陳 明 徐錦洋 呂國(guó)榮 黃慶文 李紅嬰 沈浩霖 楊舒萍

前列腺癌是男性第二大惡性腫瘤。對(duì)于前列腺癌影像學(xué)診斷，MRI由于具有良好的腺體解剖圖像，被認(rèn)為是前列腺癌診斷和分期的最佳成像方法之一［1］。近年來(lái)多參數(shù)MRI（mp-MRI）的應(yīng)用，顯著提高了MRI在前列腺癌診斷方面的準(zhǔn)確性［2］。但MRI檢查操作相對(duì)復(fù)雜、價(jià)格昂貴，且難以直接應(yīng)用于前列腺穿刺的引導(dǎo)。目前經(jīng)直腸前列腺超聲造影（CETRUS）因其評(píng)估腫瘤微血管系統(tǒng)的能力，在前列腺癌的檢測(cè)和侵襲性評(píng)估中得到了廣泛的應(yīng)用。但超聲造影劑在循環(huán)系統(tǒng)中壽命相對(duì)較短［3］，且常規(guī)為單平面，難以發(fā)現(xiàn)切面外的疑似病灶［4］。由此產(chǎn)生的動(dòng)態(tài)腔內(nèi)三維超聲造影（3D-CETRUS）技術(shù)可對(duì)前列腺進(jìn)行超聲造影三維構(gòu)型，在同一屏幕上多個(gè)不同層面的超聲圖像，多時(shí)相、多切面、多角度觀察微循環(huán)及周邊血管的空間分布情況，從而最大程度發(fā)現(xiàn)早期病灶。斷層超聲成像（TUI）是在三維超聲基礎(chǔ)上發(fā)展的新興成像技術(shù)，通過(guò)對(duì)三維圖像進(jìn)行再次切割。本研究旨在通過(guò)比較不同前列腺癌特異性抗原（PSA）水平前列腺癌患者3D-CETRUS TUI與mp-MRI兩種影像學(xué)模式下的診斷效能，探討3D-CETRUS TUI的臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

前瞻性選取2017 年4 月至2019 年3 月在我院泌尿外科收治的因PSA 升高（≥4 ng/ml）的疑似前列腺癌患者164 例，年齡 51～96 歲，平均（73.6±8.3）歲；血清PSA 4.09～133.40 ng/ml，平均（33.30±19.00）ng/ml；前列腺體積 30.14～133.10 ml，平均（50.21±19.10）ml。其中4 ng/ml4 ng/ml；③前列腺體積<150 ml。排除標(biāo)準(zhǔn):排除留置導(dǎo)尿、尿路感染、服用抗凝藥、凝血功能障礙、急性前列腺炎及其他手術(shù)禁忌癥、超聲造影劑或磁共振造影劑過(guò)敏、肛周疾病、嚴(yán)重心血管疾病及心理因素不愿接受檢查的患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

二、儀器與方法

1.3D-CETRUS TUI 檢查:使用 GE Voluson E 8 彩色多普勒超聲診斷儀，RIC 5-9-D 腔內(nèi)三維探頭，頻率5.0～9.0 MHz；動(dòng)態(tài)三維超聲造影檢查機(jī)械指數(shù)0.12～0.16，掃查角度 120°，掃查深度 4.5 cm，焦距 2.0 cm。將探頭掃查初始位置調(diào)整為前列腺中段的水平切面，經(jīng)左肘靜脈團(tuán)注2.5 ml SonoVue混懸液（意大利Bracco公司），立即尾隨0.9%生理鹽水5.0 ml。動(dòng)態(tài)收集不同時(shí)相的前列腺三維超聲造影灌注圖像，點(diǎn)擊TUI 模式，選取前列腺矢狀面作為定位平面，角度校正后對(duì)各時(shí)相三維造影圖像進(jìn)行水平斷層成像（7 平面法，根據(jù)前列腺大小調(diào)整平面間距），將圖像存儲(chǔ)于工作站。所有TUI 圖像的獲取均由同一超聲診斷醫(yī)師完成，由兩名具有5年以上超聲造影工作經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師采用盲法判斷各時(shí)相有無(wú)微血管分布異常，并記錄異常區(qū)位置；若結(jié)果不一致，則由第三名主任醫(yī)師參與討論。超聲造影可疑病灶區(qū)判斷標(biāo)準(zhǔn)［5］:①局部灌注快速增強(qiáng)及高增強(qiáng)區(qū)域；②局部灌注缺損區(qū)域；③前列腺外包膜不完整，局部外凸區(qū)域；④內(nèi)外腺交界處灌注界限不清區(qū)域。

2.mp-MRI 檢查:使用 Philips 3.0T Ingenia 磁共振掃描儀，患者取仰臥位，在膀胱適度充盈且其呼吸狀況平穩(wěn)后，將定位線圈中心置于恥骨聯(lián)合處，束帶固定減少呼吸偽影。成像序列主要包括TSE序列橫斷位高分辨T2WI，給予橫軸位、矢狀位、冠狀位掃查。EPI序列橫斷位彌散加權(quán)成像（DWI）及相應(yīng)表觀彌散系數(shù)（ADC）圖。選擇最佳層面，經(jīng)靜脈快速注入釓噴酸葡甲胺（Gd-DTPA）0.2 mmol/kg，采用快速梯度回波序列。觀察內(nèi)容主要包括:①T2W1 序列中外周帶是否出現(xiàn)不規(guī)則低信號(hào)區(qū)，是否累及前列腺中央腺體；②前列腺包膜及周邊組織是否有受侵表現(xiàn)；③移行區(qū)或外周帶是否有不規(guī)則快速?gòu)?qiáng)化或DWI 序列局部高信號(hào)。由兩名影像科主治以上醫(yī)師共同協(xié)商完成。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 2014 年美國(guó)放射學(xué)會(huì)（American College of Radiology，ACR）［6］提出的PI-RADS V2:1分，前列腺癌可能性極低；2 分，前列腺癌可能性低；3 分，前列腺癌可能性中等；4 分，前列腺癌可能性高；5 分，前列腺癌可能性極高。評(píng)分1～2 分診斷為良性，3～5 分診斷為前列腺癌［7］。

3.常規(guī)經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢:患者術(shù)前會(huì)陰部皮膚常規(guī)備皮，取截石位，囑患者自行將陰囊向腹壁牽拉，充分暴露并保持會(huì)陰部皮膚緊繃，0.5%碘伏區(qū)域消毒，覆蓋無(wú)菌洞巾，將腔內(nèi)超聲套頭包裹無(wú)菌腔鏡套，石蠟油棉球潤(rùn)滑后緩慢置入直腸內(nèi)，調(diào)整探頭位置，直至清晰顯示前列腺組織，以肛門(mén)上方2 cm、左右兩側(cè)距會(huì)陰正中線1.5 cm 為穿刺點(diǎn)，用1%利多卡因?qū)Υ┐虆^(qū)域進(jìn)行局部麻醉至前列腺包膜處，進(jìn)行12針系統(tǒng)穿刺。取出的標(biāo)本用10%福爾馬林溶液固定后按部位及針數(shù)做好標(biāo)記后送病理檢查。穿刺部位再次消毒并用無(wú)菌敷料覆蓋固定，囑患者用手按壓穿刺處30 min，靜臥2 h。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 14.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以例或率表示。以前列腺穿刺活檢的病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，3DCETRUS TUI 與mp-MRI 診斷效能比較行配對(duì)資料McNemar檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

164 例疑似前列腺癌患者中，經(jīng)前列腺穿刺活檢共檢出前列腺癌90 例（54.9%，90/164），其中 4 ng/ml

一、3D-CETRUS TUI 與 mp-MRI 對(duì)前列腺癌診斷效能比較

3D-CETRUS TUI 與mp-MRI 對(duì)前列腺癌診斷敏感性分別為75.6%、85.6%，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.06），特異性分別為71.6%、81.1%，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.07）。見(jiàn)表1，2。

表1 3D-CETRUS TUI對(duì)前列腺癌的診斷效能 例

表2 mp-MRI對(duì)前列腺癌的診斷效能 例

二、PSA水平不同區(qū)間3D-CETRUS TUI與mp-MRI的診斷效能比較

1.73 例 4 ng/ml

圖1 同一4 ng/ml

2.69 例 10 ng/ml

3.22例PSA>20 ng/ml患者中，前列腺癌19例，良性3例；3D-CETRUS TUI 與mp-MRI 均能得到準(zhǔn)確診斷，兩者診斷特異性及敏感性均為100%。見(jiàn)圖3。

討 論

自Hodge等學(xué)者于1989年提出6針系統(tǒng)穿刺活檢方法以來(lái)，經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)已成為診斷前列腺癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但部分類型的前列腺癌在普通二維灰階超聲圖像上辨識(shí)度較差，故單純經(jīng)直腸二維超聲用于診斷前列腺癌存在一定的局限。研究［8］表明經(jīng)直腸二維超聲對(duì)前列腺癌病灶的漏診率可達(dá)35%。目前，超聲造影技術(shù)已廣泛應(yīng)用于腫瘤診斷及介入治療領(lǐng)域，其通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察病灶組織與正常組織不同生長(zhǎng)方式而產(chǎn)生的微循環(huán)灌注差異來(lái)鑒別良惡性病灶。迪力亞爾·吐?tīng)柡榈龋?］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)疑診前列腺癌患者的篩查中，超聲造影、DCE-MRI 較經(jīng)直腸前列腺超聲具有更高的準(zhǔn)確率。但是常規(guī)CETRUS檢查僅能觀察到前列腺最大橫切面或疑似病變的橫切面的造影劑灌注情況［11-13］。由于前列腺癌多灶性和異質(zhì)性的特點(diǎn)，因此難以對(duì)前列腺整體的微循環(huán)灌注進(jìn)行分析和判斷。3D-CETRUS TUI 是一項(xiàng)全時(shí)相三維超聲造影成像技術(shù)，其采用動(dòng)態(tài)三維超聲造影容積成像多切面分割的顯示模式［14］，得出類似CT 及MRI的斷層圖像，卻較MRI 更加方便、廉價(jià)，可同時(shí)同屏顯示多幅連續(xù)斷層造影圖像，并可以根據(jù)前列腺體積大小調(diào)節(jié)層距，其最小層距可設(shè)置為0.5 mm，在造影劑灌注的不同時(shí)相內(nèi)對(duì)前列腺進(jìn)行超聲造影三維構(gòu)型，多時(shí)相、多切面、多角度觀察腫瘤內(nèi)部微循環(huán)及周邊血管的空間分布情況，從而更加全面地對(duì)前列腺病變的性質(zhì)進(jìn)行超聲影像學(xué)診斷。本研究通過(guò)對(duì)臨床疑似前列腺癌患者進(jìn)行亞組前瞻性盲法診斷試驗(yàn)，結(jié)果顯示對(duì)于10 ng/ml≤PSA<20 ng/ml和PSA≥20 ng/ml患者，3D-CETRUS TUI與mp-MRI的診斷特異性和敏感性比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與趙華為等［15］研究結(jié)果一致。本研究中4 ng/ml

圖2 同一10 ng/ml

圖3 同一PSA>20 ng/ml 前列腺癌患者3D-CETRUS TUI 與mp-MRI 對(duì)照?qǐng)D

綜上所 述 ，3D-CETRUS TUI 與 mp-MRI 檢查相比，更加快速、高效，在PSA≥10 ng/ml 的前列腺癌疑似患者中能獲得與mp-MRI 接近的診斷結(jié)論，尤其對(duì)于體內(nèi)植入金屬物無(wú)法接受MRI 檢查或磁共振造影劑過(guò)敏的患者，能作為臨床診斷前列腺癌的補(bǔ)充手段之一；但在4 ng/ml