孫 敏 胡曉丹 楊昭暉 劉紅梅 余 玲 徐 晴 肖 蓉

乳腺癌為我國女性最常見的惡性腫瘤，每年新發(fā)病例約30.4 萬，發(fā)病率約十萬分之45.29，每年約7 萬人死于乳腺癌，是危及女性健康的主要原因之一［1］。超聲檢查是診斷乳腺結(jié)節(jié)的首選方法，有助于判斷其良惡性，對指導(dǎo)患者治療及改善預(yù)后起關(guān)鍵作用。對于部分常規(guī)超聲表現(xiàn)不典型的結(jié)節(jié)，時常存在異病同影或同病異影的現(xiàn)象，二維超聲難以診斷。超聲造影對乳腺癌的敏感性及特異性均高于常規(guī)超聲［2］，目前已應(yīng)用于乳腺癌的臨床檢查。本研究回顧性分析我院233 個乳腺結(jié)節(jié)的超聲造影特征及定量參數(shù)，通過建立Logistic 回歸模型評價超聲造影鑒別診斷乳腺良惡性結(jié)節(jié)的臨床價值。

資料與方法

一、研究對象

收集 2016 年 10 月至 2019 年 4 月我院經(jīng)病理證實的乳腺結(jié)節(jié)患者231例，其中女230例，男1例，年齡11～84歲，平均（47.2±13.1）歲。共233個結(jié)節(jié)，其中惡性結(jié)節(jié)95個，包括浸潤性導(dǎo)管癌81個，導(dǎo)管原位癌4個，黏液癌3個，彌漫性大B細胞淋巴瘤2個，分泌性乳腺癌、浸潤小葉癌、惡性葉狀腫瘤、胸壁繼發(fā)性乳腺癌及化生性癌各1個；良性結(jié)節(jié)138個，包括纖維腺瘤54個，腺病42個，慢性炎癥17個，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤9個，肉芽腫性乳腺炎7個，低級別葉狀腫瘤3個，瘢痕和導(dǎo)管上皮普通型增生各2個，錯構(gòu)瘤和術(shù)后填充物各1個。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

使用Philips EPIQ 7或法國聲科Supersonic Imaging Aixplorer 彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5 或 L15-4 探頭，頻率分別為5～12 MHz、4～15 MHz。造影劑采用聲諾維（SonoVue 59 mg，意大利Bracco 公司），加入生理鹽水配置成5 ml 的六氟化硫微泡混懸液備用。患者取仰臥位，充分暴露雙乳，選取結(jié)節(jié)最佳顯示切面，可同時顯示結(jié)節(jié)及周圍正常乳腺組織，選擇超聲造影雙幅對照模式，經(jīng)肘靜脈團注5 ml 造影劑混懸液，隨后快速推注10 ml 生理鹽水沖管，并同時記錄造影全過程。待造影結(jié)束，利用Qontrast-Q Radio 軟件進行分析，記錄病灶區(qū)造影劑的峰值強度（Peak%）、達峰時間（TTP）、局部血容量（RBV）、局部血流量（RBF）及平均渡越時間（MTT）。由兩名從事6年以上常規(guī)超聲和2年以上超聲造影的醫(yī)師閱片，在穿刺活檢或手術(shù)前均不知情的前提下，依據(jù)既往定性分析的相關(guān)研究［3-6］結(jié)果及經(jīng)驗，從以下方面共同評價乳腺病灶的超聲造影特征:①增強強度，病灶增強后與周圍正常腺體比較分為高增強、等增強、低增強；②增強速度，依據(jù)造影劑進入病灶的速度與較周圍正常腺體比較，分為快進、同進、慢進；③增強順序，分為向心、離心、其他；④增強后形態(tài)，分為規(guī)則、較規(guī)則、不規(guī)則、難以分辨；⑤增強后病灶范圍，分為擴大、不變、縮小、難以分辨，增強后觀察直徑較二維變化≥2 mm 即為發(fā)生變化；⑥增強后邊界，分為清、較清、不清；⑦造影劑分布，分為均勻、輕度不均勻、1/2 不均勻、極不均勻；⑧毛刺征，指造影過程中病灶周圍出現(xiàn)的類似毛刺、放射狀的增強區(qū)；⑨灌注缺損，造影后病灶內(nèi)出現(xiàn)的無增強區(qū)。

三、統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，定量參數(shù)單因素分析行t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，良惡性結(jié)節(jié)病灶超聲造影特征單因素分析行χ2檢驗；篩選出差異有統(tǒng)計學意義的參數(shù)，繪制受試者工作特征（ROC）曲線評價其診斷效能，確定截斷值，并納入Logistic回歸模型。繪制ROC曲線評價超聲造影定性指標和定量參數(shù)對乳腺惡性結(jié)節(jié)的診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、乳腺良惡性結(jié)節(jié)超聲造影特征比較

超聲造影定性指標中，增強強度、增強速度、增強后病灶范圍、有無毛刺、有無灌注缺損、增強后邊界及增強后形態(tài)在乳腺良惡性結(jié)節(jié)間比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表1和圖1，2。

表1 乳腺良惡性乳腺結(jié)節(jié)超聲造影特征的單因素分析結(jié)果 個

圖1 一42 歲浸潤性導(dǎo)管癌女性患者二維及超聲造影圖

圖2 一33歲纖維腺瘤女性患者二維及超聲造影圖

二、乳腺良惡性結(jié)節(jié)超聲造影定量參數(shù)比較

超聲造影定量參數(shù)中，僅Peak%在乳腺良惡性結(jié)節(jié)間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。ROC曲線得出其截斷值為22.15%時，診斷惡性結(jié)節(jié)敏感性為86.3%，特異性為65.2%。

表2 乳腺良惡性結(jié)節(jié)超聲造影定量參數(shù)比較（±s）

表2 乳腺良惡性結(jié)節(jié)超聲造影定量參數(shù)比較（±s）

Peak%:峰值強度；TTP:達峰時間；RBV:局部血容量；RBF:局部血流量；MTT:平均渡越時間

MTT（s）49.57±16.32 48.01±13.68 0.793 0.325病理結(jié)果惡性良性t值P值Peak%39.65±16.49 34.05±19.85 2.263 0.015 TTP（s）34.71±15.39 33.67±12.88 0.558 0.742 RBV（ml）2287.50±1329.64 1950.86±1580.85 1.702 0.190 RBF（ml/s）46.92±23.95 40.62±28.00 1.790 0.066

三、創(chuàng)建Logistic回歸模型并評價其診斷效能

篩選出差異有統(tǒng)計學意義的超聲造影特征及定量參數(shù)為自變量，乳腺結(jié)節(jié)的病理結(jié)果為因變量，得出Logistic 回歸方程，即Logit（P）=-6.663-0.804×增強后范圍+1.357×有無灌注缺損+2.267×有無毛刺+1.232×增強后邊界+0.662×增強后形態(tài)，見表3。Logistic 回歸模型診斷乳腺惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線下面積為0.894，敏感性和特異性分別為81.1%、84.1%，見圖3。

表3 乳腺結(jié)節(jié)超聲造影特征的Logistic回歸分析結(jié)果

圖3 Logistic回歸模型診斷乳腺惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線圖

討 論

近年來，隨著超聲診斷技術(shù)的成熟，乳腺結(jié)節(jié)的檢出率不斷提高，超聲成為乳腺結(jié)節(jié)首選的檢查手段。早期乳腺癌預(yù)后良好，而中晚期乳腺癌患者的治療效果仍不盡人意，因此及早發(fā)現(xiàn)乳腺癌至關(guān)重要。超聲造影可顯示乳腺病灶區(qū)域及其周圍正常組織的血流循環(huán)狀態(tài)，有助于早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，乳腺癌多表現(xiàn)為高增強、快進、增強后范圍擴大、毛刺征、灌注缺損、增強后邊界不清及增強后形態(tài)不規(guī)則，與既往研究［4-5］報道不完全一致。其原因可能與腫瘤大量的新生血管導(dǎo)致單位體積內(nèi)的腫瘤微血管密度增加，同時新生血管粗細不均、管壁菲薄、通透性大，形成大量動靜脈吻合，使血流速度增加，超聲造影后多表現(xiàn)為快進、高增強有關(guān)［6］。乳腺癌病灶外部無包膜，癌細胞沿導(dǎo)管浸潤及向周圍間質(zhì)呈無序浸潤生長，故超聲造影表現(xiàn)為增強后形態(tài)不規(guī)則、邊界不清及毛刺征。腫瘤大量的新生血管走行紊亂、分布極不均勻、管徑大小不等，且合并有大量動靜脈瘺和局部血管內(nèi)癌栓的形成，引起靜脈回流受阻，導(dǎo)致微循環(huán)灌注局部豐富和局部缺損共存，致使超聲造影表現(xiàn)為乳腺腫瘤內(nèi)部的灌注缺損。本研究定量參數(shù)的單因素分析中，僅Peak%在良、惡性結(jié)節(jié)間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），與既往研究［3］結(jié)果相符。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，造影劑分布在鑒別乳腺良、惡性結(jié)節(jié)中差異無統(tǒng)計學意義，可能是因為本研究中有較多的炎性病變（24/138）和腺病結(jié)節(jié)（42/138），炎性病變不同時期和內(nèi)部膿腫的范圍均對造影劑分布有較大影響，而腺病結(jié)節(jié)是否合并導(dǎo)管擴張也是影響造影劑分布的重要因素。

本研究多因素分析中，定量參數(shù)均未能進入方程，與高軍喜等［3］研究結(jié)果不一致，分析原因可能與定量參數(shù)受多種因素的影響，導(dǎo)致其穩(wěn)定性較差。而定性指標中的快進、高增強特征也未能進入方程，分析其原因可能與這些指標在良、惡性結(jié)節(jié)超聲造影表現(xiàn)存在一定的交叉［4］，部分良性結(jié)節(jié)超聲造影可表現(xiàn)為快進、高增強的類惡性征象，而本研究納入的炎性病變（24/138）和增生性病變（53/138）比例較高有關(guān)。本研究所有惡性結(jié)節(jié)中，56.84%（54/95）增強后范圍表現(xiàn)為擴大，46.31%（44/95）有灌注缺損，83.16%（79/95）有毛刺征，85.26%（81/95）增強后邊界不清晰，44.21%（42/95）增強后形態(tài)不規(guī)則進入最終方程式，表明上述超聲造影特征均與乳腺癌的發(fā)生有關(guān)。將差異有統(tǒng)計學意義的5項指標即增強后范圍、有無灌注缺損、有無毛刺、增強后邊界、增強后形態(tài)納入Logistic 回歸方程，對應(yīng)的ROC 曲線下面積為0.894，提示該模型診斷乳腺惡性結(jié)節(jié)的效能較高。

本研究的局限性:①樣本比例不均衡，惡性病灶中以浸潤性導(dǎo)管癌占據(jù)了絕大部分（85.3%），良性病灶中以纖維腺瘤（39.1%）及腺?。?0.4%）居多；②本研究僅選取了感興趣的一個切面對病灶進行分析，單一切面所獲得的診斷信息較有限。

綜上所述，乳腺超聲造影較常規(guī)超聲能更為客觀地反映乳腺腫塊的微循環(huán)情況。應(yīng)用超聲造影特征如增強后范圍擴大、有灌注缺損、有毛刺、增強后邊界不清及增強后形態(tài)不規(guī)則建立的Logistic回歸模型，對診斷乳腺癌具有較高的臨床價值。