莫湘濤 ，肖永杰 ，李勇軍 ，王文舉

[1.河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)，鄭州 450046;2.河南省洛陽正骨研究所，鄭州 450046;3.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第988醫(yī)院，鄭州 450000]

股骨頭缺血性壞死是由于髖部外傷、濫用激素等導致股骨頭內(nèi)壓力增高，股骨頭血供中斷或受損，隨著病情進展，可發(fā)展為股骨細胞壞死、骨髓細胞缺血，多發(fā)于青壯年男性。股骨頭缺血性壞死發(fā)病隱匿，呈慢性進行性加重，患者主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛與活動障礙，本病致殘率較高，嚴重者需進行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[1]。因此，早期發(fā)現(xiàn)并給予針對性治療是防止股骨頭缺血性壞死病殘的有效方法。髖關(guān)節(jié)Harris評分可反應(yīng)髖關(guān)節(jié)功能恢復情況，是髖部損傷疾病常用評價方法。相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(bone morphogenetic proteins-2， BMP-2)、血管內(nèi)皮細胞生長因子(vascular endothelial growth factor， VEGF)與股骨頭壞死患者的股骨頭修復密切相關(guān)[2]。西醫(yī)對癥治療雖短期療效較佳，但遠期效果不理想，易出現(xiàn)復發(fā)。近年來，中醫(yī)療法在股骨頭壞死治療中的應(yīng)用愈加廣泛。有研究報道，針灸治療股骨頭缺血性壞死效果顯著，可有效改善髖關(guān)節(jié)功能[3]。股骨頭壞死愈膠囊有活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)的作用，而密集型針刺能松解軟組織，消除炎癥，減輕疼痛，但二者聯(lián)合治療股骨頭壞死的研究較少。故本研究采用密集型針刺配合口服股骨頭壞死愈膠囊治療股骨頭缺血性壞死患者41例，并與單純口服股骨頭壞死愈膠囊治療 41例相比較，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

82例股骨頭缺血性壞死患者均為2017年1月至2019年3月河南省洛陽正骨醫(yī)院和中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第 988醫(yī)院門診患者，按就診先后順序采用查隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組和對照組，每組41例。治療組中男25例(28髖)，女16例(19髖);年齡最小22歲，最大55歲，平均(47±10)歲;病程最短3個月，最長5年，平均(3.28±1.01)年;國際骨循環(huán)研究學會(association research circulation osseous，ARCO)病程分期為Ⅰ期16髖，Ⅱ期19髖，Ⅲ期12髖;發(fā)病原因為創(chuàng)傷性14髖，激素性18髖，乙醇性11髖，特發(fā)性4髖。對照組中男27例(30髖)，女14例(18髖);年齡最小24歲，最大53歲，平均(46±9)歲;病程最短4個月，最長5年，平均(3.50±1.12)年;ARCO病程分期為Ⅰ期19髖，Ⅱ期18髖，Ⅲ期11髖;發(fā)病原因為創(chuàng)傷性17髖，激素性16髖，酒精性10髖，特發(fā)性5髖。兩組患者性別、年齡、病程、ARCO病程分期及發(fā)病原因比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準

①符合《股骨頭壞死臨床診療規(guī)范(2015版)》[4]中相關(guān)標準，表現(xiàn)為髖膝酸痛，跛行，活動受限，后期出現(xiàn)患肢肌肉萎縮，X線攝片提示骨壞死改變，股骨頭壞死分期符合 ARCO相關(guān)標準[5];②髖部疼痛影響日常工作與生活;③患者均能夠配合研究，且知曉研究詳情，簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①合并結(jié)核病、風濕病;②存在關(guān)節(jié)強直;③合并心腦血管疾病、腰椎間盤突出;④處于妊娠期或哺乳期女性;⑤依從性差。

2 治療方法

2.1 常規(guī)治療

兩組均進行功能鍛煉，指導患者做臀肌收縮、髖部伸屈、外展等，以自主運動為主，被動為輔，注意運動適量，循序漸進，以耐受為度。

2.2 治療組

2.2.1 密集型針刺治療

患者取健側(cè)臥位，屈髖、膝，暴露患側(cè)臀部及大腿，確定針刺部位，在股骨大轉(zhuǎn)子上部、下部、前部、后部等區(qū)域選取12～16個針刺點，針距為1.0～1.5 cm，布針數(shù)量為30～40枚，常規(guī)消毒進針處表皮并采用1%利多卡因?qū)嵤┞樽怼＿x取高壓消毒處理后的 1.1 mm×15.0 cm銀質(zhì)針進行針刺，采用導熱巡檢儀對每支銀質(zhì)針進行導熱巡檢，調(diào)溫至90℃，使針尖溫度達到40℃，針刺期間詢問患者局部溫感，隨時調(diào)整溫度。10～15 min后關(guān)閉巡檢儀，待銀質(zhì)針冷卻3 min后依次全部拔出，消毒針眼處，使用無菌紗布覆蓋止血，休息約15 min，并囑患者24 h內(nèi)保持針孔干燥。每4周治療1次，共治療3次。

2.2.2 藥物治療

選用股骨頭壞死愈膠囊(豫藥制字 Z2003030002)飯后溫開水送服，每次5粒，每日3次，4周為1個療程;第2個療程起改為每次5粒，每日2次。共治療3個療程。

2.3 對照組

采用單純藥物治療，藥物、劑量、服用方法及療程同治療組。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 髖關(guān)節(jié)功能

采用髖關(guān)節(jié) Harris評分[6]進行評估，評估內(nèi)容包括疼痛(47分)、功能(44分)、畸形(4分)、活動范圍(5分)4個方面，滿分為100分，分值越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好。

3.1.2 血清VEGF、BMP-2水平

兩組分別于治療前、治療1個療程后及治療后抽取肘靜脈血5 mL，離心后取血清，并置于-70℃冰箱內(nèi)保存待測，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測，試劑盒購自美國R&D公司，操作按照試劑盒說明書進行。

3.1.3 復發(fā)情況

隨訪兩組患者治療后3個月、6個月的復發(fā)情況。

3.2 療效標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]相關(guān)療效標準。

優(yōu):髖關(guān)節(jié)疼痛與積液完全消失，髖部活動與行走不受限。

良:髖關(guān)節(jié)疼痛基本緩解，關(guān)節(jié)積液基本消失，可行走500 m以上，髖關(guān)節(jié)活動輕微受限。

可:膝關(guān)節(jié)疼痛有所緩解，但行走距離不超過300 m，髖關(guān)節(jié)與活動明顯受限。

差:膝關(guān)節(jié)疼痛與活動無明顯改善或惡化。

3.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗;若計量資料呈偏態(tài)分布或方差不齊，以中位數(shù)(四分位間距)表示，采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表 1可見，治療組優(yōu)良率為 90.2%，對照組為68.3%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組不同時間點Harris評分比較

由表2可見，兩組治療前Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療1個療程后及治療后Harris評分與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療1個療程后及治療后Harris評分與對照組比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組不同時間點Harris評分比較 (±s，分)

表2 兩組不同時間點Harris評分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 髖數(shù) 治療前 治療1個療程后 治療后治療組 47 67.48±12.78 77.59±6.651)2) 85.78±5.521)2)對照組 48 69.02±13.26 73.24±7.171) 75.43±7.311)

3.4.3 兩組不同時間點血清VEGF、BMP-2水平比較

由表3可見，兩組治療前血清VEGF、BMP-2水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療1個療程后及治療后血清VEGF、BMP-2水平與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療 1個療程后及治療后血清VEGF、BMP-2水平與對照組比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3.4.4 兩組治療后3個月、6個月復發(fā)率比較

由表4可見，治療組治療后3個月、6個月復發(fā)率分別為6.4%和8.5%，對照組分別為12.5%和25.0%。兩組治療后 6個月復發(fā)率比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表3 兩組不同時間點血清VEGF、BMP-2水平比較(±s，pg/mL)

表3 兩組不同時間點血清VEGF、BMP-2水平比較(±s，pg/mL)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 VEGF BMP-2治療前 198.42±14.37 3.86±1.12治療組 41治療1個療程后 302.59±18.461)2) 10.72±1.841)2)治療后 387.56±22.781)2) 19.46±2.681)2)治療前 201.12±13.65 4.03±1.33對照組 41治療1個療程后 257.84±16.331) 6.04±1.471)治療后 318.58±19.641) 9.98±2.021)

表4 兩組治療后3個月、6個月復發(fā)率比較 [例(%)]

4 討論

股骨頭缺血性壞死病理機制復雜，西醫(yī)認為是由于股骨頭內(nèi)壓力增高，股骨頭組織血液循環(huán)灌注不足，導致股骨頭組織中的骨細胞、造血細胞等發(fā)生壞死[8]。該病可導致疼痛、肌肉痙攣、關(guān)節(jié)活動受限，晚期可能會使患者喪失行走能力。股骨頭缺血性壞死屬中醫(yī)學“痹證”“瘀血”等范疇，主要病因在于肝腎虧虛、經(jīng)脈瘀阻。《素問·痿論》:“足不任身，腰背不能舉，發(fā)為骨痿。”另記述“腎氣熱，則腰脊痛不能舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨瘺”等。指出髖關(guān)節(jié)軟組織瘀阻與脾、肝、腎三臟功能紊亂密切相關(guān)。臨床學者指出，治療股骨頭缺血性壞死應(yīng)從“三臟一體”入手，腎藏精，主骨髓;肝藏血，主筋膜;脾主運化[9]。治療時，不僅應(yīng)重視髖關(guān)節(jié)局部治療，還應(yīng)注重調(diào)節(jié)三臟功能，秉承整體治療觀點。

股骨頭壞死愈膠囊為平樂正骨經(jīng)驗方，具有補益肝腎、活血化瘀的功效。藥物組成包括連翹、黃芪、鹿茸、雞血藤、杜仲、丹參、續(xù)斷、沒藥等，其中連翹具有消腫散結(jié)、消炎的作用;黃芪具有補益氣血、利尿消腫的作用[10];鹿茸歸腎、肝經(jīng)，性溫，具有補精髓、強筋骨的作用。《本草綱目》:“生精補髓，養(yǎng)血益陽，強健筋骨?！钡⒑碗u血藤有活血化瘀、舒筋活絡(luò)的作用;杜仲能補肝腎、強筋骨;續(xù)斷歸肝、腎經(jīng)，有續(xù)筋骨、調(diào)血脈功效，《本草匯言》:“續(xù)斷，補續(xù)血脈之藥也。”續(xù)斷與黃芪配伍可治筋縮疼痛。諸藥配伍具有溫清補消、標本兼治的作用，且剛?cè)嵯酀?，溫而不燥。譚旭儀等[10]研究報道，股骨頭壞死愈膠囊可有效改善股骨頭壞死患者髖關(guān)節(jié)功能，延長股骨頭生存時間。

密集型針刺以密集型針刺松解軟組織，是中西醫(yī)結(jié)合的微創(chuàng)療法，基于“以松治痛，去痛治松”理論。相關(guān)臨床研究表明，股骨頭缺血性壞死疼痛的病因在于髖關(guān)節(jié)腔壓力增高刺激髖周圍組織所致[11-12]。密集型針刺可有效擴張滑膜血管，降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓，增加靜脈回流，從而緩解直至消除滑膜水腫。采用的銀質(zhì)針傳導熱性能較快，熱能可直接作用于病變部位，增加病變組織血流量，消除病變處無菌性炎癥，進而解除炎癥致痛、痙攣致痛。此外，密集型針刺在有效增加局部血供、消除炎癥反應(yīng)的同時，不會造成手術(shù)區(qū)域損傷[13]。姬成茂等[14]研究指出，密集型針刺可有效改善髖關(guān)節(jié)功能，降低復發(fā)率。本研究結(jié)果顯示，治療組優(yōu)良率顯著高于對照組，且治療組治療1個療程后及治療后Harris評分明顯高于對照組，提示密集型針刺配合口服股骨頭壞死愈膠囊可提高臨床療效，顯著改善髖關(guān)節(jié)功能。

血管再生是骨組織再生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，VEGF具有促進血管內(nèi)皮生長與血管再生的作用。臨床研究表明，VEGF可促進骨折部位新生骨痂新血管形成，促進骨轉(zhuǎn)換[15-17]。BMP-2可誘導未分化的間充質(zhì)細胞向軟骨細胞和成骨細胞分化，具有促進軟骨細胞增殖與分化的作用，可促進骨折部位血液循環(huán)與骨再生[18-21]。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后血清VEGF、BMP-2水平均顯著高于對照組。提示密集型針刺可有效促進 VEGF、BMP-2形成。其原因可能在于，密集型針刺可減輕關(guān)節(jié)內(nèi)壓對關(guān)節(jié)囊的刺激，通過松解肌肉及筋膜改善血液循環(huán)，營養(yǎng)血管，從而提高VEGF、BMP-2表達。本研究結(jié)果也顯示，治療組治療后 6個月復發(fā)率明顯低于對照組，提示密集型針刺有助于降低復發(fā)率。

綜上所述，密集型針刺配合口服股骨頭壞死愈膠囊治療股骨頭缺血性壞死效果確切，可有效改善患者髖關(guān)節(jié)功能，提高血清VEGF、BMP-2表達，且遠期效果較好，復發(fā)率較低。密集型針刺為股骨頭缺血性壞死的臨床治療提供了新的理論依據(jù)，但其更深層次的治療機制，仍需后續(xù)研究做進一步探究。