江一靜 ，林凌 ，游詠梅 ，林志誠 ，詹增土 ，夏敏 ，薛偕華

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福州 350003;2.福建省康復(fù)技術(shù)重點實驗室，福州 350003)

腦卒中是臨床常見病，致死率、致殘率極高，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。吞咽功能障礙是腦卒中諸多后遺癥之一，多表現(xiàn)為咀嚼無力、進食嗆咳等，多因兩側(cè)皮質(zhì)脊髓束受損后延髓支配的肌肉癱瘓無力所致，以咀嚼無力、進食嗆咳、吞咽障礙為主要臨床表現(xiàn)，常引起肺炎、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良、氣道阻塞甚至窒息死亡[1-2]。因此，腦卒中后吞咽功能障礙康復(fù)治療具有重要的臨床意義。

腦卒中后吞咽功能障礙屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“喉痹”“喑痱”等范疇，病位在腦及舌咽，與心、肝、脾、肺、腎諸臟皆有關(guān)聯(lián)[3-4]。針灸治療吞咽功能障礙歷史悠久，早在《靈樞》中就已有針刺扶突與舌本刺絡(luò)放血治療吞咽功能障礙的記載，隨后的大量記載雖多秉承“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的取穴思想，但因治療種類繁多而形成中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)方案優(yōu)化度較低的現(xiàn)象。“靳三針”首創(chuàng)于靳瑞教授，根據(jù)腧穴的治療作用、表里循行及主治異同等特點，創(chuàng)立了“三穴為主，辨證配穴”的針灸處方原則，其中“舌三針”是其重要組成部分。故筆者采用舌三針配合康復(fù)訓(xùn)練及低頻脈沖電刺激治療腦卒中后吞咽功能障礙患者58例，并與單純康復(fù)訓(xùn)練及低頻脈沖電刺激治療58例相比較，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

130例腦卒中后吞咽功能障礙患者均為2015年9月至2017年10月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院門診患者，按就診先后順序采用查隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組和對照組，每組65例。治療組在治療期間脫落3例(失訪2例，治療期間并發(fā)重癥肺炎1例)，對照組脫落7例(失訪4例，再發(fā)腦梗死1例，治療期間并發(fā)重癥肺炎2例)，最終納入統(tǒng)計共120例。兩組患者性別、年齡、病程及體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準

中風(fēng)(腦卒中)診斷標(biāo)準參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》和1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的《各類腦血管病診斷要點》中“腦卒中”的診斷標(biāo)準，并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查明確診斷[5]。

1.3 納入標(biāo)準

①符合上述診斷標(biāo)準;②經(jīng)視頻吞咽造影檢查確診存在吞咽功能障礙;③年齡為40～75歲，性別不限;④自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準

①合并鼻、咽部器質(zhì)性梗阻等影響患者吞咽功能的其他疾病;②合并有其他系統(tǒng)如心、腦、肝、腎等感染性疾病;③有明顯神志不清、認知或精神障礙;④不耐受針刺治療或低頻治療;⑤試驗期間采用其他治療方法。

1.5 脫落(剔除)標(biāo)準

①在治療過程中因故中途退出者;②對本研究提供治療出現(xiàn)不良反應(yīng)，需要暫停治療或進行其他治療者;③患者無法配合治療，依從性較差者。

2 治療方法

2.1 對照組

2.1.1 康復(fù)訓(xùn)練

①囑患者做伸舌、卷舌并翹舌尖動作，使其盡最大限度向后上頂軟腭，同時做張口、閉口、鼓腮等動作;②冰刺激舌根及咽喉壁以誘發(fā)吞咽動作;③囑患者口中含氣，與此同時緊閉口唇做咀嚼及吞咽動作，如若患者無法保持口唇緊閉，治療師給予輔助;④患者平躺，抬頭做看腳尖動作，保持下頜部位保持伸展。上述訓(xùn)練每日2次，每次30 min，每周治療5次，共治療4周。

2.1.2 低頻脈沖電刺激治療

采用吞咽障礙理療儀(VitalStim刺激儀，美國Chatlanooga公司)進行低頻脈沖電刺激治療?；颊呷《俗唬^部保持中立位，將口腔期通道1電極片置于舌骨上方，通道 2電極置于偏癱側(cè)耳與口角連線位置上;咽喉期通道1電極片置于甲狀上切跡上部，通道2電極垂直放置于正中線。刺激量以患者耐受程度為度，待患者適應(yīng)后逐漸調(diào)大刺激量，直至患者出現(xiàn)刺痛-顫動-輕度灼傷-抓撓感。每周治療5次，共治療4周。

2.2 治療組

在對照組基礎(chǔ)上采用舌三針治療。第一針取上廉泉，第二針取上廉泉左側(cè)旁開0.8寸，第三針取上廉泉右側(cè)旁開 0.8寸。局部常規(guī)消毒后，采用 0.35 mm×40 mm毫針斜刺 30 mm，行平補平瀉法，得氣后留針30 min。每周治療5次，共治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 吞咽功能

采用洼田飲水試驗評定患者治療前后的吞咽功能?；颊叨俗?0 mL溫開水，觀察喝完水的總時間和過程中嗆咳的次數(shù)。

3.1.2 精神狀態(tài)

在治療前后分別使用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale， HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale， HAMD)對患者的精神狀態(tài)進行評定。

HAMA共有14項內(nèi)容，每項按5級計分法進行計算，分值為0～4分，主要包括軀體性焦慮因子和精神性焦慮兩方面，各為28分?？偡郑?9分有嚴重焦慮;＞21為有明顯焦慮;＞14為有臨床意義的焦慮狀態(tài);＞7分為可能存在焦慮;7分以下為無焦慮。

HAMD采用24題版本，在24個條目內(nèi)進行評分，分值為0～4分，各項相加記錄總分?？偡郑?5分為嚴重抑郁狀態(tài);＞20分為輕、中度抑郁狀態(tài);＜8分為無抑郁。

3.1.3 表面肌電圖(surface electromyography，sEMG)

sEMG采集方法參照相關(guān)文獻[5]進行，所有受試者用 75%乙醇棉球清潔頸部皮膚，將一次性表面吞咽電極置于腹肌，每個記錄部位電極距離2 cm，參考電極置于記錄電極旁2 cm處。①一塊電極置于下頜中線的右側(cè)，收集頦下肌群的肌電活動信號;②另一塊電極置于甲狀軟骨的左側(cè)，主要采集舌骨下肌群的肌電活動信號。囑患者做主動單次空吞咽及吞咽5 mL飲用水，測試過程中患者取端坐位，并保持頭部位置不動。通過MegaWin6000分析軟件對所采集的原始信號處理，經(jīng)均方根振幅(root mean square， RMS)整流和濾波后，計算各組的平均振幅值(average electromyogram，AEMG)和持續(xù)時間(t)，并分別進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗或秩和檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后洼田飲水試驗評分比較

由表2可見，兩組治療前洼田飲水試驗評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后洼田飲水試驗評分與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后洼田飲水試驗評分與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后洼田飲水試驗評分比較 (±s，分)

表2 兩組治療前后洼田飲水試驗評分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 62 28.28±5.18 21.32±2.501)2)對照組 58 28.19±5.20 25.16±2.901)

3.3.2 兩組治療前后HAMA評分和HAMD評分比較

由表3可見，兩組治療前HAMA評分和HAMD評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后HAMA評分和HAMD評分與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后 HAMA評分和 HAMD評分與對照組比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3.3.3 兩組治療前后空吞咽時sEMG各項指標(biāo)比較

由表4可見，兩組治療前空吞咽時sEMG各項指標(biāo)(頦下肌群及舌骨下肌群的 AEMG和t)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后空吞咽時sEMG各項指標(biāo)與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后空吞咽時sEMG各項指標(biāo)與對照組比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后HAMA評分和HAMD評分比較(±s，分)

表3 兩組治療前后HAMA評分和HAMD評分比較(±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 HAMA評分 HAMD評分治療組 62 治療前 16.25±6.34 22.41±8.17治療后 9.32±3.721)2) 14.25±5.211)2)對照組 58 治療前 16.35±7.16 21.56±8.04治療后 13.68±3.651) 17.84±6.351)

表4 兩組治療前后空吞咽時sEMG各項指標(biāo)比較 (±s)

表4 兩組治療前后空吞咽時sEMG各項指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 AEMG(μV) t(s)頦下肌群 舌骨下肌群 頦下肌群 舌骨下肌群治療組 62 治療前 35.86±9.05 34.87±9.98 3.31±1.07 3.44±1.12治療后 27.52±8.521)2) 26.73±8.111)2) 1.47±0.441)2) 1.36±0.571)2)對照組 58 治療前 36.01±9.22 35.25±9.52 3.29±1.12 3.46±0.89治療后 29.87±10.841) 29.87±8.231) 1.87±0.591) 1.89±0.781)

3.3.4 兩組治療前后吞咽5 mL水時sEMG各項指標(biāo)比較

由表5可見，兩組治療前吞咽5 mL水時sEMG各項指標(biāo)(頦下肌群及舌骨下肌群的AEMG和t)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后吞咽5 mL水時sEMG各項指標(biāo)與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后吞咽5 mL水時sEMG各項指標(biāo)與對照組比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3.3.5 兩組治療后各項不良反應(yīng)發(fā)生率比較

由表 6可見，治療組治療后誤吸及肺部感染的發(fā)生率分別為 16.1%和 17.7%，對照組分別為 36.2%和32.8%，兩組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表5 兩組治療前后吞咽5 mL水時sEMG各項指標(biāo)比較 (±s)

表5 兩組治療前后吞咽5 mL水時sEMG各項指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 AEMG(μV) t(s)頦下肌群 舌骨下肌群 頦下肌群 舌骨下肌群治療組 62 治療前 35.63±10.12 36.22±9.56 3.31±1.07 3.44±1.12治療后 26.14±9.721)2) 25.23±9.411)2) 1.53±0.571)2) 1.39±0.551)2)對照組 58 治療前 36.02±9.89 36.52±9.14 3.21±1.02 3.45±0.79治療后 29.37±10.241) 29.75±8.081) 1.97±0.581) 2.00±0.661)

表6 兩組治療后各項不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

4 討論

吞咽是一個有固定模式且復(fù)雜的運動，是一系列興奮性及抑制性神經(jīng)沖動共同協(xié)調(diào)的結(jié)果。正常的吞咽動作分為準備期、口腔期、咽喉期及食管期，其中口腔期是由大腦皮質(zhì)控制的隨意運動，咽喉期及食管期是由中樞神經(jīng)調(diào)控反射調(diào)節(jié)完成的不隨意運動，任何一個環(huán)節(jié)受累即可導(dǎo)致吞咽功能障礙[6-8]。腦卒中后吞咽功能障礙多為功能性，多因腦干或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損導(dǎo)致，食團無法正常完成吞咽分期而滯留于會厭谷或梨狀隱窩，造成了誤吸及相關(guān)性并發(fā)癥，極大影響了疾病的康復(fù)和預(yù)后，同時也增加了腦卒中復(fù)發(fā)率及致殘率的風(fēng)險[9-11]。

康復(fù)治療是目前改善腦卒中后吞咽功能障礙的主要手段[12-14]，本研究利用VitalStim刺激儀對患者進行局部肌肉刺激，可利用特定的低頻率刺激電流誘導(dǎo)神經(jīng)細胞膜產(chǎn)生動作電位，再通過軸突的傳導(dǎo)效應(yīng)觸發(fā)咽喉部、頰肌、口輪匝肌等吞咽相關(guān)肌群的主動及被動運動，增強局部器官的血運及肌力，同時對面神經(jīng)、喉返神經(jīng)、舌下神經(jīng)及舌咽神經(jīng)產(chǎn)生相應(yīng)的刺激，緩解相關(guān)神經(jīng)元麻痹，進一步促進吞咽肌群及構(gòu)音肌群運動功能，從而實現(xiàn)吞咽功能的改善。本研究結(jié)果顯示，對照組治療后吞咽功能較治療前有明顯提升，患者洼田飲水試驗評分較治療前明顯下降，且sEMG顯示不論是在空吞咽狀態(tài)下還是飲水狀態(tài)下，患者的AEMG和t均有明顯改善，這一研究結(jié)果與國內(nèi)外諸多文獻結(jié)果一致[15-17]。

中醫(yī)學(xué)認為腦卒中后吞咽功能障礙是由于風(fēng)、火、痰、瘀等病邪郁結(jié)于喉部經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血運行失常、脈絡(luò)痹阻致咽關(guān)閉塞而發(fā)此病[3，18]。根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的原則，從經(jīng)絡(luò)循行方面認為針灸治療腦卒中后吞咽困難應(yīng)集中于心、肝、脾、腎[19-21]，正如“心開竅于舌，心之脈，其支者，從心系，上挾咽;心之經(jīng)別上走喉嚨。肝足厥陰之脈……循喉嚨之后，上入頏顙;脾足太陰之脈……挾咽，連舌本，散舌下;腎足少陰之脈……循喉嚨挾舌本”?！鹅`樞·憂恚無言》:“咽喉者，水谷之道也;喉嚨者，氣之所以上下者也?！笨梢娛枭L(fēng)、火、痰、瘀等病邪，暢通喉部氣機及經(jīng)絡(luò)是保持吞咽功能的核心[22-24]。舌三針是由廉泉穴、廉泉左側(cè)旁開1寸及上廉泉右側(cè)旁開1寸的3穴組成[25-27]。廉泉穴是處于咽喉處的經(jīng)外奇穴，為任脈和陰維脈的交合點，有調(diào)和陰陽、舒筋活絡(luò)、利咽開竅的作用。《醫(yī)學(xué)綱目》:“舌根急縮，廉泉三分，得氣即瀉”“口噤，舌根急縮，下食難，取廉泉治喑不能言”，可見廉泉穴是治療吞咽及言語不利之要穴?，F(xiàn)代解剖學(xué)證實，舌三針的3穴均位于甲狀軟骨與舌骨之間，廉泉穴及左右夾廉泉穴在舌體根部，分布大量的神經(jīng)，包括舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、喉返神經(jīng)主支及其分支，與喉部肌肉運動關(guān)系密切。刺激這3個穴位可激發(fā)神經(jīng)運動纖維產(chǎn)生沖動，隨后以神經(jīng)元為介導(dǎo)傳至大腦皮層或者延髓吞咽中樞，繼而促使吞咽中樞發(fā)出興奮信號，修復(fù)腦卒中后受損的延髓反射弧功能，實現(xiàn)改善吞咽功能的目的。本研究結(jié)果顯示，治療組患者治療后吞咽功能改善較對照組明顯，sEMG亦顯示吞咽相關(guān)肌肉收縮有明顯改善。

此外，吞咽障礙易誘發(fā)患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理障礙[28-31]，而此無痛癥狀常被臨床工作者忽視，患者常因負性情緒而抵制康復(fù)訓(xùn)練，故筆者認為緩解患者焦慮抑郁情緒有助于吞咽功能的恢復(fù)。本研究對兩組患者治療前后HAMA評分及HAMD評分進行觀察，結(jié)果顯示兩組治療后負性情緒均有所改善，其中治療組治療后HAMA評分及HAMD評分均明顯優(yōu)于對照組，這提示舌三針能有效提高腦卒中后吞咽功能障礙，同時改善患者不良情緒，進一步促進吞咽功能改善，從而形成一個良性循環(huán)。

綜上所述，本研究結(jié)果證實舌三針配合康復(fù)訓(xùn)練及低頻脈沖電刺激能有效改善腦卒中患者的吞咽功能，值得深入研究。