靳琦 ，陳躍來 ，楊嘉心 ，鄭念祖 ，馮思遠

(1.上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071;2.上海中醫(yī)藥大學，上海 201203)

變應性鼻炎(allergic rhinitis， AR)，又稱過敏性鼻炎，是機體暴露于變應原后主要由 IgE介導的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病[1]。臨床主要以噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢為主，有些患者還伴有眼癢、流淚、結(jié)膜充血等眼部癥狀。嚴重者甚至還可能導致鼻竇炎、中耳炎、哮喘等疾病。感傳針刺手法是導師臨床診療中擅長運用的針刺手法之一，前期在針刺與西藥對比治療變應性鼻炎的研究中已得出感傳針法治療 AR是有效的，本研究為了進一步系統(tǒng)評價感傳針刺手法的有效性及安全性，故比較治療1次后不同針刺手法(感傳手法與淺刺手法)之間治療 AR的即刻療效差異，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本次研究共收集上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽醫(yī)院針灸科門診2016年12月至2018年3月的96例AR患者，無病例脫落，運用SPSS21.0統(tǒng)計軟件生成0～1之間的隨機數(shù)字，按就診順序分配患者隨機數(shù)字，＜0.5的設為感傳組(48例)，＞0.5的設為淺刺組(48例)。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科分會制定的《變應性鼻炎診斷和治療指南》[1]。癥狀為噴嚏、鼻塞、清水樣涕、鼻癢等癥狀出現(xiàn) 2項以上(含 2項)，每天癥狀持續(xù)或累計在1 h以上，可伴有眼癢、流淚等眼部癥狀。體征為常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

參照國家中醫(yī)藥管理局2012年制定《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]中“鼻鼽”的診斷標準。

1.3 納入標準

①符合中西醫(yī)診斷標準;②年齡 18～70歲，男女不限;③1個月內(nèi)未接受任何相關治療或用藥后癥狀無持續(xù)改善的患者;④2周內(nèi)無呼吸道感染病史;⑤同意參加本次研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①臨床上有嚴重的心腦血管疾病、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病、腫瘤患者及嚴重的過敏體質(zhì)患者;②鼻息肉嚴重者;③懷孕或哺乳期婦女;④因其他疾病正接受激素、抗組胺藥物治療或針灸治療者。

2 治療方法

2.1 治療組

取風池、迎香、印堂、顴髎。風池，坐位取穴，選取0.25 mm×25 mm毫針，向鼻尖方向斜刺13～20 mm，以患者自覺局部出現(xiàn)酸脹，針感持續(xù)向前傳至鼻腔為準，醫(yī)者予以捻轉(zhuǎn)行針約30 s后出針，不留針;印堂、迎香，仰臥位取穴，選取0.25 mm×25 mm毫針，向上刺入12 mm左右，以患者自覺出現(xiàn)局部酸脹、觸電樣麻木感，并向鼻腔內(nèi)傳導為準;顴髎，仰臥取穴，選取0.25 mm×40 mm毫針，向前上方即眶下裂方向進針30～35 mm，患者自覺局部酸脹或觸電樣麻木感，且針感持續(xù)傳至鼻腔;以上腧穴除風池不留針，其余留針20 min。

2.2 淺刺組

選取穴位與治療組相同。采用 0.25 mm×25 mm毫針，針刺時均向鼻尖方向淺刺 2～4 mm，針感不向鼻腔內(nèi)傳導，不予提插捻轉(zhuǎn)手法，患者不出現(xiàn)局部酸脹或觸電樣麻木感;以上腧穴除風池不留針，其余留針20 min。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 變應性鼻炎臨床癥狀及體征評分

參照中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科分會制定的《變應性鼻炎診斷和治療指南》[1]中的臨床癥狀、體征評分，采用四分法，將AR各個癥狀的嚴重度按0～3分進行評價，0分為無癥狀;1分為輕度癥狀;2分為中度癥狀;3分為重度癥狀。

3.1.2 鼻炎癥狀嚴重程度[3]

對鼻炎癥狀(鼻塞、噴嚏、流涕、鼻癢、眼癢、流淚)嚴重程度分類制定視覺模擬量表(VAS)，患者在 0～10 cm標尺上劃線標出各種癥狀相應的分值，按0～10分進行評價，“0”代表沒有該癥狀;“10”代表此種癥狀最嚴重[4]。

3.2 療效標準

參照中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科分會制定的《變應性鼻炎診斷和治療指南》[1]中臨床癥狀、體征評分改善率進行療效評價。改善率=[(治療前總分－治療后總分)/治療前總分]×100%。

顯效:改善率≥66%。

有效:改善率為26%～65%。

無效:改善率≤25%。

3.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)均采用 Excel2016軟件進行錄入和整理，數(shù)據(jù)分析則采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料資料用[中位數(shù)，(四分位間距)]表示，組內(nèi)比較采用配對秩和檢驗，組間比較采用獨立樣本非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)(構成比)描述，組間比較采用卡方檢驗。所有統(tǒng)計學檢驗均采用雙側(cè)檢驗方法，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

感傳組總有效率為52.1%。淺刺組為33.3%，感傳組優(yōu)于淺刺組(χ2=1.725，P=0.049＜0.05)。詳見表 2。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后臨床癥狀評分比較

兩組治療后臨床癥狀評分均較治療前降低(P＜0.05)。兩組治療前后臨床癥狀總評分差值比較，差異無統(tǒng)計學意義(Z=-1.780，P=0.075)。詳見表3。

表3 兩組治療前后臨床癥狀評分比較 [M，(Q)，分]

3.4.3 兩組治療前后臨床體征評分比較

兩組治療后臨床體征評分均較治療前降低(P＜0.05);兩組治療前后臨床體征評分差值比較，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.345，P=0.019)。說明兩種針刺手法均能有效改善AR患者的體征情況，感傳針法治療后，鼻甲腫脹的改善程度優(yōu)于淺刺。詳見表4。

表4 兩組治療前后臨床體征評分比較 [M，(Q)，分]

3.4.4 兩組治療前后鼻炎癥狀嚴重程度評分比較

兩組治療后鼻炎癥狀VAS總體評分均較治療前降低(P＜0.05)，感傳組治療前后VAS總體評分差值大于淺刺組(Z=-2.708，P=0.007)。詳見表5。兩組鼻塞癥狀VAS評分較治療前降低(P＜0.05)，感傳組治療前后VAS鼻塞癥狀評分差值大于淺刺組(Z=-2.032，P=0.042)。詳見表6。兩組噴嚏、流涕、鼻癢、眼癢、流淚VAS評分均較治療前降低(P＜0.05)，兩組治療前后噴嚏、流涕、鼻癢、眼癢、流淚VAS差值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表7-10。

表5 兩組治療前后鼻炎癥狀VAS總體評分 [M，(Q)，分]

表6 兩組治療前后鼻塞癥狀VAS評分比較 [M，(Q)，分]

表7 兩組治療前后噴嚏癥狀VAS評分比較 [M，(Q)，分]

表8 兩組治療前后鼻癢癥狀VAS評分比較 [M，(Q)，分]

表9 兩組治療前后眼癢癥狀VAS評分比較 [M，(Q)，分]

表10 兩組治療前后流淚癥狀VAS評分比較 [M，(Q)，分]

4 討論

變應性鼻炎是臨床常見的五官科疾病，它的發(fā)生常與患者所接觸的環(huán)境以及遺傳因素相關[5-7]。空氣中彌漫的塵螨、霉菌、花粉、動物毛屑等，食物中的海鮮、動物蛋白常常作為主要的變應原刺激并誘發(fā) AR的發(fā)生[8-9]。保守估計全球的AR患者已超過5億人[1]。在我國2004—2005年的一項多中心電話隨訪調(diào)查研究中，統(tǒng)計者對中國大陸的11個主要城市做了AR患病率的調(diào)查，其中患病率最高烏魯木齊(24.1%)，最低北京(8.7%)，平均11.1%，近年來我國AR的患病率已明顯超過全球水平(10%～25%)[10]。根據(jù)美國1997年的調(diào)查顯示，全美共計14.2%的人患有季節(jié)性或常年性AR[11]。歐洲在 6個國家的調(diào)查中也得出，患病率最高的國家是比利時(28.5%)，最低是意大利(16.9%)，平均患病率約是25%。

AR在中醫(yī)學中與“鼻鼽”相類似。在《內(nèi)經(jīng)》中其病名又有鼽鼻、鼽窒、鼽嚏、鼽水之稱[12]?！镑纭弊钤缫娪谖髦堋抖Y記·月令》:“季秋行夏令，則其國大水，冬藏殃敗，民多鼽嚏”。中醫(yī)學認為鼻鼽病多因外感風寒之邪，侵襲鼻竅，使得鼻氣不通，壅塞津液，加之正氣不足，臟腑虛損，腠理疏松，衛(wèi)表不固共同所致[13-16]。起初外邪侵鼻犯肺，肺氣不固，津液失聚發(fā)為流清涕，肺氣不通，壅塞鼻竅出現(xiàn)流涕。因反復正邪交爭，則保護性出現(xiàn)鼻癢、眼癢甚至流淚。日久則傷脾，鼻竅失養(yǎng)，故易反復發(fā)病。腎主一身陽氣，腎陽虧虛，不能上溫肺氣，寒水上犯而侵襲鼻竅。腎虛者陽氣不足，元氣耗散，易發(fā)此病[17]。

針灸作為中醫(yī)常用治療方法，在 2015年發(fā)布的《變應性鼻炎臨床實踐指南》[18-19]中也被美國納入治療AR的非藥物療法。課題組前期的研究將120例AR患者分為感傳針法組和西藥組做平行對照，研究感傳針法對AR的療效[20]。西藥組予曲安奈德鼻噴霧劑聯(lián)合氯雷他定片治療。觀察指標為AR臨床癥狀體征評分量表、不良反應問卷。療程設立為10 d，其間做3次評價。結(jié)論顯示感傳針法能有效改善AR患者的臨床癥狀體征，起效快，療效持續(xù)時間長且具有累積效應，效果優(yōu)于曲安奈德鼻噴霧劑聯(lián)合氯雷他定片治療。

感傳針法是導師陳躍來教授在臨床中擅長的手法之一，在治療疾病時具有起效快、效果顯著、安全可靠等特點。感傳針法的核心含義則溯源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·九針十二原》:“刺之要，氣至而有效?！薄按讨鴼馕粗?，無問其數(shù)，刺之而氣至，乃去之，勿復針[21]?！惫蚀擞辛恕暗脷狻迸c“氣至”的描述。現(xiàn)代醫(yī)學將古代醫(yī)籍中所描述的感傳現(xiàn)象及感傳針刺方法加以總結(jié)，并用科學的研究試驗不斷進行驗證。認為感傳現(xiàn)象是指針灸、低頻脈沖電或其他方法刺激腧穴后，人體產(chǎn)生的酸、脹、麻、痛感覺，沿古典醫(yī)籍所記載的經(jīng)脈循行路線傳導，并通過大腦感知的現(xiàn)象[22-25]。感傳針刺方法的操作要領主要體現(xiàn)在感傳現(xiàn)象的激發(fā)和控制。古典醫(yī)籍對此操作的記載，多是由各種手法所產(chǎn)生出的涼熱感來解釋的[26]。如竇漢卿的概括:“動退空歇，迎奪右而瀉涼，推內(nèi)進搓，隨濟左而補暖。”在傳統(tǒng)的針刺手法中，主要通過刺手的提插、捻轉(zhuǎn)，押手的按壓循攝，再配合呼吸和針刺深度來激發(fā)針刺的感覺。通過“催氣”“行氣”“運氣”“守氣”來控制感傳的方向[27]。后世醫(yī)家在前人的基礎不斷創(chuàng)新，形成了諸如“白虎搖頭”“赤鳳迎源”“蒼龜探穴”“青龍擺尾”等接氣通經(jīng)的手法，豐富了感傳針法的激發(fā)和控制。

在穴位的選擇中，根據(jù)AR的病癥特點，依據(jù)“經(jīng)絡所過，主治所及”的理論以及導師臨床經(jīng)驗，選擇風池、迎香、顴髎、印堂作為治療AR的主要穴位。其經(jīng)絡所屬為膽經(jīng)、大腸經(jīng)以及經(jīng)外奇穴。風池為足少陽、陽維脈之會，是足少陽膽經(jīng)的穴位，因陽維脈主表，所以風池亦能治療表證。而陽維脈又通督脈，故又可暢一身之氣，并提升陽氣[28]。顴髎屬手太陽小腸經(jīng)。其位于面鳩骨下廉銳骨端陷中，顴髎穴近蝶腭神經(jīng)節(jié)。陳陸泉等[29]經(jīng)研究總結(jié)針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)可抑制過敏反應，且蝶腭神經(jīng)節(jié)中有許多腦啡肽，它可參與頭面部內(nèi)臟運動調(diào)節(jié)。因此針刺該穴可能增強臟腑功能，提高患者免疫功能，減少變態(tài)反應。印堂位于督脈循行所過之處，因督脈為陽中之陽，統(tǒng)攝一身陽氣，取之能暢通經(jīng)氣，升提陽氣。另外，印堂穴所處位置對應額竇，分布有滑車上神經(jīng)。該神經(jīng)來源于三叉神經(jīng)，其感覺纖維可以將鼻黏膜產(chǎn)生的組胺等介質(zhì)傳向中樞，故刺激該穴可以改善神經(jīng)內(nèi)分泌的傳導[30-32]。迎香為治療鼻病的要穴。該穴是陽明經(jīng)穴，陽明與太陰互為表里，經(jīng)脈循行皆上夾鼻孔?！夺樉募滓医?jīng)》記載:“鼻鼽不利，窒洞氣塞，?僻多涕，鼽衄有病，迎香主之。”針刺該穴可疏通手陽明經(jīng)氣，通利鼻竅。迎香穴淺層有三叉神經(jīng)的眶下神經(jīng)分支，深層有面神經(jīng)的分支。針刺迎香穴達到某一深度和角度，可以調(diào)節(jié)鼻腔自主神經(jīng)功能和腺體分泌、促進鼻黏膜微血管循環(huán)[33-36]。

本研究通過簡單隨機對照、單盲的臨床研究方法，依據(jù)“經(jīng)絡所過，主治所及”的理論以及導師臨床經(jīng)驗，選擇風池、迎香、顴髎、印堂作為治療AR的主要穴位，以即刻效應研究為切入點，即療程設置上選取治療 1次后觀察療效結(jié)果及各癥狀的變化程度，比較不同針刺手法間的療效差異。結(jié)果顯示，一次治療后，感傳組在緩解AR患者癥狀體征情況，特別是鼻塞癥狀均優(yōu)于淺刺組。說明感傳針刺手法對AR的治療效應優(yōu)于淺刺手法。另外，在研究過程中在觀察鼻塞即刻效應時，只對患者治療后鼻炎改善情況進行了評價，未觀察單次治療的效應持續(xù)時長，希望在今后的觀察中加以補充，以期得到更全面系統(tǒng)的依據(jù)。