莫嵐

[摘要]目的：探究單病種護理管理模式對嚴重燒傷瘢痕修復患者皮膚外觀、功能恢復及心理應激反應的影響。方法：將筆者醫(yī)院創(chuàng)傷外科2018年1月-2019年7月收治的86例嚴重燒傷瘢痕修復患者隨機分為觀察組（43例）和對照組（43例）。觀察組采用單病種護理管理模式，對照組采用常規(guī)護理。兩組均護理至出院。比較兩組干預前后心理評分、溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）評分、疼痛視覺模擬（Visual analogue scale，VAS）評分以及健康調查簡表（SF-36）評分;比較兩組干預后瘢痕時間指標以及瘢痕修復療效。結果：干預后，兩組焦慮自評量表（Self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（Self-rating depression scale，SDS）、VSS、VAS評分均下降，且觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。干預后，兩組SF-36各維度評分均升高，且觀察組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。干預后，觀察組愈合時間及皮膚血運恢復時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。干預后，觀察組瘢痕修復總有效率（90.70%）高于對照組（72.09%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：應用單病種護理管理模式對嚴重燒傷瘢痕修復患者進行干預可促進瘢痕外觀與皮膚功能的恢復，有助于緩解焦慮抑郁情緒，減輕患者疼痛，提高護理滿意度及生活質量，療效顯著。

[關鍵詞]燒傷;瘢痕修復;單病種護理管理模式;皮膚外觀;功能恢復;焦慮;抑郁;生活質量

Abstract： Objective? To explore the effect of nursing management mode of single disease on skin appearance， function recovery and psychological stress response of patients with severe burn scar repair. Methods? Eighty-six patients with severe burn scars who were admitted to the department of trauma surgery from January 2018 to July 2019 were randomly divided into the observation group （43 cases） and the control group （43 cases）. The observation group used a single disease care management mode， and the control group used routine care. Both groups were nursing to discharge. The psychological scores， the score of Vancouver scar scale （VSS） ， the score of pain visual analogue （VAS） and the score of the MOS item short from health survey （SF-36）; The time index of scar and the effect of scar repair were compared between the two groups. Results? After intervention， self-rating anxiety scale （SAS）， self-rating depression scale （SDS）， VSS and VAS scores of the two groups all decreased， and the observation group was significantly lower than those of the control group， the difference were statistically significant （P<0.05）.After intervention， SF-36 scores in all dimensions were increased in two groups， and in the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. After intervention， the healing time and skin blood circulation recovery time of the observation group were shorter than those of the control group （P<0.05）. After intervention， the total effective rate of scar repair of the observation group （90.70%） was higher than that of the control group （72.09%， P<0.05）. Conclusion? The application of single disease nursing management mode to the treatment of severe burn scar can promote the recovery of scar appearance and skin function， help to alleviate anxiety and depression， reduce pain， improve nursing satisfaction and quality of life， with significant effect.

Key words： burn; scar repair; single disease nursing management mode; skin appearance; functional recovery; anxiety; depression; quality of life

嚴重燒傷可使患者全層皮膚受到損傷，且不易愈合，常會形成瘢痕攣縮畸形，甚至會造成肢體功能障礙，對患者的生活產生嚴重影響[1]。瘢痕修復術雖然是目前嚴重燒傷瘢痕臨床治療應用最廣泛的方式，但術后的規(guī)范化護理仍十分欠缺，患者缺乏有關嚴重燒傷瘢痕修復的護理知識和必要的心理支持。目前，關于護理模式對此類患者心理及生活質量的相關研究不多[2]。單病種護理管理模式既針對患者病情進行護理，又對患者的各種心理問題進行相應的護理，提高了患者治療積極性，增強了其自我管理能力，運用于臨床護理中干預效果顯著[3]。故本次研究探討單病種護理管理模式對嚴重燒傷瘢痕修復患者心理及生活質量的影響，旨在為臨床護理提供科學依據。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫(yī)院創(chuàng)傷外科2018年1月-2019年7月收治的86例嚴重燒傷瘢痕修復患者，隨機分為觀察組（43例）和對照組（43例）。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性，見表1。本研究經醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準：①經各項檢查確診為嚴重燒傷瘢痕攣縮畸形患者;②年齡18～50歲者;③燒傷總面積大于10%者;④淺Ⅱ～Ⅲ度燒傷造成瘢痕者;⑤燒傷病程在2個月以上者;⑥對本研究治療方案知情同意者。

1.2.2 排除標準：①合并皮膚癌或代謝性疾病者;②肝、腎等重要臟器功能不全者;③免疫缺陷性疾病及自身免疫性疾病者;④患有糖尿病、高血壓等慢性內科疾病者;⑤瘢痕破潰、慢性創(chuàng)面或細菌感染者;⑥血液系統(tǒng)疾病者;⑦孕婦及哺乳期女性。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組：采用常規(guī)護理。及時預防感染，并按時換藥。協(xié)助制定飲食指導方案、運動方案、囑按時隨訪等。

1.3.2 觀察組：采用單病種護理管理模式。（1）入院時：①成立單病種護理管理模式護理小組，依據2016年《ISBI燒傷處理實踐指南》[4]中的相關處理措施，針對患者的病情變化，制定嚴重燒傷瘢痕修復護理方案，目的在于提高患者自我管理能力及依從性;②加強健康教育，向患者講解嚴重燒傷瘢痕修復的治療方法及相關知識;③評估患者基本情況，如有無吸煙史、過敏史等，觀察傷情發(fā)展，根據患者癥狀的嚴重程度遵醫(yī)囑按照分級護理的標準對患者實施護理計劃;④協(xié)助患者家屬定制合理的飲食計劃，禁止食用多油脂、辛辣刺激、高脂肪類食物，以高蛋白、高熱量、清淡飲食、新鮮蔬果為主，多飲水;（2）住院期間：①嚴格遵循無菌操作原則，最常見的并發(fā)癥是傷口感染，叮囑患者按醫(yī)囑口服抗生素;②協(xié)助患者制定計劃，進行適當的鍛煉，以增強體質，預防感染;瘢痕整形術后最常見的并發(fā)癥是傷口感染，醫(yī)護人員不僅要控制傷勢，更重要的是預防感染，預防感染可能會用到一些藥物，應注意確定患者是否過敏;瘢痕松解推拿按摩，針對瘢痕部位的疼痛陽性點進行，采用指捏法、拿法、擦法等手法，每個瘢痕部位均接受5min的推拿治療;應用靜態(tài)持續(xù)牽伸技術，單方向持續(xù)牽伸45s，組間休息14s，重復5組;③醫(yī)護人員應在日常留意患者情緒的改變，適時進行一些心理疏導，多向患者家屬了解患者的情況;（3）出院后：①評估傷情恢復情況，指導出院后服藥方法以及日常護理方法。進行飲食及日常作息指導;②囑患者定期回院復查;③由護士定期隨訪，隨時關注患者的皮膚及功能恢復情況。兩組均護理至出院。

1.4 觀察指標：①心理評分：在護理干預前后對兩組患者采用焦慮自評量表（Self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（Self-rating depression scale，SDS）進行評定[5-6];兩種量表均包括20個項目，采用4級評分法，無或偶有=1分，少有=2分，常有=3分，絕大部分或持續(xù)有=4分，按照中國常模結果，SDS標準分（總粗分乘以1.25），滿分為100分，總分越高，表明焦慮、抑郁程度越嚴重;②瘢痕及生活質量評分：在護理干預前后對兩組患者采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）進行評分[7]。從色澤、血管分布、厚度、柔軟度4個維度進行評估，總分15分，得分越低，表示瘢痕越輕。疼痛評分：利用疼痛視覺模擬評分（Visual analogue scale，VAS）[8]記錄干預前、后兩組患者的痛癢程度，分值分布為0分：無痛;1～3分：輕度疼痛和瘙癢;4～6分：中度疼痛和瘙癢;7～10分：重度疼痛和瘙癢。健康調查簡表（the MOS item short from health survey，SF-36）評分[9]：量表評定內容包括4個領域，滿分是100分，分別進行評分。角色功能：軀體活動功能、軀體功能對角色功能的影響（得分是將2個維度得分相加后的平均值）;軀體功能：身體疼痛、總體健康自評（得分是將2個維度得分相加后的平均值）;認知功能：活力、精神健康（得分是將2個維度得分相加后的平均值）;社會功能：社會功能、情緒對角色功能的影響（得分是將2個維度得分相加后的平均值）;③時間指標評估：記錄并分析護理干預前后兩組患者愈合時間及皮膚血瘀恢復時間。

1.5 療效判定標準：瘢痕修復療效[10]：顯效：瘢痕面積50%以上變軟變平，痛癢感覺基本消失;有效：瘢痕面積30%～50%軟化變平，痛癢感覺基本消失或減輕;無效：瘢痕硬度、厚度無明顯變化或變化輕微，痛癢感覺無變化。總有效率﹦（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.6 統(tǒng)計學分析：本研究數據使用SPSS 21.0進行統(tǒng)計分析。SAS、SDS、VSS、VAS、SF-36評分為計量資料，用均數±標準差（x?±s）表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗，組內比較使用配對t檢驗。瘢痕修復療效和護理滿意度為計數資料，以例數（百分數）[例（%）]表示，用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1 兩組干預后時間指標比較：護理干預后，觀察組患者愈合及皮膚血運恢復時間均短于比對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組療效比較：護理干預后，觀察組瘢痕修復總有效率為90.70%，顯著高于對照組的72.09%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。觀察組典型病例見圖1。

2.3 兩組護理前后心理評分比較：護理前，兩組患者SAS和SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。護理后，兩組SAS和SDS評分均顯著下降，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組護理前后VSS、VAS及SF-36評分比較：干預前，兩組患者VSS評分、VAS評分和SF-36各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預后，兩組VSS評分、VAS評分均下降，且觀察組顯著低于對照組（P<0.05）;兩組SF-36各維度評分均升高，且觀察組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

3? 討論

燒傷后局部常形成瘢痕攣縮畸形，不僅影響美觀，還給患者的生理及心理造成嚴重影響。嚴重燒傷瘢痕如果不及時治療，會形成持續(xù)瘢痕，患者易產生負性情緒，以致疾病的惡性循環(huán)[11]。隨著醫(yī)學科技的發(fā)展，嚴重燒傷瘢痕修復方法也隨之出現(xiàn)。瘢痕修復手術雖然療效顯著，但由于患者缺乏術后相關護理知識，導致后期護理不到位，其預后受到明顯影響[12]。一種優(yōu)秀的護理模式不僅會帶給患者溫暖，有利于患者的身心健康，還能使患者手術恢復情況更佳。以往常規(guī)護理是干預嚴重燒傷瘢痕修復的主要方法，雖然可以控制病情，但整體效果欠佳。

本研究中，護理干預后觀察組患者瘢痕修復總有效率為90.70%，顯著高于對照組的72.09%，這提示單病種護理管理模式可以提高嚴重燒傷患者瘢痕修復的療效。此外，干預后，觀察組SAS和SDS評分均顯著優(yōu)于對照組?？梢?，單病種護理管理模式對嚴重燒傷瘢痕修復患者的心理改善明顯，減輕了其情緒壓力?？紤]可能是本研究在成立單病種護理管理模式護理小組的同時，給予患者具有針對性、科學性的嚴重燒傷瘢痕修復護理方案等原因。在科學性方面，在專業(yè)護理人員的幫助下，給予患者疾病相關教育和指導均有文獻做證據[13]，并在此基礎上結合患者病情加以適當調整，使患者更容易接受。而針對性方面，護理人員針對患者的護理措施是基于其實際需要做出的，考慮到患者的個性化，根據患者癥狀的嚴重程度遵醫(yī)囑按照分級護理的標準對患者實施護理計劃[14]。既往研究[15]指出，瘢痕患者焦慮、抑郁等心理壓力與皮損嚴重程度呈正比，其生活質量也與心理壓力有顯著相關性。本研究結果顯示兩組患者生活質量（SF-36）社會功能、軀體功能、角色功能和認知功能評分比較，觀察組各領域評分均顯著高于對照組?？紤]原因是，單病種護理管理模式強調對患者進行適當的心理護理干預，在給患者進行疾病知識教育和相關疾病指導的同時，強調注重患者主觀感受，減輕患者焦慮或抑郁情緒，幫助患者調整心態(tài)，以積極的態(tài)度面對治療，對其臨床療效具有積極意義，也提高了患者生活質量[16-18]。

干預后比較兩組VSS、VAS評分發(fā)現(xiàn)，觀察組的VSS、VAS評分均顯著低于對照組，且觀察組愈合時間及皮膚血運恢復時間短于對照組，可見單病種護理管理模式可以改善患者疼痛及瘢痕評分，促進皮膚外觀與功能恢復，提高患者生活質量。既往研究表明[19]，燒傷瘢痕周圍皮膚C類神經元的興奮很低，皮膚組胺釋放增多，刺激皮膚時會引起疼痛、搔癢感。常規(guī)護理可以預防感染，緩解患者臨床癥狀。瘢痕松解推拿按摩可明顯改善局部血液循環(huán)，促進毛細血管擴張，刺激成纖維細胞的轉化和修復，軟化瘢痕，而靜態(tài)持續(xù)牽伸技術可以改善特定肌肉的功能性，有效減少瘢痕組織，恢復無痛運動效果[20]。此外，單病種護理管理模式除常規(guī)護理外，還給予分階段干預，能夠更好地促進臨床療效。分別在入院時、住院期間及出院后，給予各個階段不同的干預方案，做到護理內容有的放矢，使患者得到更貼心、更專業(yè)的服務。

綜上所述，單病種護理管理模式干預嚴重燒傷瘢痕修復能促進瘢痕外觀與皮膚功能的恢復，對患者焦慮、抑郁的情緒有顯著改善效果，能減輕患者疼痛，提高護理滿意度及生活質量，提高臨床療效，對病情恢復具有積極意義，值得推廣應用。

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