周 鑫 馮一帆 賀國(guó)宇 石 穎

作者單位:030001 太原市，山西醫(yī)科大學(xué)（周鑫、馮一帆、賀國(guó)宇）；山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院超聲診斷科（石穎）

骨搬移技術(shù)起源于19世紀(jì)，主要用于治療嚴(yán)重的開(kāi)放性骨折、骨感染及先天性的肢體短縮及攣縮畸形等［1］。隨著肌骨超聲的迅速發(fā)展并廣泛應(yīng)用于臨床，國(guó)內(nèi)外有研究［2-3］將彩色多普勒超聲應(yīng)用于骨折愈合骨痂生成及血管形成的監(jiān)測(cè)中。本組報(bào)道10例高頻超聲在骨搬移各時(shí)期截骨端骨痂生長(zhǎng)變化、周?chē)浗M織變化、骨痂內(nèi)及周?chē)M織血流信號(hào)的監(jiān)測(cè)，探討超聲對(duì)于骨痂監(jiān)測(cè)的價(jià)值及局限性。

資料與方法

一、臨床資料

選取2017 年11 月至2019 年6 月在山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院行骨搬移術(shù)患者 10 例，均為男性，年齡 21～61 歲，平均（42.9±13.2）歲。手術(shù)部位均為脛骨，7例左側(cè)，3例右側(cè)。缺損長(zhǎng)度約5.30～12.70 cm，平均（7.78±2.13）cm。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

二、儀器與方法

1.超聲檢查:使用GE Logiq E 9 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率6～15 MHz?；颊呷∽?，充分暴露患肢，對(duì)患肢脛骨前側(cè)（12 點(diǎn)）和或內(nèi)側(cè)（3 點(diǎn)）區(qū)域進(jìn)行橫掃和縱掃，分別在延長(zhǎng)過(guò)程的各階段對(duì)截骨部位進(jìn)行掃查，獲得截骨區(qū)各個(gè)切面聲像圖，記錄骨痂的形態(tài)、生成量并行超聲半定量評(píng)分；CDFI 檢測(cè)骨痂區(qū)域內(nèi)的血流情況。

2.骨搬移過(guò)程:患者患肢均安裝Ilizarov 環(huán)形外固定架（太原國(guó)藥集團(tuán)山西醫(yī)療器械有限公司）。通過(guò)調(diào)節(jié)Ilizarov環(huán)形外固定架螺紋連接桿上的調(diào)節(jié)螺母實(shí)現(xiàn)搬移，調(diào)節(jié)螺母共6個(gè)面，旋轉(zhuǎn)1圈為1 mm，以每次1面、5次/d（即0.83 mm/d）的速度進(jìn)行調(diào)節(jié)。延長(zhǎng)過(guò)程的觀察分為T(mén)0 期（術(shù)后1 周內(nèi)，未開(kāi)始搬移）、T1期（牽拉1～2周）、T2期（牽拉6～8周）及T3期（牽拉14～16周）。

3.根據(jù)截骨區(qū)邊緣骨皮質(zhì)的清晰度、超聲波的透射率及高回聲骨痂的情況進(jìn)行半定量評(píng)分［3］:0 分，超聲波完全透過(guò)，間隙邊緣清晰，無(wú)明顯高回聲；1分，超聲波部分透過(guò)，間隙邊緣可識(shí)別，高回聲區(qū)<50%；2 分，超聲波部分透過(guò)，部分間隙邊緣模糊，高回聲區(qū)>50%；3 分，超聲波完全不能透過(guò)，間隙邊緣不可見(jiàn)，呈正常骨皮質(zhì)線(xiàn)樣強(qiáng)回聲。

4.骨痂區(qū)域內(nèi)血流情況的 Alder 血流分級(jí)［4］:0 級(jí)，截骨區(qū)及鄰近1 cm 軟組織內(nèi)（觀察區(qū)）未探及明顯血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)，觀察區(qū)內(nèi)可探及少量血流信號(hào)，可見(jiàn)1～2處點(diǎn)棒狀血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)，可探及中量血流信號(hào)，可見(jiàn)3～4 處點(diǎn)狀血流信號(hào)或1 處條狀血流信號(hào)；Ⅲ級(jí)，可探及豐富的血流信號(hào)，可見(jiàn)≥5處點(diǎn)狀血流信號(hào)或≥2處條狀血流信號(hào)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件，延長(zhǎng)過(guò)程中各個(gè)階段Adler 血流分級(jí)比較行Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組觀察了4 個(gè)階段搬移區(qū)骨痂的生長(zhǎng)情況，高頻超聲在開(kāi)始搬移1～2 周即發(fā)現(xiàn)搬移區(qū)內(nèi)骨痂的生長(zhǎng)，表現(xiàn)為等回聲的纖維骨痂及少量點(diǎn)狀高回聲的骨性骨痂；隨著延長(zhǎng)過(guò)程的繼續(xù)，搬移區(qū)骨痂呈現(xiàn)自?xún)啥讼蛑行膮^(qū)域生長(zhǎng)的表現(xiàn)，骨痂縱行排列，回聲逐漸增強(qiáng)，直至與正常骨皮質(zhì)回聲一致，后方聲影逐漸增強(qiáng)。10例患者的基本資料、骨痂生長(zhǎng)的超聲半定量評(píng)分及Alder血流分級(jí)見(jiàn)表1。各個(gè)牽拉時(shí)期的超聲表現(xiàn)見(jiàn)圖1。

在延長(zhǎng)過(guò)程的不同階段，截骨區(qū)骨痂超聲半定量評(píng)分與搬移時(shí)期的關(guān)系見(jiàn)圖2；截骨區(qū)內(nèi)Alder血流分級(jí)變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），T2期搬移區(qū)血流信號(hào)最豐富（圖3）。

表1 10例患者的基本資料、骨痂生長(zhǎng)的超聲半定量評(píng)分及Alder血流分級(jí)

圖1 病例9各個(gè)牽拉時(shí)期聲像圖

圖2 截骨區(qū)骨痂超聲半定量評(píng)分與搬移時(shí)期的關(guān)系

圖3 截骨區(qū)Alder血流分級(jí)隨延長(zhǎng)時(shí)間的變化趨勢(shì)

病例5 于T2 期搬移區(qū)發(fā)現(xiàn)一范圍約0.68 cm×0.71 cm 無(wú)回聲區(qū)，T3 期無(wú)回聲區(qū)范圍減小至約0.44 cm×0.21 cm；同期X 線(xiàn)掃查并未發(fā)現(xiàn)任何異常。

討 論

骨搬移技術(shù)是通過(guò)牽拉再生的骨組織來(lái)填補(bǔ)骨缺損。目前臨床監(jiān)測(cè)骨痂形成的常用方法是X 線(xiàn)檢查，該方法在評(píng)估骨痂形成情況、測(cè)量搬移長(zhǎng)度、監(jiān)測(cè)肢體力線(xiàn)方面無(wú)可替代，但檢查具有放射性，且對(duì)早期骨痂的監(jiān)測(cè)具有局限性。其次尚有定量測(cè)量骨痂生成量的CT 檢查，但由于其輻射劑量更大，應(yīng)用較少。臨床常用X 線(xiàn)來(lái)監(jiān)測(cè)新生骨痂，但截骨區(qū)有25%的骨密度增加時(shí)X線(xiàn)才能顯示出來(lái)［5］。超聲不僅可以監(jiān)測(cè)骨折后骨痂生長(zhǎng)的情況，還能探測(cè)周?chē)鞴嘧⑶闆r，發(fā)現(xiàn)周?chē)浗M織的水腫等［5］，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

在肢體延長(zhǎng)過(guò)程中，牽拉速度對(duì)于治療效果至關(guān)重要。Liantis 等［6］觀察67 例接受骨搬移治療的患者，提出適宜的搬移速度可以有效地減少并發(fā)癥，以達(dá)到預(yù)期的延長(zhǎng)效果。牽拉速度過(guò)快，再生的骨組織不足以填補(bǔ)延長(zhǎng)的間隙，可能會(huì)導(dǎo)致延遲愈合或不愈合，而牽拉速度過(guò)慢，再生的骨組織提前連接愈合，則可能導(dǎo)致無(wú)法達(dá)到預(yù)期延長(zhǎng)的長(zhǎng)度。因此，對(duì)于早期牽拉的監(jiān)測(cè)顯得尤為重要。本組觀察了4個(gè)階段搬移區(qū)骨痂的生長(zhǎng)情況，高頻超聲在開(kāi)始搬移1～2 周即發(fā)現(xiàn)搬移區(qū)內(nèi)骨痂的生長(zhǎng)，表現(xiàn)為等回聲的纖維骨痂及少量點(diǎn)狀高回聲的骨性骨痂，隨著延長(zhǎng)過(guò)程的繼續(xù)，搬移區(qū)骨痂呈現(xiàn)自?xún)啥讼蛑行膮^(qū)域生長(zhǎng)的表現(xiàn)，骨痂縱行排列，回聲逐漸增強(qiáng)，直至與正常骨皮質(zhì)回聲一致，后方聲影逐漸增強(qiáng)。在早期，高頻超聲對(duì)于指導(dǎo)牽拉速度及監(jiān)測(cè)骨痂生長(zhǎng)較X線(xiàn)檢查敏感性更高［7］。

高頻超聲不僅可以觀察骨痂生長(zhǎng)，還可以監(jiān)測(cè)截骨區(qū)血流的變化，以了解存活情況。Weinberg 等［8］認(rèn)為彩色多普勒超聲可通過(guò)監(jiān)測(cè)搬移區(qū)滋養(yǎng)血管、骨膜血供及肌肉軟組織區(qū)的血流信號(hào)變化，來(lái)評(píng)價(jià)骨折端骨痂生長(zhǎng)及骨愈合重建。本組對(duì)延長(zhǎng)過(guò)程的4 個(gè)階段骨痂區(qū)血流的監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)早期牽拉區(qū)血流信號(hào)逐漸增多（P<0.05），于牽拉第6～8 周即T2 期血流量達(dá)到高峰，之后血流量逐漸減少，同期骨痂的量及密度均在增加。馬紅等［9］通過(guò)觀察30例疲勞性跖骨骨折患者發(fā)現(xiàn)，早期骨皮質(zhì)內(nèi)無(wú)明顯血流，骨痂形成期骨折端及周邊軟組織內(nèi)可見(jiàn)豐富的血流，改造塑型期血流量減少甚至消失。本組結(jié)果與之一致，由此可見(jiàn)超聲不僅能發(fā)現(xiàn)輕微骨折，還能觀測(cè)牽拉成骨過(guò)程中骨痂形成及血流灌注的動(dòng)態(tài)變化。

牽拉成骨技術(shù)已較多地應(yīng)用于臨床，但也存在多種并發(fā)癥，如針道感染、延長(zhǎng)區(qū)過(guò)早或延遲愈合、關(guān)節(jié)僵硬等。本組發(fā)現(xiàn)1 例骨痂內(nèi)“囊性區(qū)”，有研究［7］認(rèn)為這種現(xiàn)象是骨礦化和骨重塑的不良因素，意味著新生骨的物理力學(xué)性質(zhì)發(fā)生了變化?？紤]可能牽拉速度過(guò)快，臨床減慢牽拉速度，后期發(fā)現(xiàn)囊性區(qū)逐漸縮小，骨痂生長(zhǎng)良好，避免了不必要的手術(shù)及干預(yù)。

綜上所述，應(yīng)用彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)骨搬移過(guò)程中骨痂及周?chē)鞯膭?dòng)態(tài)變化，通過(guò)超聲半定量評(píng)分及Alder 血流分級(jí)對(duì)骨痂及血流進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，避免過(guò)早愈合及延遲愈合。