韓明麗 史秋生 陳紅燕 杜聯(lián)芳 王棟華

涎腺腫瘤少見，其惡性腫瘤更少，臨床常無特殊臨床癥狀，僅30%的惡性腫瘤可出現(xiàn)惡性特征，僅根據(jù)臨床表現(xiàn)術(shù)前難以鑒別其良惡性［1］。有研究［2］反映細針穿刺細胞學檢查因取材抽樣誤差，其可靠性也存在一定問題，目前臨床一般不主張術(shù)前組織學活檢［3］。高頻超聲具有經(jīng)濟方便、分辨率高、無創(chuàng)無輻射的優(yōu)勢，可作為診斷涎腺疾病首選的檢查方法。本研究回顧性分析我院經(jīng)病理確診的121 例涎腺腫瘤患者的超聲資料，旨在探討鑒別診斷良惡性的最佳超聲特征。

資料與方法

一、臨床資料

選取2010 年10 月至2019 年6 月我院口腔科經(jīng)術(shù)后組織病理確診的121例涎腺腫瘤患者，男71例，女53例，年齡20～88歲，中位年齡51 歲。19 例患者為多發(fā)病灶，其中Warthin 瘤14 例（9 例單側(cè)和3 例雙側(cè)），余混合瘤3 例、基底細胞腺瘤1 例、淋巴瘤1 例均為單側(cè)多發(fā)病。多發(fā)病灶患者，雙側(cè)各選取最大一枚病灶納入研究，故共計124 個病灶；其中良性111 個，包括混合瘤 59 個，Warthin 瘤 40 個，基底細胞腺瘤 7 個，肌上皮瘤和脈管瘤各2個，神經(jīng)鞘瘤1個；惡性13個，黏液表皮樣癌3個，基底細胞腺癌3 個，混合瘤惡變、導(dǎo)管癌、淋巴瘤各2 個，腺泡細胞癌1個。排除標準:①超聲顯示為純囊性病灶；②病理診斷為炎性病灶；③病理診斷為淋巴結(jié)的病灶；④同一患者手術(shù)后復(fù)發(fā)的病灶；⑤超聲顯示腺體呈彌漫性改變的病灶。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

使用東芝Aplio 500、Aplio XG 790A，百勝MyLab 90、MyLab 60，邁瑞 DC-8 pro，GE Voluson 730、西門子 Acuson S 3000 或 Sono Scape S 50 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～18 MHz。患者取平臥位或側(cè)臥位，頸部下方墊枕頭，充分暴露頭頸部。檢查一側(cè)時頭略偏向?qū)?cè)，雙側(cè)輪流對照掃查。涂抹耦合劑后探頭輕輕接觸皮膚，沿涎腺區(qū)多切面多角度做連續(xù)動態(tài)掃查，獲取病灶形態(tài)、邊界、大小、縱橫比、回聲均勻性、是否有囊性變或鈣化灶、后方回聲，以及血流情況。血流情況參考Martinoli分級標準［4］，將血流豐富程度分為4級:Ⅰ級，內(nèi)未見血流信號；Ⅱ級，內(nèi)見1～2個點狀或短棒狀血流信號；Ⅲ級，內(nèi)見3～4根短棒狀血流信號或有管壁清晰的線狀血管穿過腫塊；Ⅳ級，內(nèi)可見大于5 根短棒狀或線狀血流信號。以上操作均由兩名從事超聲診斷工作多年的醫(yī)師在不知病理結(jié)果的情況下分析病灶聲像圖特征，觀點不一致時以討論結(jié)果一致為準。

三、統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，組間比較行隨機分組t檢驗；計數(shù)資料比較行χ2檢驗，有理論頻數(shù)1≤T<5時，使用連續(xù)校正法，有理論頻數(shù)T<1 時采用確切概率法。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析特征性指標對惡性腫瘤的診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、良、惡性涎腺腫瘤超聲特征比較

所有腫瘤均位于腮腺及頜下腺，其中腮腺腫瘤101個，頜下腺腫瘤23個。良、惡性涎腺腫瘤在邊界和鈣化灶方面比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），余超聲特征比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表1和圖1～4。

表1 涎腺腫瘤良惡性超聲特征比較

圖1 涎腺良性腫瘤二維超聲圖像

圖2 涎腺良性腫瘤CDFI圖

圖3 涎腺惡性腫瘤二維超聲圖像

圖4 涎腺惡性腫瘤CDFI圖

二、邊界和鈣化灶超聲特征對惡性腫瘤的診斷效能

邊界超聲特征診斷惡性腫瘤的敏感性46.15%，特異性95.50%，準確率90.32%，曲線下面積為0.708；鈣化灶超聲特征診斷惡性腫瘤的敏感性30.77%，特異性72.97%，準確率68.55%，曲線下面積為0.640。見圖5。

圖5 邊界和鈣化灶超聲特征診斷涎腺惡性腫瘤的ROC曲線圖

討 論

涎腺以良性腫瘤最主，主要包括混合瘤和Warthin 瘤等。術(shù)前鑒別涎腺腫瘤良惡性可指導(dǎo)臨床手術(shù)方案的制定，良性腫瘤只需對所在腺體部分切除；而惡性腫瘤除淋巴瘤外，常需進行根治性切除術(shù)。高頻超聲是評估涎腺腫瘤最方便和最經(jīng)濟有效的影像學檢查方法，可以顯示腫瘤部位、大小、形態(tài)、邊界、回聲、是否囊性變或鈣化及血供等情況。但由于涎腺腫瘤病理的多樣性，超聲定性診斷仍存在困難，術(shù)前鑒別其良惡性的超聲特征有待進一步總結(jié)。

本研究結(jié)果顯示，涎腺良惡性腫瘤的二維及CDFI表現(xiàn)存在較大的重疊，二者僅在邊界及鈣化灶方面比較差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。在惡性腫瘤聲像圖中邊界不清和鈣化灶出現(xiàn)率僅占46.15%（6/13）和30.77%（4/13），但顯著高于良性［4.50%（5/111）、2.70%（3/111）］，兩超聲特征診斷誕腺惡性腫瘤的敏感性較低，僅46.15%和30.77%，但特異性較高，分別為95.50%和72.97%。

較多研究［5-8］報道邊界是鑒別兩者的重要指標。從病理角度分析，良性腫瘤呈膨脹性生長，多數(shù)有完整的包膜而表現(xiàn)邊界清晰；而惡性腫瘤常呈浸潤性生長，破壞腫瘤包膜及周邊正常涎腺組織，導(dǎo)致腫塊的邊界不清。但并非所有的惡性腫瘤均表現(xiàn)為邊界不清。本研究中7 例惡性腫瘤邊界清晰，分別為黏液表皮樣癌、淋巴瘤各2 例，腺泡細胞癌、基底細胞腺癌及混合瘤惡變各1 例。分析原因可能與腫瘤的分化和浸潤程度有關(guān)。當腫瘤未完全突破包膜或浸潤早期時可表現(xiàn)為邊界清晰。有研究［9］發(fā)現(xiàn)，中分化和高分化的黏液表皮樣癌常邊界清晰，低分化黏液表皮樣癌邊界不清。另有文獻［10-12］報道淋巴瘤、惡性混合瘤和腺泡細胞癌超聲表現(xiàn)也以邊界清晰多見。國外研究［1］報道僅30%涎腺惡性腫瘤超聲表現(xiàn)為邊界不清，本研究結(jié)果與其一致。本研究3例良性腫瘤伴鈣化，均為混合瘤，且均僅見 1～2 枚鈣化灶；4 例惡性腫瘤（2 例導(dǎo)管癌和 2 例基底細胞腺癌）可見鈣化灶，其中3 例為多發(fā)粗細不等的鈣化灶，呈簇狀及散在分布，另1例為單個鈣化灶。其他文獻［5，8］也報道了鈣化灶對兩者鑒別有意義，認為惡性腫瘤合并鈣化是由于腫瘤影響局部鈣磷代謝而形成，良性腫瘤則被認為是一種退化性改變。Fenesan 等［13］報道1 例涎腺導(dǎo)管癌內(nèi)部合并多發(fā)大小不等的鈣化，與本研究導(dǎo)管癌鈣化表現(xiàn)類似。本研究顯示惡性涎腺腫瘤鈣化以多發(fā)灶更多，粗細均可出現(xiàn)，但合并鈣化病例太少，有待擴大樣本進一步分析。

本研究結(jié)果還顯示，良惡性涎腺腫瘤在病灶最大徑、縱橫比、病灶數(shù)目、回聲均勻性、形態(tài)、后方回聲、囊性變及血流分級方面比較差異均無統(tǒng)計學意義。以上超聲指標鑒別涎腺腫瘤良惡性的價值，不同研究［2，6-10］之間存在較大的差異，分析原因可能與以下因素有關(guān):①由于涎腺惡性腫瘤的發(fā)病率低，所有單中心研究惡性組的樣本量均較小，有待多中心進一步研究；②涎腺腫瘤的病理存在多樣性，不同病理超聲表現(xiàn)不一致，甚至同一種病理結(jié)果，由于內(nèi)部成分的不同，或者分化程度的不同，也可導(dǎo)致超聲表現(xiàn)的多樣性和重疊性；③超聲技術(shù)操作依賴性很強，聲像圖表現(xiàn)的定義存在主觀性，同一個觀察指標在不同研究中分類也常不統(tǒng)一。與其他影像學相比，觀察者一致性相對較差；④不同研究所使用的超聲檢查儀器及調(diào)節(jié)存在差異，導(dǎo)致部分指標的顯示存在偏倚，尤其是微小血流信號的檢出受儀器敏感性和設(shè)置的調(diào)節(jié)影響較大。

綜上所述，僅根據(jù)常規(guī)超聲單一特征鑒別診斷涎腺腫瘤良惡性較為困難，當腫瘤出現(xiàn)邊界不清和多發(fā)鈣化灶時可考慮為惡性。隨著超聲新技術(shù)的發(fā)展，超聲造影可以準確評估腫瘤的微循環(huán)情況，彈性成像可以提供腫瘤的軟硬度信息，必要時可多模態(tài)成像技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用以提高良惡性鑒別診斷準確率。