺部感染，自行在家隔離并治療(具體不詳)，體溫可降至正常。2020年3月5日再次出現(xiàn)發(fā)熱，至我院發(fā)熱門診就診，肺部CT提示：右肺葉少許感染(見圖1A)，血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.2×109/L，淋巴細(xì)胞百分比6.7%，中性粒細(xì)胞百分比：88.9%。2019-nCOV-RNA核酸檢測陽性，以“新型冠狀病毒性肺炎”收住我科。發(fā)病以來患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便未見明顯異常。既往有高血壓病史，口服伲福達(dá)治療，血壓控制可，有竇性心動過速病史。無過敏史，無吸煙飲酒史。

入院查體：體溫37℃，脈搏109次/min，呼吸22次/min，血壓123/79 mmHg，一般情況可，雙肺呼吸正常，無干濕啰音以及哮鳴音，鞏膜黃染，胸部及四肢皮膚稍黃，腹部無壓痛及反跳痛。2020年3月5日血氣分析提示pH 7.47，PCO234 mmHg，PO292 mmHg，SpO298%，HCO3-24.7 mmol/L，BE 1.4 mmol/L，鈉122 mmol/L，鉀3.6 mmol/L，鈣1.01 mmol/L，乳酸1.3 mmol/L，血糖7.2 mmol/L。入院后實驗室檢查見表1。心電圖提示竇性心動過速。診斷：①新型冠狀病毒性肺炎(普通型)；②高血壓病3級 極高危組；③心律失常 竇性心動過速?；颊呷朐汉笥枰灶^孢哌酮舒巴坦+莫西沙星抗感染，病毒唑+阿比多爾+金花清感顆?？共《局委?，予以降溫、補(bǔ)液、護(hù)肝、吸氧及心電監(jiān)護(hù)等治療。2020年3月6日復(fù)查2019-nCOV-RNA核酸檢測陰性。2020年3月7日02點50分患者出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)及抽搐，心電監(jiān)護(hù)顯示血氧飽和度下降，急查血氣分析提示：pH 7.22，PCO271 mmHg，PO212 mmHg，SpO29%，HCO3-29.1 mmol/L，BE 1.4 mmol/L，電解質(zhì)提示鈉130 mmol/L，鉀3.7 mmol/L，鈣1.05 mmol/L，乳酸4.9 mmol/L，血糖5.3 mmol/L。提示患者急性呼吸衰竭，代謝性酸中毒，予以地塞米松5 mg靜推，加大氧流量，測體溫39.7℃，考慮患者高熱驚厥至急性呼吸衰竭，立即予甲強(qiáng)龍靜滴、降溫、補(bǔ)液等對癥支持治療。復(fù)查血氣示：pH 7.55，PCO224 mmHg，PO2196 mmHg，SpO2100%，HCO3-21 mmol/L，BE -1.4 mmol/L，電解質(zhì)提示鈉125 mmol/L，鉀3.2 mmol/L，鈣0.96 mmol/L，乳酸1.5 mmol/L，血糖4.8 mmol/L。提示患者急性呼吸衰竭以及代謝性酸中毒糾正。2020年3月7日急查生化及炎癥指標(biāo)見表1，提示白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、血清淀粉樣蛋白較前下降，血沉、降鈣素原以及白細(xì)胞介素-6較前升高。肺部CT提示肺部病灶較前吸收(見圖1B)，腹部CT提示少許低密度影(見圖2A)。請普外科會診后完善增強(qiáng)腹部CT提示患者肝膿腫(見圖2B)，暫無手術(shù)指征。予以升級頭孢哌酮舒巴坦為美羅培南抗感染治療，并予以護(hù)肝、降溫、補(bǔ)液、抗病毒等對癥治療。2020年3月8日復(fù)查C反應(yīng)蛋白、血清淀粉樣蛋白、降鈣素原、血沉較前下降。2010年3月9日回報2020年3月5日血培養(yǎng)提示無細(xì)菌生長。2020年3月9號日經(jīng)抗疫指揮部安排轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進(jìn)一步治療。2周后電話隨訪患者轉(zhuǎn)院后保守治療病情好轉(zhuǎn)。

表1 該患者入院后實驗室檢查結(jié)果

注：“-”表示未采集

2 討論

2019年12月爆發(fā)的新型冠狀病毒性肺炎，傳染性極強(qiáng)，全球多國多地陸續(xù)爆發(fā)[1]，嚴(yán)重威脅公眾健康[2]。該疾病以發(fā)熱、咳嗽以及乏力為主要臨床表現(xiàn)[1，3]，部分患者可表現(xiàn)為腹瀉、鼻塞、流涕、咽痛等不適，重癥可表現(xiàn)為呼吸窘迫、膿毒血癥、酸堿平衡失調(diào)、凝血功能及多器官功能障礙[1]。老年、慢性基礎(chǔ)疾病、免疫力低下、焦慮患者極易發(fā)展為重癥。新型冠狀病毒性肺炎患者白細(xì)胞正?；蛘邷p少，淋巴細(xì)胞減少[1,4,5]。重癥患者淋巴細(xì)胞可進(jìn)行性下降，超敏C反應(yīng)蛋白可以升高，降鈣素原正常[4,5]。肺部CT以雙側(cè)受累為主[6]，磨玻璃影、斑片影為主要表現(xiàn)，肺外帶多見[1,6,7]，重者可為實變[6]，胸腔積液少見。患者有流行病學(xué)史、臨床癥狀以及肺部影像學(xué)改變的基礎(chǔ)上具有以下任何一點即可診斷：①新型冠狀病毒核酸檢測陽性；②病毒基因測序，與已知新型冠狀病毒高度同源；③血清新型冠狀病毒性肺炎特異抗體IgG和IgM陽性，血清學(xué)新型冠狀病毒特異性抗體IgG由陰性轉(zhuǎn)為陽性，或者恢復(fù)期較急性期4倍及以上[1]。臨床分型為輕型、普通型、重型以及危重型。本例患者新型冠狀病毒性肺炎核酸檢測陽性(普通型)，診斷明確。該病目前推薦抗病毒藥物有α-干擾素、洛匹那韋/利托那韋、磷酸氯喹、利巴韋林、阿比多爾[1]。

肝膿腫早期起病急、進(jìn)展快，以發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、腹痛為主要表現(xiàn)[8,9]。該患者僅有發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)表現(xiàn)，皮膚稍黃，肝功能損害，無腹痛等不適。新型冠狀病毒肺炎可出現(xiàn)發(fā)熱以及肝功能損害[10]，發(fā)熱是最常見的癥狀，是大部分患者首診的主要原因，導(dǎo)致容易忽視肝膿腫。發(fā)熱在新型冠狀病毒肺炎的診斷中不具有特異性，單純發(fā)熱容易漏診肝膿腫[9]。本例患者起病時高熱、畏寒、寒戰(zhàn)，炎癥指標(biāo)升高，高熱驚厥時血氣分析提示急性呼吸衰竭，炎癥指標(biāo)血沉、降鈣素原以及白介素-6較前明顯升高。普通型新型冠狀病毒性肺炎患者炎癥指標(biāo)可輕度升高，降鈣素原正常[5]，可見患者不是單純的新型冠狀病毒性肺炎。根據(jù)該患者臨床癥狀、肺部CT表現(xiàn)以及炎癥指標(biāo)，針對呼吸道常見的桿菌、球菌以及支原體、衣原體等病原菌，經(jīng)驗性聯(lián)合運用頭孢哌酮舒巴坦和莫西沙星抗感染。復(fù)查肺部CT提示肺部病灶較前吸收，血清淀粉樣蛋白下降，淋巴細(xì)胞較前升高，我們認(rèn)為發(fā)熱與新型冠狀病毒性肺炎聯(lián)系不密切，肝膿腫可能是導(dǎo)致患者發(fā)熱的主要原因，且患者高熱引起急性呼呼吸衰竭，體溫降至正常后急性呼吸衰竭可以糾正。肝膿腫常見的病原菌為革蘭陰性菌，如肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希菌[8]，這些病原菌對碳青霉烯類抗生素敏感，加強(qiáng)升級抗生素頭孢哌酮舒巴坦為美羅培南治療后炎癥指標(biāo)較前下降。

在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，不能忽視其他發(fā)熱原因，本例患者我們考慮感染新型冠狀病毒的基礎(chǔ)上合并細(xì)菌感染，但是感染源來源于哪里？患者有高熱、驚厥、黃疸以及肝功能損害，可能存在肝膽系統(tǒng)感染的可能，腹部CT提示肝膿腫。找到除新型冠狀病毒肺炎感染的其他感染源，可為該患者準(zhǔn)確診斷及后期治療爭取寶貴時間。

“早發(fā)現(xiàn)，早報告，早隔離，早診斷，早治療”是這場新型冠狀病毒疫情防控總原則，早期明確診斷是關(guān)鍵[11]。新型冠狀病毒感染合并其他病原學(xué)感染應(yīng)該引起重視，目前有合并闌尾炎、艾滋病等個案病例報道[12-14]，合并肝膿腫鮮有報道。對于早期發(fā)熱患者應(yīng)盡早評估[15]，在確診其他病原學(xué)感染時，也要警惕新型冠狀病毒性感染[11]。臨床醫(yī)師應(yīng)該密切關(guān)注患者流行病學(xué)史、臨床病史采集以及影像學(xué)特點，必要時行多學(xué)科會診，及時地診斷及治療，以減少誤診及漏診。