王遠玲，胡清甫，高健敏

(1.海南省三亞中心醫(yī)院，三亞 572000;2.三亞市人民醫(yī)院，三亞 572000)

冠心病心絞痛是由于冠狀動脈供血與心肌需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝需求，引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧。據(jù)程守廉等[1]統(tǒng)計報道稱，我國冠心病發(fā)病率為7%，其中40歲以上發(fā)病率高達 44%，且有逐年增多趨勢。同時，梁睿智等[2]研究表明，冠心病極易反復發(fā)作，且隨著心肌壞死范圍擴大，心功能下降，影響患者的生存質(zhì)量，嚴重者甚則死亡，現(xiàn)代醫(yī)學的介入治療具有一定的不良反應。對此，張澤等[3]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過規(guī)范化的藥物干預和血運重建治療冠心病，能獲得一定程度的療效。但國外Kolansky DM[4]和Allender S等[5]提出，如何進一步提高療效及降低心血管事件發(fā)生率和如何進一步改善臨床癥狀及提高生活質(zhì)量仍是冠心病心絞痛治療中有待解決的關(guān)鍵與核心問題。目前，硝酸甘油舌下含服是臨床最常用的治療冠心病心絞痛急救藥和方法，且療效肯定[6]。另外，穴位按壓作為一種中醫(yī)傳統(tǒng)療法，對于緩解冠心病心絞痛具有顯著效果，且起效迅速[7]。但是，有關(guān)穴位按壓聯(lián)合硝酸甘油含服在冠心病心絞痛患者中的臨床應用的研究暫未見報道。再者，筆者在臨床實踐應用中，采用穴位按壓聯(lián)合硝酸甘油舌下含服對冠心病心絞痛患者實施干預，結(jié)果每每收效頗佳。因此，本次臨床研究從臨床療效、心電圖療效、癥狀評分、心絞痛緩解時間、心率及血壓變化方面評價穴位按壓聯(lián)合硝酸甘油舌下含服治療冠心病心絞痛的臨床效果，為提高療效及降低心血管事件和改善癥狀及提高生活質(zhì)量提供方法，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本次臨床研究為前瞻性研究。研究對象來自2018年6月—12月在海南省三亞中心醫(yī)院急診科接診的冠心病心絞痛患者87例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組44例和對照組43例。兩組在年齡、體質(zhì)量、心絞痛類型及心功能分級方面經(jīng)統(tǒng)計學處理分析，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見表 1。本研究經(jīng)海南省三亞中心醫(yī)院倫理委員會批準(批號SYSKY2018040078)，并符合《赫爾辛基宣言》。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

參照王吉耀主編《內(nèi)科學》[8]第 2版冠心病心絞痛診斷標準，即有典型心絞痛癥狀伴有心電圖ST-T改變。

1.3 心功能分級標準

參照美國紐約心臟學會心功能分級標準。Ⅰ級為患者有心臟病，但體力活動不受限;Ⅱ級是患者有心臟病，體力活動稍受限;Ⅲ級指患者有心臟病，體力活動大受限;Ⅳ級系患者有心臟病，體力活動能力完全喪失。

1.4 納入標準

①符合上述冠心病心絞痛診斷標準;②發(fā)作時心電圖提示心肌缺血;③心功能分級Ⅰ～Ⅳ級;④聽力、智力正常，語言表達清楚;⑤生命體征平穩(wěn)、意識清晰，思維正常，能配合完成相關(guān)操作及調(diào)查表;⑥未曾接受其他相關(guān)臨床試驗或治療;⑦對研究目的和意義表示知情，且簽署臨床試驗診療知情同意書。

1.5 排除及脫落標準

①非心臟疾病或急性心肌梗死所致胸痛者;②合并嚴重其他器質(zhì)性疾病者;③患有精神、智力障礙者;④研究期間病情加重或主動放棄或要求退出者;⑤不遵醫(yī)囑或臨床資料收集不全，無法觀察效果者。

2 治療方法

2.1 一般治療

主要包括立即安靜休息、吸氧、保暖、保持情緒穩(wěn)定等。

2.2 觀察組

硝酸甘油片(北京益民藥業(yè)有限公司，批準文號國藥準字H11021022，規(guī)格0.5 mg×50片/瓶)舌下含服，成人每次用0.5 mg，每5 min可重復1片，直至疼痛緩解。同時，依次取膻中、內(nèi)關(guān)、郄門穴，且以拇指指腹按壓，力度從輕到重逐漸加強，并以局部出現(xiàn)酸、麻、脹、熱等感覺或患者能耐受為度，每穴每次按壓時間為1 min，每5 min可重復1次，直至疼痛緩解。

2.3 對照組

采用硝酸甘油片舌下含服，具體同治療組。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 癥狀評分

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]中冠心病心絞痛癥狀分級量化表，將胸痛、胸悶、心悸及氣短按癥狀無、輕、中、重程度分別計為0、2、4、6分。得分越高，表明癥狀越明顯。

3.1.2 心絞痛緩解時間

心絞痛緩解時間指患者主訴心絞痛癥狀緩解的平均起效時間。時間越長，表明癥狀緩解越差。

3.1.3 心率和血壓

采用監(jiān)護儀記錄心率和血壓，納入研究時間點為治療前及治療后5 min、10 min、15 min。

3.2 療效標準

3.2.1 臨床療效

參照全國中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病心絞痛座談會制定的《冠心病心絞痛及心電圖療效評定標準》[10]擬定。

顯效:心絞痛癥狀消失或基本消失。

有效:心絞痛癥狀明顯減輕。

無效:心絞痛癥狀無改善。

3.2.2 心電圖療效[6]

顯效:心電圖恢復至正?；虼笾抡?。

有效:ST段下降，治療后回升0.05 mV以上但未達到正常，在主要導聯(lián)倒置的T波變淺達50%以上或T波由平坦變?yōu)橹绷ⅰ?/p>

無效:ST-T較治療前基本相同或雖有改善但未達到有效標準者。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用 Excel 2013工作表收集資料，以 SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗，兩組間比較用方差分析;兩組間率的比較用卡方檢驗或秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.126，P＜0.05)。詳見表 2。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組心電圖療效比較

觀察組心電圖療效與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.156，P＜0.05)。詳見表 3。

表3 兩組心電圖療效比較 [例(%)]

3.4.3 兩組治療前后癥狀評分比較

治療前，兩組胸痛、胸悶、心悸及氣短癥狀評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后，兩組胸痛、胸悶、心悸及氣短癥狀評分較治療前改善，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后癥狀評分比較 (±s，分)

表4 兩組治療前后癥狀評分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

觀察指標 觀察組(44例) 對照組(43例)治療前 治療后 治療前 治療后胸痛 4.98±1.01 1.65±0.461)2) 4.88±1.13 1.95±0.521)胸悶 4.25±1.33 1.74±0.751)2) 4.19±1.06 2.02±0.871)心悸 5.15±1.87 1.03±0.831)2) 5.07±1.79 1.44±0.951)氣短 5.07±1.19 1.28±0.691)2) 5.15±1.25 1.61±0.781)

3.4.4 兩組心絞痛緩解時間、心率和收縮壓比較

治療前，兩組心率和收縮壓比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后，觀察組的心絞痛緩解時間時間為(1.58±0.24) min，優(yōu)于對照組的(2.93±0.35) min;與對照組比較，觀察組心率平穩(wěn)及收縮壓波動小，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組心率和收縮壓比較 (±s)

表5 兩組心率和收縮壓比較 (±s)

注:與對照組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 項目 治療前 治療后5 min 治療后10 min 治療后15 min觀察組 44 心率(次/min) 89.33±10.47 87.45±8.481) 86.89±8.151) 88.02±8.051)收縮壓(mmHg) 147.85±15.59 135.87±10.351) 129.76±8.551) 130.64±7.591)對照組 43 心率(次/min) 90.16±11.55 83.39±9.17 90.95±9.79 83.92±9.28收縮壓(mmHg) 144.98±16.68 140.96±11.93 135.65±9.78 137.95±8.67

4 討論

4.1 穴位按壓可提高硝酸甘油治療冠心病心絞痛患者的臨床及心電圖療效

冠心病心絞痛是臨床上比較常見的老年病癥，發(fā)作時常以陣發(fā)性胸前壓榨性疼痛為主要特征，患者常有瀕死感。其在心電圖上常表現(xiàn)出ST-T改變。本病歸屬中醫(yī)學之“胸痹”“心痛”“真心痛”等范疇，是指胸部悶痛，甚則胸痛徹背、短氣、喘息不得臥的一種急癥。有臨床資料顯示，很多患者在送往醫(yī)院的途中即發(fā)展成心梗或猝死，如果能即刻解除癥狀，阻止疾病進展，將決定患者預后[11]。目前，硝酸甘油片、速效救心丸等是臨床常用于冠心病心絞痛的急救藥物。趙坤芳等[12]研究表明，舌下含服速效救心丸與硝酸甘油片治療急性心絞痛均取得顯著療效，且有效改善心電圖情況。本次研究結(jié)果顯示，對照組臨床顯效率 53.5%、有效率39.5%及無效率7.0%，總有效率93.1%，與文獻[6]報道的92.9%的總有效率相近。另外，對照組心電圖顯效率76.8%、有效率20.9%及無效率2.3%，總有效率97.7%，比文獻[6]報道的85.7%的總有效率偏高。其結(jié)果，進一步佐證了硝酸甘油在冠心病心絞痛中的臨床作用。同時，觀察組臨床(心電圖)顯效率 75.0%(93.2%)、有效率22.7%(6.8%)及無效率2.3%(0.0)，臨床(心電圖)療效與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明穴位按壓可提高藥物治療冠心病心絞痛患者的臨床和心電圖療效。中醫(yī)學理論認為冠心病心絞痛的病因病機與氣虛血瘀有關(guān)，而穴位按壓類似針刺作用，具有通經(jīng)、活絡、疏導氣血等作用，從而達到“通則不痛”，正是本次臨床療效及心電圖療效收效甚佳的原因。

4.2 穴位按壓可改善硝酸甘油治療冠心病心絞痛患者的臨床癥狀

冠心病心絞痛是由于冠狀動脈供血與心肌需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝需求，從而引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧。其臨床表現(xiàn)為胸骨后的壓榨感、悶脹感，并伴隨明顯的焦慮，且持續(xù) 3～5 min，常發(fā)散到左側(cè)臂部、肩部、下頜、咽喉部及背部，也可放射到右臂?！鹅`樞·五邪》指出:“邪在心，則病心痛?！薄端貑枴づK氣法時論》載:“心病者，胸中痛，脅支滿，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛。”《靈樞·厥論》:“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！标U述了冠心病心絞痛之臨床癥狀的危重與兇險。本次研究結(jié)果顯示，兩組治療后胸痛、胸悶、心悸及氣短等癥狀評分較治療前明顯改善，且觀察組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明穴位按壓可改善藥物治療冠心病心絞痛患者的臨床癥狀。中醫(yī)學認為，冠心病心絞痛究其實質(zhì)不外虛實兩端，實者為寒凝、氣滯、血瘀、痰濁痹阻胸陽，進而阻滯心肺;虛者為心脾肝腎虧虛、功能失調(diào)，尤以心陽虧虛為著[13-15]。而穴位按壓能夠疏通經(jīng)絡、調(diào)和陰陽及增強人體免疫力[16-18]。

4.3 穴位按壓可縮短硝酸甘油治療冠心病心絞痛患者的疼痛緩解時間

心絞痛發(fā)作時如不能及時采取有效措施可導致患者死亡[19]。對此，王秋云等[20]研究指出，快速終止心絞痛的發(fā)作，對延長患者生命及提高生活質(zhì)量至關(guān)重要。目前，西醫(yī)主要以硝酸酯類制劑治療，但對于偶發(fā)或突發(fā)的冠心病心絞痛患者，尤其身邊未帶藥物，給施救帶來諸多不便。穴位按壓療法，起效快，手法簡單，容易掌握和普及，不受場地限制，尤其對于首次心絞痛發(fā)作的患者，在無醫(yī)無藥的情況下，是較好的急救自救措施，值得應用[6]。本次研究結(jié)果顯示，對照組心絞痛平均緩解時間(2.93±0.35)min，與文獻[6]報道硝酸甘油(2.89±2.64)min緩解心絞痛平均時間相近。同時，觀察組(1.58±0.24)min短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明穴位按壓可縮短藥物治療冠心病心絞痛患者的疼痛緩解時間。膻中為任脈經(jīng)穴，“氣會膻中”，故膻中具有調(diào)暢氣機之功，氣行則血行，進而疼痛自消;內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)的絡穴，又為八脈交會穴，“公孫沖脈胃心胸，內(nèi)關(guān)陰維下總同”“陰維為病苦心痛”“胸脅內(nèi)關(guān)”，內(nèi)關(guān)可治胸部的一切疾患;郄門為心包經(jīng)的郄穴，“陽郄止痛”，故可治療冠心病心絞痛。

4.4 穴位按壓對硝酸甘油治療冠心病心絞痛患者的心率及血壓具有雙向調(diào)節(jié)

治療5 min、10 min、15 min后，與對照組比較，觀察組心率相對平穩(wěn)并且血壓波動范圍較小，其差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明穴位按壓對硝酸甘油治療冠心病心絞痛患者的心率及血壓具有雙向調(diào)節(jié)。與王洪燕[21]和趙偉[22]相關(guān)研究的結(jié)論一致。

綜上所述，采用硝酸甘油舌下含服治療冠心病心絞痛患者時予穴位按壓，不僅提高臨床療效、改善心功能，還能迅速緩解癥狀，且對心率和血壓具有雙向調(diào)節(jié)作用。其與《靈樞·雜病》:“心痛引腰脊，欲吐者，取足少陰……心痛引背不得息者，刺足少陰，不已，取足少陽……心痛者，當九節(jié)刺之，按之立已，不已，上下求之，得之立已”遙相呼應。值此，建議基層醫(yī)院應用。