成 明， 范雪明， 趙 欣， 胡雷光， 陳 霏， 劉 淵

（1.上海市公惠醫(yī)院檢驗科，上海 200041；2.上海市寶山區(qū)月浦鎮(zhèn)盛橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心檢驗科，上海 200942；3.復旦大學附屬華東醫(yī)院檢驗科，上海 200040）

目前，我國基層醫(yī)療機構對白血病等疑難疾病的診斷尚存在一定的困難，可能會出現漏診或誤診，臨床亟需一種較為有效的白血病初檢方法。從臨床實驗室角度來看，血細胞形態(tài)學檢查是白血病診斷的基礎，骨髓細胞形態(tài)學檢查是白血病分型的重要方法[1]。SWOLIN等[2]采用自動顯微鏡進行細胞分類，無論是患者樣本還是正常人樣本，與人工顯微鏡的細胞分類的一致性均為91%。YU等[3]通過改進設備，將自動顯微鏡白細胞分類與人工顯微鏡的符合率提高到96.9%。使用數字化顯微鏡成像分析技術進行血細胞分類或識別，改變了血細胞分類完全依靠人工識別的現狀，能滿足外周血細胞形態(tài)觀察的需要，同時方便檢驗人員在網絡上共享資料，并對疑難病例進行討論[4-5]。本研究擬探討基于BEION V4.20醫(yī)學圖像軟件技術平臺的數字化外周血細胞形態(tài)分析網絡會診模式在白血病初篩中的價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

收集2016年1月—2018年6月上海市公惠醫(yī)院確診的白血病初診患者68例，其中男39例、女29例，年齡（57.43±8.52）歲，參照2008年世界衛(wèi)生組織相關分類標準[6]分為：急性髓細胞白血病未成熟型4例、急性髓細胞白血病部分成熟型7例、急性早幼粒細胞白血病7例、急性粒-單核細胞白血病5例、急性單核細胞白血病5例、急性紅白血病3例、急性淋巴細胞白血病8例、慢性淋巴細胞白血病17例和慢性粒細胞白血病12例。所有患者均進行血涂片初檢，必要時進行骨髓涂片檢查。

1.2 主要儀器

BEION V4.20醫(yī)學圖像軟件技術平臺[北昂醫(yī)療器械（上海）有限公司]，包括BX-41TF生物顯微鏡（日本OLYMPUS公司）、LABB C1200數碼攝像機[北昂醫(yī)療器械（上海）有限公司]、Vostro 3667計算機（美國戴爾公司）。

1.3 方法

1.3.1 血涂片制作 根據復檢規(guī)則，按《全國臨床檢驗操作規(guī)程（第4版）》[7]中形態(tài)學標準化操作程序制作血涂片。

1.3.2 血涂片院內鏡檢 由上海市公惠醫(yī)院具有檢驗資質的固定檢驗人員按照標準操作規(guī)程要求進行細胞形態(tài)學檢測，在血涂片體尾交界處de 或片尾3/4區(qū)域選擇細胞分布均勻、細胞著色好的部位，按一定方向（如弓字形）有規(guī)律地移動視野，避免重復或遺漏，按低倍鏡→高倍鏡→油鏡順序閱片，記錄結果。

1.3.3 血涂片數字化及網絡會診 采用儀器配套玻片制作血涂片并染色，采用BEION V4.20醫(yī)學圖像軟件技術平臺對血涂片進行全片掃描，然后由專人按傳統鏡檢規(guī)則閱片，記錄結果（圖1）。為確保細胞辨認的準確性，由中級職稱及以上檢驗技師復核結果。保存患者血涂片閱片結果，上傳至BEION V4.20醫(yī)學圖像軟件技術平臺，對有異議的血涂片進行標記，并通過網絡將血涂片圖像傳輸至上級醫(yī)院進行網絡會診。

圖1 BEION V4.20醫(yī)學圖像軟件技術平臺界面

1.3.4 不同診斷方式的比較 比較血涂片院內鏡檢、血涂片數字化檢查、血涂片數字化結合網絡會診3種診斷方式的診斷符合率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統計分析。呈正態(tài)分布的數據以±s表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血涂片院內鏡檢、血涂片數字化檢查、血涂片數字化結合網絡會診細胞分類結果比較

血涂片院內鏡檢、血涂片數字化檢查、血涂片數字化結合網絡會診3種模式的細胞分類結果差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 血涂片院內鏡檢、血涂片數字化檢查、血涂片數字化結合網絡診斷細胞分類結果比較 %，±s

表1 血涂片院內鏡檢、血涂片數字化檢查、血涂片數字化結合網絡診斷細胞分類結果比較 %，±s

方法 例數 中性粒細胞 淋巴細胞 單核細胞 嗜酸性粒細胞 嗜堿性粒細胞 異常細胞血涂片院內鏡檢 68 56.70±5.21 34.22±11.03 7.01±3.45 0.81±0.99 1.42±1.14 18.53±2.06血涂片數字化檢查 68 57.70±6.02 34.66±10.89 6.89±4.32 0.88±1.21 1.55±1.08 17.69±2.17血涂片數字化結合網絡會診 68 55.50±5.33 37.06±13.22 6.66±3.52 0.73±0.08 1.38±0.94 18.27±1.74 F值 1.04 0.23 0.18 0.37 0.47 0.38 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 血涂片院內鏡檢、血涂片數字化檢查和血涂片數字化結合網絡診斷白血病的準確性

血涂片院內鏡檢、血涂片數字化檢查、血涂片數字化結合網絡會診診斷68例白血病患者的準確性分別為89.71%（61/68）、95.59%（65/68）、98.53%（67/68）。血涂片數字化結合網絡會診的診斷準確性高于血涂片院內鏡檢（P＜0.01）。

3 討論

外周血涂片鏡檢是血液系統相關疾病初步篩查的關鍵，尤其是血液系統惡性腫瘤，由于病情復雜、分型多、診斷難，往往需要依靠經驗豐富的檢驗人員來鑒別診斷，同時還要利用骨髓穿刺等檢查方式進行確診[8]。目前，基層醫(yī)療機構經驗豐富的血細胞形態(tài)學檢驗人員較為缺乏[9]，檢驗質量無法得到保證，對疾病的篩查、確診、治療等均有一定的負面影響[10-11]。因此，將外周血涂片數字化后發(fā)送至上級醫(yī)療機構進行網絡會診或許可以成為解決基層醫(yī)療機構“看片難”問題的途徑之一。

目前，全自動血液分析儀采用的多重技術，如測定細胞物理性質、化學染色、流式細胞術等對提高血細胞分析效率和確保檢驗質量具有重要作用。有學者提出儀器采集的血細胞圖像與顯微鏡直接觀察的細胞形態(tài)有一定差異，因而在診斷準確率上可能會存在問題。另外，受檢測原理和識別技術條件的限制，在血細胞形態(tài)觀察和細胞分類方面仍存在缺陷，特別是對于異常細胞，易出現漏診或誤診的情況[12]。為防止因單純依靠儀器檢測而導致血細胞分析出現偏差，2007年，中華醫(yī)學會檢驗分會組織專家對2005年國際實驗血液學學會提出的41條外周血復檢規(guī)則進行了釋義，為血涂片形態(tài)學復檢提供了依據[13]。本研究結果顯示，血涂片數字化檢查與院內鏡檢的細胞分類結果及對白血病的診斷準確率差異均無統計學意義（P＞0.05），表明血涂片數字化檢查具有較高的準確性和可靠性。

由于白血病分型多、診斷難，儀器自動化分析無法保證結果的準確性，因此需要人工進行確認。YU等[3]基于Nextslide Digital Review Network系統對血涂片進行數字化，并對血細胞再次進行分類和確認，他們認為該技術對血細胞分類的檢驗質量控制具有重要價值，且可在電腦上分析血細胞形態(tài)學資料，便于病例資料的保存。這種方式開啟了細胞形態(tài)學檢查網絡會診的新模式。本研究采用BEION V4.20醫(yī)學圖像軟件技術平臺將血涂片制作成數字化高清圖像，同時將本實驗室的血涂片閱片結果上傳至BEION V4.20醫(yī)學圖像軟件技術平臺，對有疑問的血涂片進行標記，與病歷資料一起上傳至上級醫(yī)院，上級醫(yī)院的專家可通過遠程會診系統獲取患者的全部病歷資料和檢驗圖像資料進行網絡會診。結果顯示，血涂片院內鏡檢、血涂片數字化檢查、血涂片數字化結合網絡會診3種模式血細胞分類結果相近，差異無統計學意義（P＞0.05），但血涂片數字化結合網絡會診對白血病的診斷準確性高于血涂片院內鏡檢（P＜0.01）。原因可能是上級醫(yī)院專家具有更豐富的臨床經驗，通過結合患者的臨床資料，對本實驗室的檢查結果進行了調整，從而提高了白血病診斷的準確性[14]。另外，血涂片數字化網絡會診還有多方面的優(yōu)勢[15]，如可以避免在外送過程中血涂片可能出現的污染、破損風險；全片及單個細胞掃描成數字化圖像資料，有利于長期保存、反復閱片，可作為教學、培訓資料，便于同行之間相互交流、學習；數字化圖像資料在遇到醫(yī)療糾紛時還可作為相關證據。

綜上所述，血涂片數字化結合網絡會診模式有助于提高基層醫(yī)療機構對白血病等疑難疾病的診斷準確性，具有多方面的優(yōu)勢，可在基層醫(yī)療機構中推廣。