江玉芳 汪麗秀

宮頸癌是最常見(jiàn)的女性惡性腫瘤之一。因防控水平的提高，宮頸癌的病死率明顯降低，但其發(fā)病率仍居高不下［1］。目前臨床普遍認(rèn)為宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）進(jìn)展至宮頸癌需 5～10 年［2］，盡早發(fā)現(xiàn)并干預(yù) CIN 對(duì)早期預(yù)防和治療宮頸癌有著重要意義。經(jīng)陰道超聲檢查是宮頸疾病的重要檢出手段，但其易受閃爍、偽像、角度依賴(lài)等干擾，為鑒別宮頸良性疾?。▽m頸糜爛、宮頸息肉等）與惡性疾病帶來(lái)一定難度。實(shí)時(shí)剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）是近年新興的非侵入性超聲技術(shù)，可反映病灶組織彈性差異以鑒別宮頸病變類(lèi)型。本研究將SWE 應(yīng)用于宮頸疾病的診斷中，旨在探討其對(duì)宮頸癌的診斷效能。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2017 年1 月至2019 年4 月在我院經(jīng)病理活檢結(jié)果確診的49 例宮頸癌患者（宮頸癌組）、53 例CIN患者（CIN 組）及60 例宮頸良性病變者（良性病變組），另選同期健康體檢者60 例作對(duì)照組；宮頸癌組，年齡36～69歲，平均（43.63±8.82）歲，病理分期:Ⅰa期14例、Ⅰb 期 17 例、Ⅱa 期 18 例；CIN 組，年齡 35～70 歲，平均（41.84±9.03）歲，CIN 1 級(jí) 22 例，2 級(jí) 18 例，3 級(jí) 13 例；良性病變組，年齡33～69 歲，平均（44.58±10.20）歲；對(duì)照組，年齡33～67歲，平均（41.73±7.70）歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡>20 歲，均為單發(fā)病灶的初診患者；②宮頸癌、CIN 或良性病變均于陰道鏡或直視下取宮頸組織行病理檢查，以活檢結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①妊娠期或經(jīng)期女性；②已接受相關(guān)治療；③具有重要器官功能障礙、放化療史、除剖宮產(chǎn)外婦科手術(shù)史等；④宮頸組織存在兩種及以上病變；⑤生殖道畸形。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

二、儀器與方法

使用Philips EPIQ 5彩色多普勒超聲診斷儀，C10-3V經(jīng)陰道超聲探頭，頻率3～10 MHz；配備SWE檢查軟件。檢查前囑受檢者排空膀胱并取截石位。將無(wú)菌探頭置于宮頸位置，輕觸宮頸外口表面即可，切勿人為施力。先行超聲檢查，觀察宮頸可疑病變處的形態(tài)、大小、有無(wú)腫塊、血流情況等，選擇感興趣區(qū)域，然后切換為SWE 模式。將最大彈性模量定為180 kPa，靜置探頭4～6 s，于色彩完全填充、圖像穩(wěn)定時(shí)凍結(jié)圖像。啟用定量分析系統(tǒng)自動(dòng)測(cè)量感興趣區(qū)域彈性模量值（包括平均值、最大值、標(biāo)準(zhǔn)差），直徑設(shè)置為5 mm，對(duì)同一感興趣區(qū)域重復(fù)測(cè)量3次取其均值。記錄并比較各組感興趣區(qū)域彈性模量平均值和最大值，以及對(duì)照組不同生理時(shí)期和不同超聲切面宮頸組織的彈性模平均值和最大值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，多組比較采用方差分析，組間兩兩比較采用Bonferroni法，兩兩比較時(shí)采用校正P值，即P<0.05/3≈0.017。應(yīng)用受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估彈性模量最大值和平均值對(duì)診斷CIN 和宮頸癌的診斷效能；二者曲線下面積比較采用De Long 法。采用Spearman 相關(guān)分析法進(jìn)行相關(guān)性分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、對(duì)照組不同生理時(shí)期及不同超聲切面間彈性模量平均值和最大值比較

對(duì)照組不同生理時(shí)期，宮頸縱切前壁肌層、縱切后壁肌層、橫切前壁肌層的彈性模量平均值和最大值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在不同超聲切面間，增生期、分泌期、絕經(jīng)期的宮頸組織彈性模量平均值和最大值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1，2。

表1 對(duì)照組不同生理時(shí)期及不同超聲切面間彈性模量平均值比較（±s） kPa

表1 對(duì)照組不同生理時(shí)期及不同超聲切面間彈性模量平均值比較（±s） kPa

時(shí)期增生期分泌期絕經(jīng)期F值P值例數(shù)18 17 25 F值0.010 0.013 0.017 P值0.990 0.987 0.984- -縱切前壁肌層21.77±4.10 21.21±4.29 21.98±4.52 0.163 0.850縱切后壁肌層21.82±3.80 21.45±4.46 21.93±4.65 0.064 0.938橫切前壁肌層21.63±4.44 21.37±4.38 21.76±4.26 0.041 0.960- -- -

表2 對(duì)照組不同生理時(shí)期及不同超聲切面間彈性模量最大值比較（±s） kPa

表2 對(duì)照組不同生理時(shí)期及不同超聲切面間彈性模量最大值比較（±s） kPa

時(shí)期增生期分泌期絕經(jīng)期F值P值例數(shù)18 17 25 F值0.374 0.034 0.041 P值0.690 0.966 0.960- -縱切前壁肌層23.31±3.94 23.65±3.76 23.71±3.87 0.061 0.941縱切后壁肌層22.91±3.58 23.88±3.21 24.05±4.17 0.525 0.594橫切前壁肌層22.20±4.16 23.57±4.04 23.72±4.10 0.804 0.452- -- -

二、各組彈性模量平均值和最大值比較

宮頸癌組、CIN組、良性病變組、對(duì)照組彈性模量最大值和平均值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），宮頸癌組彈性模量最大值和平均值均高于CIN 組、良性病變組、對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.017）。見(jiàn)表3和圖1～4。

表3 各組彈性模量最大值和平均值比較（±s） kPa

表3 各組彈性模量最大值和平均值比較（±s） kPa

與宮頸癌組比較，*P<0.017

組別宮頸癌組CIN組良性病變組對(duì)照組F值P值彈性模量平均值71.27±25.55 25.75±9.50*21.54±6.26*21.35±4.56*166.30 0.000彈性模量最大值88.48±36.73 29.21±10.44*28.64±8.11*26.93±7.48*130.00 0.000

三、彈性模量最大值和平均值與宮頸病變程度的相關(guān)性

Spearman 相關(guān)分析顯示，彈性模量最大值和平均值與宮頸病變程度均呈正相關(guān)（ρ=0.586、0.713，均P=0.000）。見(jiàn)圖5，6。

四、彈性模量最大值和平均值對(duì)宮頸癌的診斷效能

ROC 曲線顯示，彈性模量最大值和平均值診斷宮頸癌的截?cái)嘀捣謩e為48.08 kPa、36.89 kPa，敏感性和特異性分別為85.71%、100%和98.02%、97.70%；曲線下面積分別為0.908、0.996，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.440，P=0.015）。見(jiàn)圖7。

圖1 對(duì)照組一40 歲健康婦女增生期前壁肌層橫切面聲像圖，彈性模量最大值24.52 kPa，彈性模量平均值19.90 kPa

圖2 宮頸癌組一55 歲內(nèi)生型宮頸癌患者絕經(jīng)期前壁肌層縱切面聲像圖，彈性模量最大值97.43 kPa，彈性模量平均值84.27 kPa

圖3 CIN 組一42歲CIN2級(jí)患者分泌期前壁肌層縱切面聲像圖，彈性模量最大值33.58 kPa，彈性模量平均值29.66 kPa

圖4 良性病變組一38 歲患者分泌期前壁肌層橫切面聲像圖，彈性模量最大值27.77 kPa，彈性模量平均值21.49 kPa

圖5 彈性模量最大值與宮頸病變程度相關(guān)性散點(diǎn)圖

圖6 彈性模量平均值與宮頸病變程度相關(guān)性散點(diǎn)圖

圖7 彈性模量最大值和平均值診斷宮頸癌的ROC曲線圖

討 論

在我國(guó)，每年約有13 萬(wàn)宮頸癌新發(fā)病例［3］。由于大部分宮頸病變?cè)缙谌狈︼@著邊界和形態(tài)變化，常規(guī)超聲診斷有一定難度。宮頸病理改變與組織硬度變化緊密相關(guān)，宮頸癌組織常伴隨結(jié)締組織和膠原增多，使其硬度上升，有別于良性病變，SWE的診斷作用便是基于這一病理變化。應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷宮頸疾病主要依據(jù)醫(yī)師對(duì)聲像圖的判斷，其主觀性較強(qiáng)。SWE 是一種可以定量顯示感興趣區(qū)域彈性模量值、量化組織硬度的技術(shù)，目前其在乳腺疾病、肝硬化、甲狀腺結(jié)節(jié)等診斷中均取得了較理想的診斷效果，相比常規(guī)超聲，SWE 提供了可量化的觀察指標(biāo)，依據(jù)彈性模量即可得出準(zhǔn)確判斷。當(dāng)前這一領(lǐng)域相關(guān)研究較少，對(duì)于彈性模量的截?cái)嘀颠x擇尚無(wú)統(tǒng)一共識(shí)，擴(kuò)展SWE的相關(guān)研究，有助于實(shí)現(xiàn)宮頸病變乃至更多疾病的超聲診斷規(guī)范化，充分發(fā)揮影像診斷潛力。為此本研究將SWE應(yīng)用于宮頸良惡性疾病的診斷。

本研究觀察到對(duì)照組女性不同生理時(shí)期及不同切面間宮頸彈性模量平均值和最大值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明宮頸組織硬度變化與月經(jīng)周期、絕經(jīng)情況、超聲切面選擇相互獨(dú)立，同時(shí)這是彈性模量值能否作為可靠觀察指標(biāo)的重要問(wèn)題之一，本研究結(jié)論一定程度上為宮頸彈性模量絕對(duì)值的可比性提供了理論依據(jù)。SWE 通過(guò)剪切波在組織內(nèi)的傳播速度來(lái)獲得彈性模量、判斷組織硬度，從而鑒別宮頸良惡性病變。本研究結(jié)果顯示，宮頸癌組彈性模量最大值和平均值分別高于CIN 組、良性病變組、對(duì)照組（均P=0.000）；彈性模量最大值和平均值與宮頸病變程度均呈正相關(guān)（ρ=0.586、0.713，均P=0.000）。SWE 將不同硬度的良惡性宮頸病變呈現(xiàn)以不同顏色的彈性圖像，惡性病變常呈穩(wěn)定深藍(lán)色渲染，彌補(bǔ)了彩色多普勒超聲的不足。同時(shí)，SWE 可量化不同類(lèi)型病灶組織的彈性差異，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌具有十分重要的輔助作用。劉春等［4］研究表明，惡性腫瘤組彈性模量最大值、平均值均大于良性宮頸腫瘤組和正常對(duì)照組（均P<0.05）；本研究結(jié)果與之一致。

本研究還探討了彈性模量對(duì)宮頸癌的診斷效能，結(jié)果顯示彈性模量最大值和平均值診斷宮頸癌的截?cái)嘀捣謩e為48.08 kPa、36.89 kPa，曲線下面積分別為0.908、0.996，由此可見(jiàn)二者對(duì)宮頸癌診斷效能均良好，且以彈性模量平均值更佳（P<0.05）。與以往研究［4-6］結(jié)果一致，彈性模量值未來(lái)可能成為超聲診斷宮頸癌的重要觀察指標(biāo)。

綜上所述，SWE 技術(shù)對(duì)宮頸疾病具有較高的診斷效能，有利于超聲醫(yī)師鑒別診斷宮頸良、惡性病變。