龍建云，黃昌拼，解旭品，陳方慧，徐 東，方 欣

華法林（warfarin）是臨床上常用的雙香豆素類口服抗凝藥物，廣泛用于瓣膜性心房顫動、機械性心臟瓣膜疾病和靜脈血栓栓塞癥等患者的抗凝治療［1］。 接受華法林抗凝治療的患者出血發(fā)生率約3.36%［2］。 華法林致自發(fā)性腹膜后血腫（spontaneous retroperitoneal hematoma，SRH）不多見。 現(xiàn)將我院診治的2 例口服華法林致SRH 介入診治經(jīng)過報道如下，旨在探討如何規(guī)范治療口服抗凝藥物所致的SRH。

臨床資料

病例 1：患者女，75 歲。 2018年3月因“突發(fā)左側(cè)腰痛 6 h”入院。既往有肺栓塞病史，服用華法林鈉（芬蘭奧立安達(dá)藥廠3 mg/片）1 片/d，未定期復(fù)查。 查體：體溫 36.7℃，脈搏 106 次/min，呼吸 20 次/min，血壓 68/40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 側(cè)臥位，腹部膨隆，左腹部明顯飽滿，可捫及大小約9 cm×6 cm的包塊，全腹廣泛壓痛，以左下腹為著。 可及肌緊張，未及反跳痛。 實驗室檢查：凝血功能：凝血酶原時間（PT）：21.4 s，部分凝血活酶時間：54.1 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）：1.87，D-二聚體：3 620 ug/L。 血常規(guī)：血紅蛋白：80 g/L，紅細(xì)胞壓積：0.233。輔助檢查：腹部CT 平掃：左側(cè)腹膜后巨大血腫（圖1①）。后腹膜超聲提示：左側(cè)腹部可見一巨大不均質(zhì)回聲區(qū)，大小約18 cm×13 cm×10 cm，回聲不均勻，呈分層狀，前低后高。后急診在導(dǎo)管室局麻下行右股動脈穿刺，腹主動脈、腰動脈造影、髂動脈造影，左側(cè)腰動脈栓塞術(shù)。術(shù)中接高壓造影提示腹主動脈通暢，左側(cè)腰3 椎體上下各1 支腰動脈可見破裂出血（圖1②），左側(cè)后腹膜大片血腫影。 術(shù)中使用SIMON 導(dǎo)管旋入L3 椎體下緣腰動脈，微導(dǎo)絲配合微導(dǎo)管進(jìn)入后，造影確認(rèn)出血點后，先后注入100～300 μm 栓塞微球（麥瑞通，型號 s210gh）和 300～500 μm 栓塞微球（麥瑞通，型號 s410gh），其后導(dǎo)入 3 mm×3.3 mm 彈簧圈（波科，型號M0013822030）2 枚，造影確認(rèn)栓塞滿意后。接著使用COBRA 導(dǎo)管旋入L3 椎體上緣腰動脈，造影確認(rèn)出血點后，先后注入100～300 μm栓塞微球和 300～500 μm 栓塞微球，其后導(dǎo)入 3 mm×3.3 mm彈簧圈 2 枚，3 mm×2.5 mm 彈簧圈（波科，型號 M0013812030）1 枚。 最后導(dǎo)入豬尾巴導(dǎo)管于T 12 椎體水平接高壓造影提示左側(cè)腰動脈出血消失（圖1③）。 術(shù)后患者出現(xiàn)惡心嘔吐等不適，術(shù)后5 天患者順利出院，術(shù)后1年隨訪，出血無復(fù)發(fā)。

圖1 自發(fā)性腹膜后血腫的CT 和血管造影表現(xiàn)

病例 2：患者男，66 歲。 2018年4月因“腹痛 10 h”入院。自訴腹部持續(xù)性疼痛，以腰背部為主，伴尿頻，呈醬油色尿。體格檢查：痛苦面容，臥位。腹肌緊張，全腹廣泛壓痛，以左下腹為著，未及反跳痛和肌緊張。 既往有房顫病史，不規(guī)律服用華法林片（芬蘭奧立安達(dá)藥廠3 mg/片） 每日 3/4 片，未定期復(fù)查。 腹部血管 CTA 提示：后腹膜血腫（圖 2①）。 實驗室檢查：凝血功能：PT：77.5 s，INR：6.47。 血常規(guī)：白細(xì)胞 23.0×109/L，血紅蛋白 87 g/L。 入院后急診予以維生素K1 靜滴拮抗華法林，1 h 后復(fù)查凝血功能：PT：20.1s，INR：1.75。 后急診于導(dǎo)管室局麻下行右側(cè)股動脈穿刺，腰動脈、左側(cè)髂動脈造影，術(shù)中造影見左側(cè)1 支腰動脈遠(yuǎn)端出血（圖2②），其開口位于L4 椎體中上段，后使用COBRA 導(dǎo)管旋入該腰動脈，跟入微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲，先后旋入該腰動脈3 個分支，分別予以100～300 μm 栓塞微球和 300～500 μm 栓塞微球。 反復(fù)造影遠(yuǎn)端栓塞滿意后，其中水平支導(dǎo)入3 mm×3.3 mm 彈簧圈2 枚（波科，型號 M0013822030），中間支導(dǎo)入 2 mm×5 mm 彈簧圈1 枚，最下方主干導(dǎo)入1 枚2 mm×5 mm 彈簧圈。 退出微導(dǎo)管后，COBRA 導(dǎo)管內(nèi)造影顯示中間支遠(yuǎn)端仍有顯影，遂于腰動脈主干內(nèi)導(dǎo)入4 mm×4 mm 彈簧圈1 枚。最后COBRA 導(dǎo)管內(nèi)造影顯示該腰動脈供血區(qū)域無顯影，栓塞滿意。 最后導(dǎo)入PIGTAIL 導(dǎo)管于腹主動脈接高壓造影確定出血腰動脈栓塞滿意（圖2③）。 術(shù)后7d 患者順利出院，術(shù)后1年隨訪患者無復(fù)發(fā)出血。

討論

SRH 是一種潛在致命性且診率極高的疾病。 據(jù)統(tǒng)計SRH 患者 1 個月病死率為 10.1%［3］。 據(jù)梅奧診所統(tǒng)計，約 66.3%SRH 正行抗凝治療，30.3%患者正行抗血小板治療，16.5%患者同時行抗凝和抗板治療，僅15.3%SRH 患者未接受上述治療［4］。 且抗凝所致的 SRH 患者病死率高達(dá) 20%［3-4］。華法林是臨床上最早的口服抗凝藥物，廣泛應(yīng)用于非瓣膜性房顫、機械性瓣膜疾病和靜脈血栓栓塞癥等疾病的預(yù)防與治療［1］。 華法林治療窗窄，容易受食物、藥物等影響，需要定期監(jiān)測INR等指標(biāo)。 INR＞3.0 時患者出血風(fēng)險顯著升高，尤其在年老患者中［5］。 本文2 例患者均是由于服用華法林且未遵醫(yī)囑定期監(jiān)測INR 引起出血所導(dǎo)致的腹膜后血腫。

圖2 自發(fā)性腹膜后血腫的CT 和血管造影表現(xiàn)

SRH 患者臨床表現(xiàn)具非特異性，常表現(xiàn)為腹部、腹股溝區(qū)、臀部和背部疼痛［4］。僅1/3 患者會出現(xiàn)出低血壓和休克等血流動力學(xué)不穩(wěn)定等表現(xiàn)［6］，臨床上常被忽略。 此外腹膜后巨大血腫的形成常引起機體低血容量，腹腔壓力升高進(jìn)而影響其他臟器灌注等。 因此更需要早期診斷和早期治療。 臨床上常采用腹部 CT 診斷 SRH，其精確率達(dá) 100%［7］。 SRH 治療方法包括支持治療、介入治療和開放手術(shù)等。 支持治療指補液、輸血、抗凝藥物逆轉(zhuǎn)（維生素K 拮抗、補充血漿、凝血酶原和纖維蛋白原等）等。 眾多學(xué)者推薦介入治療作為抗凝致自發(fā)性腹膜后血腫的首選治療方案［8-9］。 尤其是針對活動性出血的SRH 如術(shù)前出現(xiàn)持續(xù)性脈率加快，血壓降低，或經(jīng)過補充血容量血壓仍不穩(wěn)定者，血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)和紅細(xì)胞比容呈進(jìn)行性降低者。 可考慮行介入干預(yù)，術(shù)中造影常可見對比劑持續(xù)性外溢和/或隱約可見對比劑外滲［9］。血管造影和介入栓塞技術(shù)可以明確出血點和大致估計出血速度，后采用不同的治療措施。針對部分術(shù)前評估血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，優(yōu)勢更為明顯。 如病例1 出現(xiàn)心率加快，血壓降低等，血管造影和介入栓塞技術(shù)具有顯著優(yōu)勢［10］。但是介入栓塞技術(shù)在SRH 中也存在相應(yīng)的不足，如無法應(yīng)用于靜脈系統(tǒng)出血和部分動脈如腸系膜動脈的治療［10］。開放手術(shù)作為介入治療失敗的替代治療方案，不建議作為抗凝致SRH 患者的首選方案。 但針對部分腹膜后血腫造成周圍組織壓迫患者，急診開放手術(shù)首選［6，11］。

總而言之，針對抗凝所致的SRH 患者，建議采用血管造影和介入栓塞等技術(shù)明確診斷，必要時直接栓塞治療，避免開放手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷和感染等風(fēng)險。同時針對行抗凝治療如低分子肝素、華法林和新型口服抗凝藥物患者，定期隨訪必不可少。