王天成，肖煜東，張子曙

下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）濾器（IVC filter，IVCF）是預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞的有效手段。 目前臨床上的廣泛應(yīng)用［1］，但I(xiàn)VCF 在降低肺栓塞發(fā)生同時(shí)不可避免地會(huì)帶來(lái)與其相關(guān)的并發(fā)癥［2］。 近年來(lái)，有關(guān)IVCF 并發(fā)癥的報(bào)道越來(lái)越多，如 IVCF 變形、 斷裂、 移位、IVCF 內(nèi)血栓形成及下腔靜脈穿孔、狹窄、閉塞等。 其中部分并發(fā)癥可引起嚴(yán)重的臨床癥狀，甚至導(dǎo)致死亡。 因此，為進(jìn)一步提高處理，應(yīng)對(duì)IVCF 并發(fā)癥的能力，現(xiàn)就1 例IVCF 導(dǎo)致的下腔靜脈閉塞，下腔靜脈穿孔的患者作一報(bào)道。

病例資料

患者男，75 歲。 因“左下肢腫脹伴跛行5年余”收入院。既往2013年因肺栓塞于外院行下腔靜脈濾器置入術(shù)。查體：左下肢浮腫，左足及踝關(guān)節(jié)周?chē)つw發(fā)黑，并可見(jiàn)多發(fā)潰瘍。腹部 CTV 示：IVCF 置入術(shù)后改變，考慮濾器穿孔，IVC 血栓形成（圖1）。雙下肢超聲示：雙下肢多發(fā)硬化并斑塊形成。左側(cè)股淺靜脈，腘靜脈，小隱靜脈，脛后靜脈，腓靜脈均可見(jiàn)陳舊性血栓。診斷：①I(mǎi)VCF 置入術(shù)后；②IVC 穿孔；③IVC 血栓形成；④右心衰；⑤左下肢靜脈陳舊性血栓。

手術(shù)及術(shù)后隨訪：患者入院后完善相關(guān)檢查，于入院3 d后行IVC 內(nèi)球囊擴(kuò)張聯(lián)合支架置入術(shù)。 手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)述：右側(cè)股靜脈入路，先后置入5 F 短鞘及12 F 長(zhǎng)鞘造影，造影顯示：IVCF 置入段管腔狹窄，IVC 部分閉塞，IVCF 周?chē)ㄐ纬?，并可?jiàn)大量側(cè)支循環(huán)，部分IVCF 支撐桿穿透下腔靜脈管壁（圖 1②）。 于 IVC 狹窄段用 14 mm×40 mm 球囊擴(kuò)張至腰征消失，后置入 24 mm×45 mm Wallstent 支架（Boston Scientific Corporation，America）。 支架放置后，再次造影顯示原IVC 狹窄段血流通暢，側(cè)支循環(huán)大部分消失，并可見(jiàn)IVCF緊貼IVC 血管壁（圖1③）。 術(shù)后及出院后囑患者規(guī)律抗凝，并定期復(fù)查。 患者術(shù)后6 個(gè)月門(mén)診復(fù)查，左下肢腫脹及多發(fā)潰瘍均較前明顯好轉(zhuǎn)。 腹部CTV 示：IVC 支架內(nèi)血流通暢，未見(jiàn)血栓形成，IVC 穿孔無(wú)明顯進(jìn)展（圖1④）。 囑患者每半年進(jìn)行腹部CT 檢查，了解支架內(nèi)有無(wú)血栓形成，IVC 穿孔有無(wú)進(jìn)展，有無(wú)累及周?chē)芗爸匾K器。

討論

IVCF 可以有效地降低肺動(dòng)脈栓塞的病死率及復(fù)發(fā)率，目前已在臨床上得到廣泛應(yīng)用，但是IVCF 同樣也存在著不足之處。 近年來(lái)，隨著濾器使用數(shù)量增加，臨床上面臨越來(lái)越多處理 IVCF 并發(fā)癥的問(wèn)題，包括IVCF 變形、斷裂、移位、IVCF 內(nèi)血栓形成及 IVC 穿孔、狹窄、閉塞等［3］。 其中，IVC 閉塞和穿孔是少見(jiàn)的并具有致死性的嚴(yán)重的IVCF 并發(fā)癥。

放置IVCF 后，下腔靜脈血栓可來(lái)自于遠(yuǎn)端血栓的蔓延、IVCF 捕捉的血栓或者由于IVCF 本身所形成的血栓，最終將累及整個(gè) IVC 管腔，造成 IVC 閉塞［3］。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，IVCF 置入后 IVC 血栓形成的發(fā)生率約 2%～30%［4］，而 IVC 閉塞相對(duì)罕見(jiàn)，國(guó)外一項(xiàng)回顧性研究顯示，978 例放置IVCF 的患者中，只有 1 例出現(xiàn) IVC 閉塞［5］。 另一項(xiàng)大型臨床研究顯示，2001年至 2008年1 718 例放置 IVCF 的患者中，只有 12 例患者出現(xiàn) IVC 閉塞［6］。 IVC 閉塞的臨床表現(xiàn)包括雙下肢水腫及疼痛，若血栓累及至腎上靜脈，可引起腎功能衰竭，若血栓延伸至IVC 上方，則會(huì)增加肺動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。 因此，一旦發(fā)現(xiàn)IVCF 內(nèi)血栓形成或IVC 閉塞，應(yīng)當(dāng)積極處理。 治療方案應(yīng)根據(jù)IVCF 內(nèi)血栓新鮮程度及負(fù)荷量來(lái)制定，包括抗凝、 導(dǎo)管溶栓、 機(jī)械取栓或球囊擴(kuò)張、IVC 內(nèi)支架置入等方式。艾文佳等［7］提出，對(duì)于急性期IVC 血栓，采用導(dǎo)管溶栓的方式效果較好；對(duì)于溶栓效果欠佳的負(fù)荷量較小的（＜1 cm）亞急性期IVC 血栓，采用8 F Guilding 導(dǎo)管吸栓的方式療效與安全性較好。 對(duì)于濾器血栓負(fù)荷量較大（血栓段＞正常段IVC 直徑50%）、或血栓超過(guò)濾器上方的病例，先在原濾器上方置入可回收式臨時(shí)濾器，再采用置管溶栓序貫大管徑導(dǎo)管吸栓的方式效果較好。 而對(duì)于病程較長(zhǎng)的IVC 慢性血栓，單純?nèi)芩ㄖ委煹男Ч⒉焕硐?，往往需要結(jié)合球囊擴(kuò)張，支架植入等血管腔內(nèi)技術(shù)才能保證IVC 的通暢。

IVC 穿孔是指 IVCF 元件突出 IVC 管壁 ＞3 mm，進(jìn)入IVC 腔周 或鄰近結(jié)構(gòu)［8］。 IVC 穿孔可以發(fā)生于 IVCF 放置的過(guò)程中，也可以發(fā)生于IVCF 放置后。 部分學(xué)者認(rèn)為后者的危險(xiǎn)因素主要包括心臟搏動(dòng)、呼吸運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)脈搏動(dòng)（由于主動(dòng)脈搏動(dòng)和Valsalva 動(dòng)作導(dǎo)致IVC 直徑的改變，從而導(dǎo)致IVC 穿孔）［9］。 此外，IVCF 的材質(zhì)，形狀與結(jié)構(gòu)，傾斜程度，放置時(shí)間，均是IVC 穿孔的危險(xiǎn)因素。 IVC 穿孔的患者通常是無(wú)癥狀的，臨床上，對(duì)于無(wú)癥狀的患者，可采取保守治療，密切隨訪IVC 穿孔程度及與周?chē)K器的關(guān)系。 然而，當(dāng)IVC 穿孔累及周?chē)K器時(shí)，也可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。 已有報(bào)道顯示IVC 穿孔可導(dǎo)致主動(dòng)脈、腎盂、十二指腸穿孔及腹膜后血腫［10-13］。 對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，應(yīng)采取外科手術(shù)或血管腔內(nèi)技術(shù)積極治療。

本例患者同時(shí)出現(xiàn)IVC 閉塞，IVC 穿孔，且年齡較大，一般情況較差。 考慮到IVC 穿孔尚未引起臨床癥狀，可暫且不作處理，目前首要治療任務(wù)為解除患者IVC 閉塞狀態(tài)，緩解患者左下肢腫脹癥狀?；颊呷朐汉? d 行IVC 內(nèi)球囊擴(kuò)張聯(lián)合支架植入術(shù)，IVC 腔內(nèi)支架在有效解除IVC 閉塞的同時(shí)，也將穿孔濾器壓迫至血管壁，降低了濾器的可移動(dòng)性，從而增加了濾器的穩(wěn)定性。 術(shù)后6 個(gè)月的隨訪，患者左下肢腫脹較前減輕，左下肢多發(fā)潰瘍較前減少，面積較前縮小?；颊吒共緾TV 顯示，IVC 支架內(nèi)血流通暢，未見(jiàn)血栓形成，IVC 穿孔未見(jiàn)進(jìn)展。

回顧性分析本病例，不同于其他IVC 閉塞患者出現(xiàn)的雙下肢腫脹癥狀，本例患者僅表現(xiàn)為左下肢腫脹，其原因可能是：①患者本身有左下肢靜脈陳舊性血栓，因此，左下肢靜脈血流較對(duì)側(cè)緩慢，靜脈回流較對(duì)側(cè)不暢，從而使左下肢更容易出現(xiàn)腫脹癥狀。 ②右側(cè)髂靜脈多發(fā)側(cè)支循環(huán)使得部分右下肢靜脈血流可以通過(guò)側(cè)支血管回流至右心房，這在一定程度上緩解了右下肢靜脈回流的壓力，延緩了右下肢腫脹癥狀的出現(xiàn)。 而在IVC 恢復(fù)通暢后，右下肢靜脈可通過(guò)IVC 回流入右心房，因此，原濾器遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)大部分消失。 左下肢靜脈也可經(jīng)IVC 順利回流入右心房，靜脈回流壓力明顯減小，相應(yīng)地，左下肢腫脹，潰瘍等癥狀也隨之好轉(zhuǎn)。 從本病例可以看出，血管腔內(nèi)技術(shù)是應(yīng)對(duì)IVCF 相關(guān)并發(fā)癥的良好手段。

綜上所述，盡管濾器可以有效預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞和降低肺動(dòng)脈栓塞復(fù)發(fā)率，但與其相關(guān)的并發(fā)癥同樣是困擾臨床醫(yī)生的難題。 所以，濾器置入時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格遵循適應(yīng)證，并且在濾器回收時(shí)間窗內(nèi)，盡可能回收濾器。 而對(duì)于IVCF 置入后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，應(yīng)采用外科手術(shù)或血管腔內(nèi)技術(shù)積極治療。