莫湘濤 ，肖永杰 ，李勇軍 ，王文舉

[1.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)，鄭州 450046;2.河南省洛陽(yáng)正骨研究所，鄭州 450046;3.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第988醫(yī)院，鄭州 450000]

股骨頭缺血性壞死是由于髖部外傷、濫用激素等導(dǎo)致股骨頭內(nèi)壓力增高，股骨頭血供中斷或受損，隨著病情進(jìn)展，可發(fā)展為股骨細(xì)胞壞死、骨髓細(xì)胞缺血，多發(fā)于青壯年男性。股骨頭缺血性壞死發(fā)病隱匿，呈慢性進(jìn)行性加重，患者主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛與活動(dòng)障礙，本病致殘率較高，嚴(yán)重者需進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[1]。因此，早期發(fā)現(xiàn)并給予針對(duì)性治療是防止股骨頭缺血性壞死病殘的有效方法。髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分可反應(yīng)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，是髖部損傷疾病常用評(píng)價(jià)方法。相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(bone morphogenetic proteins-2， BMP-2)、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor， VEGF)與股骨頭壞死患者的股骨頭修復(fù)密切相關(guān)[2]。西醫(yī)對(duì)癥治療雖短期療效較佳，但遠(yuǎn)期效果不理想，易出現(xiàn)復(fù)發(fā)。近年來(lái)，中醫(yī)療法在股骨頭壞死治療中的應(yīng)用愈加廣泛。有研究報(bào)道，針灸治療股骨頭缺血性壞死效果顯著，可有效改善髖關(guān)節(jié)功能[3]。股骨頭壞死愈膠囊有活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)的作用，而密集型針刺能松解軟組織，消除炎癥，減輕疼痛，但二者聯(lián)合治療股骨頭壞死的研究較少。故本研究采用密集型針刺配合口服股骨頭壞死愈膠囊治療股骨頭缺血性壞死患者41例，并與單純口服股骨頭壞死愈膠囊治療 41例相比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

82例股骨頭缺血性壞死患者均為2017年1月至2019年3月河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院和中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第 988醫(yī)院門診患者，按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組41例。治療組中男25例(28髖)，女16例(19髖);年齡最小22歲，最大55歲，平均(47±10)歲;病程最短3個(gè)月，最長(zhǎng)5年，平均(3.28±1.01)年;國(guó)際骨循環(huán)研究學(xué)會(huì)(association research circulation osseous，ARCO)病程分期為Ⅰ期16髖，Ⅱ期19髖，Ⅲ期12髖;發(fā)病原因?yàn)閯?chuàng)傷性14髖，激素性18髖，乙醇性11髖，特發(fā)性4髖。對(duì)照組中男27例(30髖)，女14例(18髖);年齡最小24歲，最大53歲，平均(46±9)歲;病程最短4個(gè)月，最長(zhǎng)5年，平均(3.50±1.12)年;ARCO病程分期為Ⅰ期19髖，Ⅱ期18髖，Ⅲ期11髖;發(fā)病原因?yàn)閯?chuàng)傷性17髖，激素性16髖，酒精性10髖，特發(fā)性5髖。兩組患者性別、年齡、病程、ARCO病程分期及發(fā)病原因比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《股骨頭壞死臨床診療規(guī)范(2015版)》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為髖膝酸痛，跛行，活動(dòng)受限，后期出現(xiàn)患肢肌肉萎縮，X線攝片提示骨壞死改變，股骨頭壞死分期符合 ARCO相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5];②髖部疼痛影響日常工作與生活;③患者均能夠配合研究，且知曉研究詳情，簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并結(jié)核病、風(fēng)濕病;②存在關(guān)節(jié)強(qiáng)直;③合并心腦血管疾病、腰椎間盤突出;④處于妊娠期或哺乳期女性;⑤依從性差。

2 治療方法

2.1 常規(guī)治療

兩組均進(jìn)行功能鍛煉，指導(dǎo)患者做臀肌收縮、髖部伸屈、外展等，以自主運(yùn)動(dòng)為主，被動(dòng)為輔，注意運(yùn)動(dòng)適量，循序漸進(jìn)，以耐受為度。

2.2 治療組

2.2.1 密集型針刺治療

患者取健側(cè)臥位，屈髖、膝，暴露患側(cè)臀部及大腿，確定針刺部位，在股骨大轉(zhuǎn)子上部、下部、前部、后部等區(qū)域選取12～16個(gè)針刺點(diǎn)，針距為1.0～1.5 cm，布針數(shù)量為30～40枚，常規(guī)消毒進(jìn)針處表皮并采用1%利多卡因?qū)嵤┞樽?。選取高壓消毒處理后的 1.1 mm×15.0 cm銀質(zhì)針進(jìn)行針刺，采用導(dǎo)熱巡檢儀對(duì)每支銀質(zhì)針進(jìn)行導(dǎo)熱巡檢，調(diào)溫至90℃，使針尖溫度達(dá)到40℃，針刺期間詢問(wèn)患者局部溫感，隨時(shí)調(diào)整溫度。10～15 min后關(guān)閉巡檢儀，待銀質(zhì)針冷卻3 min后依次全部拔出，消毒針眼處，使用無(wú)菌紗布覆蓋止血，休息約15 min，并囑患者24 h內(nèi)保持針孔干燥。每4周治療1次，共治療3次。

2.2.2 藥物治療

選用股骨頭壞死愈膠囊(豫藥制字 Z2003030002)飯后溫開(kāi)水送服，每次5粒，每日3次，4周為1個(gè)療程;第2個(gè)療程起改為每次5粒，每日2次。共治療3個(gè)療程。

2.3 對(duì)照組

采用單純藥物治療，藥物、劑量、服用方法及療程同治療組。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 髖關(guān)節(jié)功能

采用髖關(guān)節(jié) Harris評(píng)分[6]進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括疼痛(47分)、功能(44分)、畸形(4分)、活動(dòng)范圍(5分)4個(gè)方面，滿分為100分，分值越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好。

3.1.2 血清VEGF、BMP-2水平

兩組分別于治療前、治療1個(gè)療程后及治療后抽取肘靜脈血5 mL，離心后取血清，并置于-70℃冰箱內(nèi)保存待測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自美國(guó)R&D公司，操作按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

3.1.3 復(fù)發(fā)情況

隨訪兩組患者治療后3個(gè)月、6個(gè)月的復(fù)發(fā)情況。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)。

優(yōu):髖關(guān)節(jié)疼痛與積液完全消失，髖部活動(dòng)與行走不受限。

良:髖關(guān)節(jié)疼痛基本緩解，關(guān)節(jié)積液基本消失，可行走500 m以上，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微受限。

可:膝關(guān)節(jié)疼痛有所緩解，但行走距離不超過(guò)300 m，髖關(guān)節(jié)與活動(dòng)明顯受限。

差:膝關(guān)節(jié)疼痛與活動(dòng)無(wú)明顯改善或惡化。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn);若計(jì)量資料呈偏態(tài)分布或方差不齊，以中位數(shù)(四分位間距)表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表 1可見(jiàn)，治療組優(yōu)良率為 90.2%，對(duì)照組為68.3%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)Harris評(píng)分比較

由表2可見(jiàn)，兩組治療前Harris評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療1個(gè)療程后及治療后Harris評(píng)分與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療1個(gè)療程后及治療后Harris評(píng)分與對(duì)照組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)Harris評(píng)分比較 (±s，分)

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)Harris評(píng)分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 髖數(shù) 治療前 治療1個(gè)療程后 治療后治療組 47 67.48±12.78 77.59±6.651)2) 85.78±5.521)2)對(duì)照組 48 69.02±13.26 73.24±7.171) 75.43±7.311)

3.4.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清VEGF、BMP-2水平比較

由表3可見(jiàn)，兩組治療前血清VEGF、BMP-2水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療1個(gè)療程后及治療后血清VEGF、BMP-2水平與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療 1個(gè)療程后及治療后血清VEGF、BMP-2水平與對(duì)照組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.4.4 兩組治療后3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)發(fā)率比較

由表4可見(jiàn)，治療組治療后3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)發(fā)率分別為6.4%和8.5%，對(duì)照組分別為12.5%和25.0%。兩組治療后 6個(gè)月復(fù)發(fā)率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清VEGF、BMP-2水平比較(±s，pg/mL)

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清VEGF、BMP-2水平比較(±s，pg/mL)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 VEGF BMP-2治療前 198.42±14.37 3.86±1.12治療組 41治療1個(gè)療程后 302.59±18.461)2) 10.72±1.841)2)治療后 387.56±22.781)2) 19.46±2.681)2)治療前 201.12±13.65 4.03±1.33對(duì)照組 41治療1個(gè)療程后 257.84±16.331) 6.04±1.471)治療后 318.58±19.641) 9.98±2.021)

表4 兩組治療后3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)發(fā)率比較 [例(%)]

4 討論

股骨頭缺血性壞死病理機(jī)制復(fù)雜，西醫(yī)認(rèn)為是由于股骨頭內(nèi)壓力增高，股骨頭組織血液循環(huán)灌注不足，導(dǎo)致股骨頭組織中的骨細(xì)胞、造血細(xì)胞等發(fā)生壞死[8]。該病可導(dǎo)致疼痛、肌肉痙攣、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，晚期可能會(huì)使患者喪失行走能力。股骨頭缺血性壞死屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“瘀血”等范疇，主要病因在于肝腎虧虛、經(jīng)脈瘀阻?！端貑?wèn)·痿論》:“足不任身，腰背不能舉，發(fā)為骨痿?！绷碛浭觥澳I氣熱，則腰脊痛不能舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨瘺”等。指出髖關(guān)節(jié)軟組織瘀阻與脾、肝、腎三臟功能紊亂密切相關(guān)。臨床學(xué)者指出，治療股骨頭缺血性壞死應(yīng)從“三臟一體”入手，腎藏精，主骨髓;肝藏血，主筋膜;脾主運(yùn)化[9]。治療時(shí)，不僅應(yīng)重視髖關(guān)節(jié)局部治療，還應(yīng)注重調(diào)節(jié)三臟功能，秉承整體治療觀點(diǎn)。

股骨頭壞死愈膠囊為平樂(lè)正骨經(jīng)驗(yàn)方，具有補(bǔ)益肝腎、活血化瘀的功效。藥物組成包括連翹、黃芪、鹿茸、雞血藤、杜仲、丹參、續(xù)斷、沒(méi)藥等，其中連翹具有消腫散結(jié)、消炎的作用;黃芪具有補(bǔ)益氣血、利尿消腫的作用[10];鹿茸歸腎、肝經(jīng)，性溫，具有補(bǔ)精髓、強(qiáng)筋骨的作用?！侗静菥V目》:“生精補(bǔ)髓，養(yǎng)血益陽(yáng)，強(qiáng)健筋骨?！钡⒑碗u血藤有活血化瘀、舒筋活絡(luò)的作用;杜仲能補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨;續(xù)斷歸肝、腎經(jīng)，有續(xù)筋骨、調(diào)血脈功效，《本草匯言》:“續(xù)斷，補(bǔ)續(xù)血脈之藥也?！崩m(xù)斷與黃芪配伍可治筋縮疼痛。諸藥配伍具有溫清補(bǔ)消、標(biāo)本兼治的作用，且剛?cè)嵯酀?jì)，溫而不燥。譚旭儀等[10]研究報(bào)道，股骨頭壞死愈膠囊可有效改善股骨頭壞死患者髖關(guān)節(jié)功能，延長(zhǎng)股骨頭生存時(shí)間。

密集型針刺以密集型針刺松解軟組織，是中西醫(yī)結(jié)合的微創(chuàng)療法，基于“以松治痛，去痛治松”理論。相關(guān)臨床研究表明，股骨頭缺血性壞死疼痛的病因在于髖關(guān)節(jié)腔壓力增高刺激髖周圍組織所致[11-12]。密集型針刺可有效擴(kuò)張滑膜血管，降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓，增加靜脈回流，從而緩解直至消除滑膜水腫。采用的銀質(zhì)針傳導(dǎo)熱性能較快，熱能可直接作用于病變部位，增加病變組織血流量，消除病變處無(wú)菌性炎癥，進(jìn)而解除炎癥致痛、痙攣致痛。此外，密集型針刺在有效增加局部血供、消除炎癥反應(yīng)的同時(shí)，不會(huì)造成手術(shù)區(qū)域損傷[13]。姬成茂等[14]研究指出，密集型針刺可有效改善髖關(guān)節(jié)功能，降低復(fù)發(fā)率。本研究結(jié)果顯示，治療組優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，且治療組治療1個(gè)療程后及治療后Harris評(píng)分明顯高于對(duì)照組，提示密集型針刺配合口服股骨頭壞死愈膠囊可提高臨床療效，顯著改善髖關(guān)節(jié)功能。

血管再生是骨組織再生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，VEGF具有促進(jìn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)與血管再生的作用。臨床研究表明，VEGF可促進(jìn)骨折部位新生骨痂新血管形成，促進(jìn)骨轉(zhuǎn)換[15-17]。BMP-2可誘導(dǎo)未分化的間充質(zhì)細(xì)胞向軟骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞分化，具有促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖與分化的作用，可促進(jìn)骨折部位血液循環(huán)與骨再生[18-21]。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后血清VEGF、BMP-2水平均顯著高于對(duì)照組。提示密集型針刺可有效促進(jìn) VEGF、BMP-2形成。其原因可能在于，密集型針刺可減輕關(guān)節(jié)內(nèi)壓對(duì)關(guān)節(jié)囊的刺激，通過(guò)松解肌肉及筋膜改善血液循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)血管，從而提高VEGF、BMP-2表達(dá)。本研究結(jié)果也顯示，治療組治療后 6個(gè)月復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，提示密集型針刺有助于降低復(fù)發(fā)率。

綜上所述，密集型針刺配合口服股骨頭壞死愈膠囊治療股骨頭缺血性壞死效果確切，可有效改善患者髖關(guān)節(jié)功能，提高血清VEGF、BMP-2表達(dá)，且遠(yuǎn)期效果較好，復(fù)發(fā)率較低。密集型針刺為股骨頭缺血性壞死的臨床治療提供了新的理論依據(jù)，但其更深層次的治療機(jī)制，仍需后續(xù)研究做進(jìn)一步探究。