謝爽

(南陽(yáng)張仲景醫(yī)院，南陽(yáng) 473000)

老年人易患有骨質(zhì)疏松，是骨科疾病高危人群。外科手術(shù)是治療骨科疾病的常用方法，但老年人往往合并內(nèi)科疾病較多，各臟器功能下降，且手術(shù)多需較長(zhǎng)時(shí)間麻醉，患者術(shù)中可能出現(xiàn)劇烈血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，術(shù)后認(rèn)知功能受到影響，不利于患者正常生活[1-2]。因此，尋找一種既可滿足老年骨科手術(shù)麻醉需要，同時(shí)對(duì)患者術(shù)中、術(shù)后影響均較小的麻醉方式顯得尤為重要。針刺鎮(zhèn)痛是根據(jù)各腧穴作用，對(duì)具有鎮(zhèn)痛作用的腧穴進(jìn)行針刺，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。針刺鎮(zhèn)痛無(wú)需使用麻醉藥物，對(duì)中樞神經(jīng)無(wú)影響，不會(huì)損害患者術(shù)后神經(jīng)功能[3-4]。經(jīng)皮穴位電刺激是以電脈沖波代替針灸，不僅能發(fā)揮穴位刺激作用，且更具安全性[5]。本研究以老年骨科手術(shù)患者為研究對(duì)象，在全身麻醉基礎(chǔ)上行經(jīng)皮穴位電刺激，探究對(duì)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)、麻醉藥物使用量、術(shù)后意識(shí)恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年2月至11月南陽(yáng)張仲景醫(yī)院92例老年骨科手術(shù)患者，按照麻醉方法隨機(jī)分成穴位電刺激組和全身麻醉組，每組46例。兩組基線資料均衡可比(P＞0.05)，詳見(jiàn)表 1。本研究經(jīng)南陽(yáng)張仲景醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);②意識(shí)清醒;③患者簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①肝病;②腦血管疾病;③神經(jīng)系統(tǒng)疾病;④精神異常;⑤認(rèn)知功能障礙;⑥自身免疫性疾病;⑦無(wú)法耐受麻醉、手術(shù);⑧惡性腫瘤。

2 麻醉方法

2.1 全身麻醉組

行全身麻醉，開(kāi)放外周靜脈，監(jiān)測(cè)患者心電圖、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure， MAP)、心率(heart rate， HR)等。麻醉誘導(dǎo)，靜滴咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031071) 0.03 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20054172)0.3～0.5 μg/kg，依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022992)0.3 mg/kg，苯磺酸順阿曲庫(kù)銨(上海東英藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20060927)0.15 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管，連接麻醉機(jī)，機(jī)械通氣，吸呼比 1:2，潮氣量6～8 mL/kg。丙泊酚靶控輸注，靶濃度3 μg/mL，腦電雙頻指數(shù)50～60。

2.2 穴位電刺激組

在全身麻醉基礎(chǔ)上行經(jīng)皮穴位電刺激，連接穴位電刺激儀與電極片，將電極片放在內(nèi)關(guān)、合谷穴上，麻醉誘導(dǎo)前5 min刺激內(nèi)關(guān)、合谷穴，電流自1 mA逐漸加大，電刺激強(qiáng)度以患者能耐受為度，頻率2～100 Hz，手術(shù)結(jié)束后停止電刺激。術(shù)后予以舒芬太尼鎮(zhèn)痛。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

①比較兩組拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間、應(yīng)答時(shí)間、術(shù)中丙泊酚使用量。②比較麻醉前(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、插管時(shí)(T2)、切皮后5 min(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(MAP、HR)。③檢測(cè) T0、T1、T2、T3、T4兩組血漿Cor、ET水平。抽取空腹靜脈血3 mL，抗凝，離心取血漿，以化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血漿皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)，試劑盒購(gòu)自上海紀(jì)寧實(shí)業(yè)有限公司;以增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光免疫分析法測(cè)定血漿內(nèi)皮素(endothelin， ET)，試劑盒購(gòu)自上海常斤生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)步驟操作。④采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢測(cè)量表(MMSE)評(píng)分評(píng)價(jià)兩組麻醉前和麻醉后6 h、12 h、24 h精神狀況，評(píng)分越低，精神狀況越差。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間、應(yīng)答時(shí)間、術(shù)中丙泊酚使用量

兩組拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，穴位電刺激組應(yīng)答時(shí)間較全身麻醉組短(P＜0.05)，術(shù)中丙泊酚使用量較全身麻醉組低(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間、應(yīng)答時(shí)間、術(shù)中丙泊酚使用量比較 (±s)

表2 兩組拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間、應(yīng)答時(shí)間、術(shù)中丙泊酚使用量比較 (±s)

組別 例數(shù) 拔管時(shí)間(min) 睜眼時(shí)間(min) 應(yīng)答時(shí)間(min) 術(shù)中丙泊酚使用量(mg)穴位電刺激組 46 30.43±7.55 29.71±7.26 33.19±8.40 241.07±54.22全身麻醉組 46 30.85±7.71 30.24±7.39 38.73±8.77 292.36±59.35 t - 0.264 0.347 3.094 4.327 P - 0.792 0.729 0.003 ＜0.001

3.3.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組T0、T4MAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);穴位電刺激組T1MAP較全身麻醉組高(P＜0.05)，T2、T3MAP較全身麻醉組低(P＜0.05)。兩組T0、T1HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);穴位電刺激組T2、T3、T4HR較全身麻醉組低(P＜0.05)，穴位電刺激組血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較全身麻醉組小。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 (±s)

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 (±s)

指標(biāo) 組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4穴位電刺激組 46 93.24±13.85 84.39±12.04 92.86±13.65 94.73±15.12 94.08±14.29 MAP(mmHg)全身麻醉組 46 92.79±13.76 78.67±11.53 99.42±12.81 102.55±15.60 97.62±14.68 t - 0.156 2.327 2.377 2.441 1.172 P - 0.876 0.022 0.020 0.017 0.244穴位電刺激組 46 74.59±12.03 63.32±10.78 84.95±14.50 86.28±14.73 77.62±13.07 HR(次/min)全身麻醉組 46 75.14±12.28 62.44±10.63 93.17±15.63 94.15±15.81 85.48±14.63 t - 0.217 0.394 2.615 2.470 2.717 P - 0.829 0.694 0.011 0.015 0.008

3.3.3 兩組血漿Cor、ET水平比較

兩組T0、T1、T4血漿Cor水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);穴位電刺激組T2、T3血漿Cor水平較全身麻醉組低(P＜0.05)。兩組 T0血漿 ET水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);穴位電刺激組 T1血漿ET水平較全身麻醉組高(P＜0.05)，T2、T3、T4血漿 ET水平較全身麻醉組低(P＜0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組血漿Cor、ET水平比較 (±s)

表4 兩組血漿Cor、ET水平比較 (±s)

指標(biāo) 組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4穴位電刺激組 46 379.51±106.52 362.75±92.11 374.08±93.26 364.69±93.06 372.10±95.81 Cor(nmol/L)全身麻醉組 46 382.03±105.44 359.41±91.20 421.73±104.82 413.56±102.58 394.32±98.95 t - 0.114 0.175 2.303 2.393 1.094 P - 0.910 0.862 0.024 0.019 0.277穴位電刺激組 46 69.84±7.93 68.32±7.85 75.20±8.34 72.91±8.05 68.51±7.54 ET(ng/L)全身麻醉組 46 70.22±8.06 57.41±6.33 84.96±9.51 88.64±9.86 76.02±8.51 t - 0.228 7.338 5.233 8.382 4.480 P - 0.820 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.3.4 兩組麻醉前后MMSE評(píng)分比較

兩組麻醉前、麻醉后6 h MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，穴位電刺激組麻醉后 12 h、24 h MMSE評(píng)分較全身麻醉組高(P＜0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組麻醉前后MMSE評(píng)分比較 (±s，分)

表5 兩組麻醉前后MMSE評(píng)分比較 (±s，分)

組別 例數(shù) 麻醉前 麻醉后6 h 麻醉后12 h 麻醉后24 h穴位電刺激組 46 29.18±1.46 25.79±0.91 27.92±1.23 28.68±1.37全身麻醉組 46 29.05±1.42 25.95±0.96 26.43±1.08 27.14±1.21 t - 0.433 0.820 6.174 5.714 P - 0.666 0.414 ＜0.001 ＜0.001

4 討論

老年人骨密度下降，受到輕微外力作用即可能出現(xiàn)骨折，影響老年患者正常生活。手術(shù)治療老年人骨折，可有效復(fù)位骨折，恢復(fù)患肢正常生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，有助于改善患者生活質(zhì)量。但隨著年齡增長(zhǎng)，老年人出現(xiàn)一系列生理、病理改變，對(duì)麻醉、手術(shù)耐受力降低，既要求麻醉維持一定深度，又要保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，減輕麻醉引起的應(yīng)激反應(yīng)[6-7]。

藥物全身麻醉是老年骨科患者手術(shù)時(shí)常用麻醉方式，可滿足手術(shù)麻醉深度需要，但大量麻醉藥物的使用可能引起術(shù)中劇烈血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，且可能改變神經(jīng)元突觸可塑性，影響患者術(shù)后神經(jīng)功能[8]。而針刺鎮(zhèn)痛是中醫(yī)針灸領(lǐng)域的標(biāo)志性成果。以往研究發(fā)現(xiàn)，針刺合谷、內(nèi)關(guān)穴可提高皮膚痛閾值，停止針刺后痛閾值逐漸降低[9-10]。合谷穴屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)，可宣肺理氣、熄風(fēng)鎮(zhèn)痙、鎮(zhèn)靜止痛。內(nèi)關(guān)穴屬手厥陰心包經(jīng)，可理氣鎮(zhèn)痛、寧心安神。研究表明，針刺合谷可刺激中樞神經(jīng)釋放鎮(zhèn)痛物質(zhì)內(nèi)啡肽[11]。

穴位為血管、神經(jīng)末梢較多部位，本質(zhì)為皮下電場(chǎng)區(qū)。多項(xiàng)研究證實(shí)，電脈沖波可代替針灸對(duì)穴位進(jìn)行刺激，產(chǎn)生多種治療作用[12-13]。經(jīng)皮穴位電刺激是針灸穴位療法與經(jīng)皮神經(jīng)電刺激相結(jié)合的新型針灸療法，以穴位為基礎(chǔ)，將電極放在相應(yīng)穴位上，通過(guò)調(diào)整合適頻率電脈沖波刺激穴位產(chǎn)生與針灸相似作用，具有無(wú)創(chuàng)性、操作簡(jiǎn)單、安全等優(yōu)點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮穴位電刺激能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，降低麻醉藥物使用量，減輕循環(huán)系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)[14-17]。本研究采用經(jīng)皮穴位電刺激法刺激合谷、內(nèi)關(guān)穴，以發(fā)揮穴位鎮(zhèn)痛作用，減少鎮(zhèn)痛藥物使用，降低術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。機(jī)體受到創(chuàng)傷后，會(huì)產(chǎn)生疼痛刺激，造成下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸興奮，大量分泌糖皮質(zhì)激素，導(dǎo)致血液Cor濃度急劇升高，且應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)烈，血漿Cor水平越高，其水平變化能反映應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)弱[18]。ET是一種縮血管物質(zhì)，可調(diào)節(jié)心血管功能，具有縮血管升血壓效應(yīng)，可作為判斷應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)弱的標(biāo)志[19-21]。本研究結(jié)果顯示，穴位電刺激組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)小于全身麻醉組，T2、T3穴位電刺激組血漿 Cor水平低于全身麻醉組，T1穴位電刺激組血漿ET水平較全身麻醉組高，T2、T3、T4穴位電刺激組血漿ET水平較全身麻醉組低，表明經(jīng)皮穴位電刺激應(yīng)用于老年骨科手術(shù)麻醉中，可減小患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。本研究還顯示，穴位電刺激組應(yīng)答時(shí)間短于全身麻醉組，術(shù)中丙泊酚使用量低于全身麻醉組，MMSE評(píng)分高于全身麻醉組，提示經(jīng)皮穴位電刺激應(yīng)用于老年骨科手術(shù)麻醉中，可減少術(shù)中麻醉藥物使用量，促進(jìn)患者術(shù)后意識(shí)恢復(fù)，分析其原因可能在于經(jīng)皮穴位電刺激增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，有利于減少麻醉藥使用，從而促進(jìn)術(shù)后患者意識(shí)恢復(fù)。

綜上所述，經(jīng)皮穴位電刺激應(yīng)用于老年骨科手術(shù)麻醉中，可減小患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)中麻醉藥物使用量，促進(jìn)患者術(shù)后意識(shí)恢復(fù)。故經(jīng)皮穴位電刺激可作為老年骨科手術(shù)麻醉中一種重要的輔助麻醉方式。