王瑾 劉艷芹 徐香杰 劉寧 谷麗

摘要 目的：觀察耳穴貼壓聯(lián)合溫經(jīng)疏肝化瘀通絡(luò)法對原發(fā)性痛經(jīng)的臨床效果及機制。方法：選取2016年12月至2018年12月唐山市中醫(yī)醫(yī)院收治的原發(fā)性痛經(jīng)患者130例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組，每組65例，對照組益母草沖劑治療，觀察組溫經(jīng)疏肝化瘀通絡(luò)法中藥湯劑聯(lián)合耳穴貼壓治療，均在月經(jīng)來潮前3 d口服和貼壓，每月1周，連續(xù)3個月。觀察2組治療前后血液流變學(xué)、炎性反應(yīng)遞質(zhì)、雌激素、子宮動脈血流等變化。結(jié)果：對照組治療前后各指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組治療后血液流變學(xué)、子宮順應(yīng)性較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察治療優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。2組治療后組胺、前列腺素2α（PGF2α）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、淀粉樣蛋白A（SAA）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、雌二醇、疼痛視覺模擬評分（VAS評分）、中醫(yī)癥狀積分、孕酮、SF-36量表較治療前顯著下降，且觀察治療優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：耳穴貼壓聯(lián)合溫經(jīng)疏肝化瘀通絡(luò)法可改善原發(fā)性痛經(jīng)，提高生命質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 溫經(jīng)疏肝化瘀通絡(luò);耳穴貼壓;原發(fā)性痛經(jīng);炎性反應(yīng)遞質(zhì);血液流變學(xué);子宮動脈血流;雌激素;前列腺素;疼痛積分

The Method of Auricular Point Pressing Combined with Warming Meridians，Soothing Liver，Removing Blood Stasis and Dredging Collaterals in the Treatment of Primary Dysmenorrhea

WANG Jin1，LIU Yanqin2，XU Xiangjie2，LIU Ning3，GU Li4

（1 Department of Obstetrics and Gynecology，Tangshan Traditional Chinese Medicine Hospital，Tangshan 063000，China; 2 Department of Obstetrics and Gynecology，Tangshan Qian′an Traditional Chinese Medicine Hospital，Qian′an 064400，China; 3 Department of Obstetrics and Gynecology，Hebei Seventh People′s Hospital，Dingzhou 073000，China; 4 Department of Gynecology，Tangshan Maternal and Child Health Hospital of Hebei Province，Tangshan 063000，China）

Abstract Objective：To observe the effect and mechanism of auricular point pressing combined with warming menstruation，soothing the liver，removing blood stasis and dredging collaterals on the effects and mechanism of primary dysmenorrhea.Methods：A total of 130 patients with primary dysmenorrhea admitted to Tangshan Traditional Chinese Medicine Hospital were selected as the research objects and were randomly divided into a control group（n=65），an observation group（n=65）.The control group was treated with Yimucao Granules，and the observation group was treated with Chinese medicine Decoction of warming meridian，soothing the liver，removing blood stasis and dredging collaterals，combined with auricular acupoint pressure treatment.All were taken orally and applied 3 days before menstruation for 1 week/month for 3 consecutive months.The changes of hemorheology，inflammatory factors，estrogen，uterine artery blood flow before and after treatment in the 2 groups were observed.Results：1）there was no difference in all indexes in the control group before and after treatment（P>0.05）.After treatment，the hemorheology and uterine compliance in the observation group were lower than those before treatment（P<0.05），and the observation treatment was better than that in the control group（P<0.05）.2）after treatment，histamine（HIS），prostaglandin 2 α（PGF2 α），tumor necrosis factor-α（TNF-α），amyloid protein A（SAA），C-reactive protein（CRP），interleukin-6（IL-6），estradiol（E2），pain visual analogue score（VAS score），TCM symptom score，progesterone（P）and SF-36 scale decreased significantly compared with those before treatment.The observation treatment was better than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：Auricular point pressing combined with warming menstruation，soothing the liver，removing blood stasis and dredging collaterals can improve the primary dysmenorrhea and improve the quality of life.

Keywords Warming meridians; Soothing liver; Removing blood stasis and dredging collaterals; Auricular point sticking; Primary dysmenorrhea; Inflammatory factors; Hemorheology; Uterine artery blood flow; Estrogen; Prostaglandin; Pain score

中圖分類號：R245;R711文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.24.024

原發(fā)性痛經(jīng)指的是月經(jīng)期間出現(xiàn)腹痛、伴有下腹部墜脹感，輕者疼痛時間長，重者伴有胃腸道反應(yīng)、腹瀉、頭暈頭痛無法正常生活，甚至有因疼痛引發(fā)暈厥現(xiàn)象，但行超聲等影像學(xué)/實驗室檢查均無明顯異常，這嚴重困擾患者身心健康，且該疾病往往在女性初潮時出現(xiàn)，患者疼痛難忍。西醫(yī)在治療上以止痛為主，但不良反應(yīng)大，且療效不一[1]。中醫(yī)學(xué)也有痛經(jīng)這一病證，其病位在子宮，而子宮女性屬肝，肝主疏泄，喜條達疏泄，若情志抑郁，則影響肝疏泄功能，影響氣血運行，致使胞宮不通，不通則痛?；蛞蚪?jīng)期受寒，食用生冷食物，寒性凝滯，阻于胞宮則氣血不通，不通則痛?；蚓幼〉爻睗?，經(jīng)期備受濕邪侵襲，而濕性凝滯，滯留體內(nèi)，日久則化熱，濕熱搏于子宮，當(dāng)經(jīng)期來臨時因氣血在脈道內(nèi)運行受阻，不通則痛。也有患者因素體虛弱，腎氣不足，精血難以化生，胞宮無法按時充盈;或飲食清淡寡食，脾氣虛弱，脾氣不足則化生水谷精微受限;或經(jīng)期失血過多，難以制止，充盈不足則血?？仗摚已茌d氣，氣能行血，兩者協(xié)同致使氣血不通。脾腎不足致使沖任、胞宮失養(yǎng)，不榮則痛，原發(fā)性痛經(jīng)主要是因不通則痛和不榮則痛。本病為情志失調(diào)等侵襲胞宮，胞宮沖任氣血運行不暢，氣血不暢，則不通則痛，或失于濡養(yǎng)，不榮則痛[2]。在治療上宜化瘀通絡(luò)、溫經(jīng)疏肝、活血止痛，基于以上理論，本研究從疏肝通絡(luò)出發(fā)，辨證采用溫通經(jīng)絡(luò)、疏肝活血等治療原發(fā)性痛經(jīng)，取得較好結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月至2018年12月唐山市中醫(yī)醫(yī)院收治的原發(fā)性痛經(jīng)患者130例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組，每組65例。對照組平均年齡（28.95±3.14）歲，平均病程（4.66±1.21）個月，平均VAS評分（6.77±1.21）分，疼痛程度：輕度10例，中度42例，重度13例，平均中醫(yī)癥狀積分（10.13±3.41）分，婚姻情況：已婚11例，未婚54例;觀察組平均年齡（28.93±3.12）歲，平均病程（4.66±1.19）個月，平均VAS評分（6.76±1.19）分，疼痛程度：輕度12例，中度41例，重度12例，平均中醫(yī)癥狀積分（10.11±3.39）分，婚姻情況：已婚10例，未婚55例;2組在年齡、病程、癥狀積分、VAS評分等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。本研究方案經(jīng)唐山市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理審批號：29382-032）。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準參考《新編實用婦科學(xué)》[3]，生殖器官無器質(zhì)性病變，在來月經(jīng)前后出現(xiàn)周期性下腹部疼痛、伴有墜脹感，多在月經(jīng)初潮后1～2年內(nèi)發(fā)病的青春期少女或未生育年青婦女。中醫(yī)診斷標準參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]，辨證為經(jīng)行腹痛，證型為寒凝氣滯血瘀證。主癥為行經(jīng)時出現(xiàn)小腹疼痛，以冷痛為主，得熱則痛緩;次癥為經(jīng)血量少，血色暗滯，經(jīng)血夾有血塊，情志抑郁，手足不溫，冷汗淋漓，惡心嘔吐，舌淡紅，或邊有瘀點，苔白或膩，脈沉緊。

1.3 納入標準

1）年齡15～35歲，月經(jīng)規(guī)則，即月經(jīng)周期為28～32 d，月經(jīng)經(jīng)期為5～7 d;2）符合以上中醫(yī)、西醫(yī)診斷標準，有完整病史資料;3）依從性好，簽署知情同意書;4）婦科檢查和婦科超聲無器質(zhì)性病變者;5）疼痛持續(xù)時間>3個月。

1.4 排除標準

1）為子宮存在器質(zhì)性病變，或其他部位轉(zhuǎn)移致使子宮循環(huán)障礙等致使的繼發(fā)性痛經(jīng);2）非寒凝氣滯血瘀證型者;3）年齡14～35歲之外者;4）合并嚴重心血管疾病、肝腎功能不全;5）妊娠或哺乳期婦女。

1.5 脫落與剔除標準

1）誤診、誤納;2）未曾用藥者;3）因使用禁用藥物，無法評估療效者。

1.6 治療方法

對照組予以益母草沖劑（吉林天力泰藥業(yè)有限公司，國藥準字Z34020639），15 g/次，3次/d，溫開水沖服，月經(jīng)來潮前3 d開始口服，連服7 d，連續(xù)服用3個月。觀察組則予以溫經(jīng)疏肝化瘀通絡(luò)法治療。藥物組成有柴胡6 g、赤芍15 g、丹參15 g、川芎10 g、三七粉6 g、延胡索10 g、桂枝6 g、烏藥6 g、川楝子6 g、香附10 g、全蝎6 g、絲瓜絡(luò)15 g、雞血藤15 g、杜仲10 g，以上藥物水煎煮，取汁300 mL分早晚2次服完，在月經(jīng)來潮前3 d口服，連續(xù)服用1周，持續(xù)3個月。另外隨癥加減，若冷痛明顯加艾葉10 g;惡心嘔吐加砂仁、肉豆蔻各10 g;腹瀉加白術(shù)、茯苓各10 g;腰骶酸痛加杜仲、續(xù)斷各10 g;伴疲乏無力加黃芪、黨參各10 g;痛甚暈厥加細辛3 g、制附子3 g;睡眠欠佳加合歡皮、酸棗仁各10 g。耳穴貼壓選穴有內(nèi)分泌、交感、神門、皮質(zhì)下，用2.5%聚維酮碘在相應(yīng)部位消毒，按照耳穴壓丸圖譜結(jié)合患者病情，選擇粘有王不留行籽的0.5 cm×0.5 cm小膠布，貼在相應(yīng)部位上，讓患者按壓5～6次/d，1 min/次，以患者能耐受為宜，在經(jīng)前10 d開始治療，月經(jīng)來潮后停止。連續(xù)治療3個月。

1.7 觀察指標

觀察2組治療前、治療后血液流變學(xué)含量水平并比較差異性。受試者清晨抽取肘靜脈血，置于肝素管中，離心5 min，置于-20 ℃冰箱中保存，由北京蒲日龍有限公司提供的全血黏度計（LBY-NA5型）和血漿黏度計（LBY-MA2型）進行血漿黏度（PV）、全血高切黏度（HBV）、全血低切黏度（LBV）、紅細胞沉降率（ESR）、血漿纖維蛋白原（FIB）、紅細胞聚集指數(shù)檢測[5]。2）觀察2組治療前、治療后子宮動脈血流變化并比較，采用多普勒超聲診斷儀，分別在治療前、治療后檢測子宮動脈阻力指數(shù)（RI）及搏動指數(shù)（PI）、收縮期/舒張期峰值變化情況。3）觀察2組治療前、治療后炎性反應(yīng)遞質(zhì)等指標變化并比較，空腹抽取靜脈血，3 000 r/min離心半徑10 cm，離心5 min，置于-20 ℃冰箱中保存，采用免疫比濁法檢測CRP、IL-6，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測組胺、前列腺素F2α（PGF2α）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血清淀粉樣蛋白A（SAA）[6]。4）觀察2組治療前、治療后炎性反應(yīng)遞質(zhì)變化并比較，空腹抽取靜脈血，置于肝素管中，常規(guī)離心置于-20 ℃冰箱中保存送檢，采用ELISA檢測雌二醇、孕酮。

1.8 療效判定標準 中醫(yī)癥狀積分包括變化小腹冷痛、經(jīng)血量少、經(jīng)血色暗、經(jīng)血有血塊、情志抑郁、手足不溫。每項分為無、輕、中、重，分別計為0分、1分、2分、3分，分數(shù)越高癥狀越重[7]。生命質(zhì)量評分采用SF-36量表進行，滿分為100分，分數(shù)越高則生命質(zhì)量越高[6]。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理所得數(shù)據(jù)，計量資料以平均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者血液流變學(xué)指標比較 對照組治療前、治療后各指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組治療后HBV、LBV、PV、ESR、紅細胞聚集指數(shù)、FIB較受試前均顯著下降，且治療后觀察治療顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者子宮動脈阻力指標比較 對照組治療前、治療后各指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組治療后RI、PI、收縮期/舒張期峰值較治療前均下降，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者炎性反應(yīng)遞質(zhì)等指標比較 2組患者治療前各指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），2組治療后組胺、PGF2α、TNF-α、SAA、CRP、IL-6較治療前顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者性激素、VAS評分等比較 2組患者治療前各指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），2組治療后雌二醇、VAS評分、中醫(yī)癥狀積分較治療前顯著下降，孕酮、SF-36量表較治療前均顯著降低，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

西醫(yī)認為原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)病機制為子宮收縮異常，導(dǎo)致子宮缺血缺氧，或是雌二醇等刺激造成子宮平滑肌處于收縮狀態(tài)，致使肌肉痙攣，產(chǎn)生絞痛，或子宮供血不足，子宮體內(nèi)缺血缺氧造成酸性代謝物增加，神經(jīng)傳導(dǎo)受阻，各種炎性反應(yīng)或代謝產(chǎn)物刺激神經(jīng)，從而引起劇烈疼痛，或雌二醇造成子宮收縮度增加，頻率增加，收縮和節(jié)律不一致，而子宮本身韌帶較多，有8條，若痙攣收縮則會造成緊繃狀態(tài)，造成子宮峽部神經(jīng)叢長時間刺激，從而引發(fā)疼痛[7]。中醫(yī)認為原發(fā)性痛經(jīng)病位在子宮沖任，因氣滯、寒凝、濕熱瘀阻或氣血虧虛、腎氣虧虛、情志抑郁等導(dǎo)致子宮氣血運行不暢或失于濡養(yǎng)所致，其核心病機是“不通則痛”“不榮則痛”，記載“將行而痛者，氣之滯也;來后作痛者，氣血俱虛也”。這其中以肝郁氣滯型和血瘀寒凝型最常見，肝氣郁結(jié)，氣滯則血凝，血海氣機不利致使經(jīng)水運行遲滯，不通則痛。在治療上以溫經(jīng)疏肝、通絡(luò)化瘀為原則[8]。

本研究中以柴胡為君藥，柴胡輕升疏肝，解郁促使肝氣條達。和赤芍合用體肝陰而助肝用，使血和則肝和，血充則肝柔，緩急止痛[10]。以烏藥、川芎、三七粉、赤芍、香附為臣藥。烏藥能疏肝理氣，是治療下腹部疼痛要藥[9]。三七為婦科之總司，具有活血不留瘀，止血不傷正功效，是治療婦科經(jīng)痛的要藥[11]。川芎為治療婦科疾病最常見藥物，其對全身經(jīng)絡(luò)均有調(diào)節(jié)作用，下調(diào)經(jīng)水，且能疏肝解郁，是為婦科活血調(diào)經(jīng)佳藥[12]。赤芍活血化瘀作用好，為清熱活血化瘀藥物，能活血不留滯，對瘀血日久化熱尤為適宜。香附為婦科調(diào)經(jīng)止痛要藥，能行能瀉，長于止痛，以上四藥合用能養(yǎng)營血調(diào)經(jīng)、化瘀，且祛瘀不傷正、瘀可祛，新血可生。丹參、桂枝、川楝子、延胡索、全蝎、絲瓜絡(luò)、雞血藤、杜仲為佐使藥。丹參性味芳香，芳香藥物本身有醒神開竅作用，同時能活血止痛，對各種因瘀血阻絡(luò)引起的疼痛效果確切[13];川楝子善治血瘀氣滯諸痛證，其行氣活血作用良好。桂枝辛甘溫，具有發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈、助陽化氣之功效，主治經(jīng)寒血滯之月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、經(jīng)閉，陽虛水腫等證。延胡索理氣止痛，是治療小腹部疼痛主要中藥[14]。絲瓜絡(luò)、雞血藤均為通經(jīng)活絡(luò)中藥，具有化瘀通絡(luò)作用。全蝎補腎益精，杜仲補腎益精。全方共奏溫經(jīng)疏肝、通絡(luò)化瘀止痛功效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實，烏藥對子宮胃腸道平滑肌有抑制和興奮的作用，能緩解其痙攣狀態(tài);柴胡解熱、抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜抗菌等多重作用;川楝子生物堿有鎮(zhèn)痛作用[15];三七鎮(zhèn)痛作用顯著，同時能抑制子宮平滑肌收縮，舒張平滑肌;川芎、香附能收縮子宮，從而減輕痛經(jīng)疼痛癥狀;香附可松弛子宮，具有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎作用。赤芍可抑制平滑肌細胞增殖，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、解痙、止痛功效[16];桂枝能解熱，擴張血管，促進血液循環(huán)，有利尿、鎮(zhèn)痛、抗驚厥、抗炎、抗血小板聚集、抗凝血作用，作用于大腦感覺中樞，可提高痛閾而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果;絲瓜絡(luò)有抗炎、抗菌、鎮(zhèn)痛作用;雞血藤有補血鎮(zhèn)痛作用;全蝎能抗驚厥、抗血栓、抗凝血和鎮(zhèn)痛;杜仲降血壓、抗氧化應(yīng)激，且能調(diào)節(jié)機體免疫功能[17]。

耳和全身臟腑、經(jīng)絡(luò)緊密相關(guān)，目前認為耳和全身經(jīng)絡(luò)一樣主導(dǎo)人體各種活動，能反映全身各臟器病變。內(nèi)分泌能調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、調(diào)理沖任二脈，活血化瘀、調(diào)經(jīng)止痛;交感疏肝行氣、疏通經(jīng)絡(luò)、補益肝腎;神門具有鎮(zhèn)靜安神、調(diào)和脾胃，調(diào)節(jié)情志作用;皮質(zhì)下有益氣升清、養(yǎng)血通絡(luò)、利濕緩急作用。故通過按壓刺激耳穴，能激發(fā)人體經(jīng)氣，促進氣血運行，調(diào)節(jié)陰陽平衡，達到活血化瘀、緩急止痛功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實，耳穴能雙向調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)抑制和興奮作用，可調(diào)節(jié)自主神經(jīng)引起的疾病，對內(nèi)臟有較強鎮(zhèn)痛、解痙作用。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實高黏滯血癥和血瘀證緊密相關(guān)，血瘀后血液流通受限，甚至導(dǎo)致血液停滯的病理狀況，攜氧能力下降，血液循環(huán)差則黏度增加，造成機體缺氧缺血，無法營養(yǎng)周圍組織，導(dǎo)致血液流變學(xué)參數(shù)異常[18]，而采用中藥湯劑后能有效改善血液循環(huán)，降低血液黏度，促進血液循環(huán)，改善疼痛癥狀。

TNF-α是炎性啟動因子，促進炎性反應(yīng)遞質(zhì)釋放，CRP、SAA為急性時相反應(yīng)蛋白，可反映炎性反應(yīng)的嚴重程度。IL-6屬多功能細胞因子，參與多種細胞的生長、分化和功能調(diào)節(jié)，TNF-α能刺激絨毛膜產(chǎn)生花生四烯，促進白三烯釋放，導(dǎo)致痛經(jīng)。PGF2α在子宮內(nèi)膜中表達，能抑制子宮平滑肌自發(fā)生物活性物質(zhì)，能擴張肌層血管，收縮平滑肌，增加血流量，誘發(fā)疼痛[19]。組胺由肥大細胞合成，是機體疼痛遞質(zhì)之一，其水平變化和機體疼痛具有緊密聯(lián)系[20]。這本研究中與活血通絡(luò)藥物能改善血液循環(huán)，抑制炎性反應(yīng)相關(guān)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，原發(fā)性痛經(jīng)和月經(jīng)周期激素相關(guān)，雌二醇能激活磷酸循環(huán)，促進PGF2α合成，刺激鎮(zhèn)痛物質(zhì)分泌，從而達到緩解疼痛的目的;同時，雌二醇也可作用于子宮肌細胞，促進Ca2+內(nèi)流，從而抑制前列腺素合成P物質(zhì)，緩解子宮平滑肌痙攣和血管收縮，降低鎮(zhèn)痛物質(zhì)釋放[21]，故VAS評分顯著下降。故該方能抑制炎性反應(yīng)，改善性激素和血液循環(huán)，改善疼痛癥狀，提高患者生命質(zhì)量。

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（2019-09-02收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄）

基金項目：國家自然科學(xué)基金項目（81573884）;河北省中醫(yī)藥管理局2017年科研計劃項目（2018322）作者簡介：王瑾（1985.11—），女，研究生，主治醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科，E-mail：13349937856@qq.com