楊靜 蔣大麗

[摘要]目的：探究牙周修復(fù)聯(lián)合治療對前牙殘根殘冠修復(fù)的美學(xué)及生物學(xué)影響。方法：選取筆者醫(yī)院2017年3月-2018年6月收治的不良修復(fù)體致前牙區(qū)殘根殘冠患者25例。采用樁核冠聯(lián)合牙冠延長術(shù)進(jìn)行治療，從修復(fù)成功率、牙周指標(biāo)、美學(xué)評(píng)價(jià)、齦溝液炎癥因子水平變化等方面，評(píng)價(jià)該方案的治療效果。結(jié)果：成功修復(fù)25例，修復(fù)成功率100.00%。術(shù)后患者的牙周指標(biāo)：牙周探診深度（PD）、附著水平（AL）、齦溝出血指數(shù)（SBI）以及齦溝液炎癥因子[腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、NO、細(xì)胞間粘附分子-l （ICM-l）]均呈逐漸下降的趨勢，單因素方差分析顯示下降程度明顯。術(shù)后VAS評(píng)分、PES評(píng)分和WES評(píng)分較修復(fù)前有明顯提高，患者美學(xué)修復(fù)滿意率100.00%。結(jié)論：樁核冠聯(lián)合牙冠延長術(shù)用于不良修復(fù)體致前牙區(qū)殘根殘冠患者的療效確切，既保留了患牙牙根，又有效恢復(fù)了患者前牙區(qū)的形態(tài)美觀。還能有效改善牙周炎癥情況，有利于維護(hù)牙周健康。

[關(guān)鍵詞]牙周修復(fù);前牙區(qū);殘根殘冠;美學(xué);生物學(xué)

Abstract： Objective To explore the aesthetic and biological effects of periodontal repair combined therapy on residual roots and crown restoration of anterior teeth. Methods? 25 patients with anterior teeth residual roots and crown by malfunctional prostheses from March 2017 to June 2018 in our hospital. Treated with post-core crown and crown lengthening surgery. The therapeutic effects of the regimen were evaluated in terms of repair success rate， periodontal index， aesthetic evaluation， and changes in inflammatory factors of gingival crevicular fluid. Results Successfully repaired 25 cases， the success rate of repair was 100.00%. Postoperative periodontal parameters： PD， AL， SBI and gingival fluid inflammatory factors TNF-α，IL-1β， NO， ICM-l showed a gradual decline trend， one-way ANOVA showed a significant degree of decline. The postoperative VAS score and PES score and WES score were significantly higher than those before the repair. Patient aesthetic restoration satisfaction rate 100.00%. Conclusion The effect of post-core crown combined with crown lengthening surgery for patients with residual roots and crown by malfunctional prostheses in anterior teeth is good. It not only retains the root of the tooth， but also effectively restores the appearance of the patient's anterior region. It can also effectively improve periodontal inflammation and help maintain periodontal health.

Key words： periodontal repair; anterior teeth; residual roots and crown; aesthetic; biological

殘根、殘冠是臨床上常見的大面積牙體缺損，其保存及功能的恢復(fù)已經(jīng)成為口腔修復(fù)治療的重要組成部分[1]。不良修復(fù)體是指存在侵犯生物學(xué)寬度、懸突明顯、邊緣不密合等問題的修復(fù)體。在臨床工作中，不良修復(fù)體能破壞齦牙部位的正常結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致牙周炎癥，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致牙槽骨的吸收，破壞正常的排列關(guān)系，是導(dǎo)致殘根殘冠的重要原因之一，將其拆除后重新修復(fù)對患牙的保留具有重要意義[2-3]。牙冠延長術(shù)的目的是在符合牙周生物學(xué)寬度的原則下，暴露更多的健康牙體組織，通過手術(shù)的方法，去除一定的牙齦和牙槽骨，使牙齒的暴露量增加，以進(jìn)行下一步的修復(fù)或改善牙齦形態(tài)的美觀[4-5]。在前牙的美學(xué)修復(fù)中，將牙冠延長術(shù)與樁核冠修復(fù)術(shù)聯(lián)合應(yīng)用是臨床上常用的治療方法，本次研究選擇25例不良修復(fù)體所致前牙區(qū)殘根殘冠的患者為研究對象，從牙周指標(biāo)、美學(xué)指標(biāo)、齦溝液炎癥因子等指標(biāo)的變化情況，評(píng)價(jià)該方法的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫(yī)院2017年3月-2018年6月收治的不良修復(fù)體致前牙區(qū)殘根殘冠患者25例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均通過臨床癥狀和影像學(xué)檢查確診為齦下殘冠殘根，且患者牙本質(zhì)肩領(lǐng)≥1.5mm;②已接受根管治療，滿足樁核修復(fù)指征;③組織健康，牙槽骨吸收<1/3根長;④患者知情本研究內(nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅱ度以上牙周病;②Ⅱ度及以上牙齒松動(dòng);③合并全身系統(tǒng)性疾病的患者和妊娠期患者。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：①拆除不良修復(fù)體，行牙周基礎(chǔ)治療和根管治療，達(dá)到控制炎癥、消除感染的目的，包括超聲齦上潔治與齦下潔治、根面平整術(shù)和袋內(nèi)壁刮治術(shù);②牙冠延長術(shù)及唇系帶修整術(shù)：確保牙周生理狀態(tài)良好，牙周無明顯炎癥，牙齒無嚴(yán)重松動(dòng)后進(jìn)行手術(shù)治療，常規(guī)消毒、鋪巾、局部浸潤麻醉，將上唇唇系帶剪斷，縫合切口旁黏膜至下方骨膜;在修復(fù)導(dǎo)板下切除增生牙齦，翻瓣術(shù)結(jié)合骨去除術(shù)，去除多余牙槽骨，保持牙體斷緣到牙槽嵴頂?shù)木嚯x為3～4mm，保持根面平整，修整骨緣和齦瓣，沖洗后復(fù)位縫合，使斷端在齦上1mm內(nèi)或平齊齦緣，充分暴露牙體斷端并建立正常的生物學(xué)寬度。術(shù)后放置牙周塞治劑，1周后拆線;③術(shù)后2周進(jìn)行臨時(shí)冠修復(fù)，術(shù)后2個(gè)月開始進(jìn)行樁核冠修復(fù)：選用復(fù)合樹脂作核，樁核材料采用玻璃纖維樁核，粘合劑為樹脂粘合劑。進(jìn)行全冠修復(fù)時(shí)，在唇側(cè)設(shè)計(jì)齦下肩臺(tái)，舌腭側(cè)肩臺(tái)與齦緣平齊，用玻璃離子CX進(jìn)行粘接;④定期隨訪與健康教育。

1.2.2 指標(biāo)檢測：于修復(fù)完成6個(gè)月后計(jì)算修復(fù)成功率;于修復(fù)前與修復(fù)完成6個(gè)月后統(tǒng)計(jì)視覺模擬評(píng)分法（Visual analogue score，VAS）、紅色美學(xué)評(píng)分（Pink aesthetic index， PES）、白色美學(xué)評(píng)分（White aesthetic index， WES）及患者美學(xué)修復(fù)滿意率;于修復(fù)前、修復(fù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月測量牙周探診深度（Periodontal probing depth，PD）、附著水平（Attachment level，AL）、齦溝出血指數(shù)（Sulcus bleeding index，SBI）以及測量齦溝液炎癥因子水平變化，包括腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（Interleukin-1β，IL-1β）、一氧化氮（Nitric oxide，NO）、細(xì)胞間粘附分子-l （Intercellular adhesion molecule-l，ICM-l）。齦溝液炎癥因子檢驗(yàn)方法：收集患者修復(fù)前、修復(fù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月的齦溝液標(biāo)本：將裁減為2mm×10mm的濾紙條放置于患牙齦下，30s后取出，-70℃溫度下存放于無菌EP管中。檢測時(shí)將濾紙條放入緩沖液（pH=7.5）中離心10min（4℃，10 000r/min）后取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法對TNF-α、IL-1β和ICM-l進(jìn)行檢測，采用免疫熒光法對NO水平進(jìn)行檢測。

1.3 觀察指標(biāo)：①修復(fù)成功率;②修復(fù)前后PD、AL、SBI變化;③美學(xué)修復(fù)效果：VAS評(píng)分、PES評(píng)分、WES評(píng)分，以及美學(xué)修復(fù)滿意率;④修復(fù)前后齦溝液TNF-α、IL-1β、NO、ICM-l變化。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 修復(fù)成功率：成功：自覺無癥狀，叩診無不適，修復(fù)體邊緣密切貼合，無松動(dòng)，咀嚼功能正常，牙齦顏色正常，X線片顯示病變無進(jìn)展或根尖周無陰影;出現(xiàn)下述情況中的1項(xiàng)即可認(rèn)定為失?。貉例l紅腫、有牙周袋、咀嚼功能受限、修復(fù)體松動(dòng)或斷折、X線片顯示根尖周有陰影。

1.4.2 VAS：在紙上畫一條10cm長的無刻度線，最左邊為0，最右邊為10。0代表極不滿意，數(shù)值越高，表明滿意度越高。讓患者進(jìn)行標(biāo)記，測量該點(diǎn)到0點(diǎn)的距離即為VAS值。

1.4.3 PES：①近中齦乳頭，0分（缺失），1分（不完整），2分（完整）;②遠(yuǎn)中齦乳頭，0分（缺失），1分（不完整），2分（完整）;③齦緣最高點(diǎn)位置，0分（偏差≥1mm），1分（偏差≤1mm），2分（相同）;④齦緣曲線，0分（明顯不協(xié)調(diào)），1分（輕微不協(xié)調(diào)），2分（協(xié)調(diào)）;⑤凸度/軟組織顏色和質(zhì)地，0分（2個(gè)或3個(gè)方面不協(xié)調(diào)），1分（1個(gè)方面不協(xié)調(diào)），2分（3個(gè)方面均協(xié)調(diào)）。由同一高年資口腔科醫(yī)師進(jìn)行，總分為10分，分?jǐn)?shù)越高代表紅色美學(xué)效果越好。

1.4.4 WES：評(píng)價(jià)冠的外形、體積、色澤、表面特性以及半透明度，對比健康牙，0分（明顯差異），1分（輕微差異），2分（無差異）。由同一高年資口腔科醫(yī)師進(jìn)行，總分為10分，分?jǐn)?shù)越高代表白色美學(xué)效果越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)均選取雙側(cè)α=0.05;P<0.05為比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 修復(fù)成功率：25例患者在修復(fù)6個(gè)月后進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，25例獲得成功修復(fù)，修復(fù)成功率高達(dá)100.00%，患者修復(fù)6個(gè)月后，上前牙區(qū)修復(fù)體完好，上唇系帶附著正常，咬合功能穩(wěn)定，且具有較高的美學(xué)效果。

2.2 PD、AL、SBI修復(fù)前后的變化：患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的PD、AL、SBI值見表1。單因素方差分析結(jié)果顯示，術(shù)后PD值呈逐漸下降趨勢，每次測量較前一次均有明顯下降（P<0.05）;術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月的AL值比較均有顯著性差異（P<0.05），術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后1個(gè)月比較，無顯著性差異（P>0.05）;術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月的SBI值較上次測量均有顯著下降（P<0.05），術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月比較無顯著性差異（P>0.05）。

2.3 修復(fù)前后VAS評(píng)分、PES評(píng)分和WES評(píng)分變化及患者滿意率：患者修復(fù)后的VAS評(píng)分、PES評(píng)分和WES評(píng)分較修復(fù)前均有顯著升高（P<0.05），見表2。患者美學(xué)修復(fù)滿意率100.00%。

2.4 修復(fù)前后齦溝液TNF-α、IL-1β、NO、ICM-l變化：患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的TNF-α、IL-1β、NO、ICM-l值，見表3。單因素方差分析結(jié)果顯示：TNF-α，術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月較上一次測量有明顯下降（P<0.05），術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后1個(gè)月比較無顯著差異（P>0.05）;IL-1β術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月較上一次測量有明顯下降（P<0.05），術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月比較無顯著差異（P>0.05）;NO呈逐漸下降趨勢，每次測量較前一次均有明顯下降（P<0.05）;ICM-l術(shù)后術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月較上一次測量有明顯下降（P<0.05），術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后1個(gè)月比較，無顯著差異（P>0.05）。

3? 討論

牙齒由于各種原因而致使牙冠的大部分缺損，稱為殘冠，而牙冠基本缺失，僅剩余牙根，稱為殘根。一旦形成殘冠、殘根，牙齒的髓腔、根管就暴露于口腔的有菌環(huán)境之中，細(xì)菌可以通過根管而到達(dá)根尖，形成根尖周圍炎，使牙齒成為病灶牙，進(jìn)一步還可以引起全身的其他疾病[6-7]。殘根殘冠繼續(xù)發(fā)展，不斷剌激黏膜，口腔黏膜甚至可能惡變，形成口腔癌。童乳牙的殘冠、殘根可能引起恒牙的牙釉質(zhì)發(fā)育不全，遺留的殘根還可以引起恒牙萌出過早或過晚，影響恒牙萌出的時(shí)間和位置，導(dǎo)致牙列畸形[8-9]。樁核修復(fù)是治療殘根殘冠的重要手段，是指先在患牙處做一個(gè)樁，再在樁上放置烤瓷冠。在臨床工作中，會(huì)出現(xiàn)一些不良修復(fù)體，存在侵犯生物學(xué)寬度、懸突明顯、邊緣不密合等問題[10]。不良修復(fù)體可對牙周組織造成嚴(yán)重破壞，引發(fā)齲齒，是殘根殘冠形成的原因之一[11]。面對此類患者，在拔除不良修復(fù)體后，是保留還是拔除殘根殘冠是一項(xiàng)重要問題。由于種植修復(fù)存在價(jià)格高昂、技術(shù)要求高及種植體周圍病發(fā)病率高等缺點(diǎn)[12-13]。所以，合理保留殘根殘冠并進(jìn)行修復(fù)，更符合我國當(dāng)前情況。在尹迪[14]的研究中，運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法和決策樹模型就根管治療和種植義齒的成本-效果進(jìn)行分析對比。結(jié)果顯示，當(dāng)前情況下，從成本和長期存留率來看，根管治療+樁核冠修復(fù)比種植牙修復(fù)更合算。

牙冠延長術(shù)是牙周基礎(chǔ)治療與樁核冠修復(fù)中承上啟下的重要環(huán)節(jié)，可恢復(fù)由不良修復(fù)體所破壞的正常的生物學(xué)寬度，暴露健康的牙周結(jié)構(gòu)，為修復(fù)創(chuàng)造條件并有助于增強(qiáng)修復(fù)效果[15-16]。在靳昕欣等[17]的研究中，對1名不良修復(fù)體拆除后牙冠延長術(shù)聯(lián)合樁核冠修復(fù)的患者進(jìn)行了長達(dá)14年的隨訪?；颊呷谘乐軤顩r穩(wěn)定，無自覺癥狀，牙槽骨未出現(xiàn)進(jìn)一步吸收，牙齒無明顯松動(dòng)，患者對療效非常滿意。牙周指標(biāo)是判斷牙周健康常用指標(biāo)，齦溝液炎癥指標(biāo)可反映牙周炎癥情況，間接反映牙周組織破壞情況。CAM眾多介導(dǎo)細(xì)胞間或細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)間相互接觸和結(jié)合分子的統(tǒng)稱，ICM-1屬于CAM的一種，在牙周炎的發(fā)生過程中，可聚集白細(xì)胞，釋放炎癥因子，并參與中性粒細(xì)胞的趨化、遷移、黏附和增殖，對牙周組織產(chǎn)生破壞，而致病菌可刺激局部組織產(chǎn)生TNF-α、IL-1β、NO等毒素，進(jìn)一步對牙周組織造成損傷[18]。趙國強(qiáng)等[19]的研究顯示，炎癥種植體組SBI、PD及齦溝液中炎癥因子水平高于健康種植體組和對照組。趙林煒等[20]的研究也顯示，相比于牙齦健康者，牙齦炎患者的齦溝液炎癥表達(dá)水平有明顯升高。在本次研究中，患者的牙周指標(biāo)和齦溝液炎癥指標(biāo)均呈逐漸改善的趨勢，特別是在修復(fù)6個(gè)月后各項(xiàng)指標(biāo)均得到了明顯改善，說明患者的牙周炎癥得到了更有效的改善。且25例患者均成功修復(fù)，修復(fù)成功率達(dá)100%，修復(fù)6個(gè)月后，患者上前牙區(qū)修復(fù)體完好，上唇系帶附著正常，咬合功能穩(wěn)定。另外，前牙區(qū)的美學(xué)修復(fù)在口腔修復(fù)中尤為重要[21]。本次研究采用了患者主觀評(píng)價(jià)及醫(yī)師客觀評(píng)價(jià)對患者修復(fù)后的美學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，治療后的VAS評(píng)分與PES評(píng)分均得到明顯升高，患者的美學(xué)修復(fù)滿意率達(dá)100.00%，表現(xiàn)了很好的美學(xué)修復(fù)效果。

綜上所述，樁核冠聯(lián)合牙冠延長術(shù)治療不良修復(fù)體前牙區(qū)殘根殘冠患者，能較好地保留患牙牙根，并有效恢復(fù)形態(tài)美觀、改善牙周炎癥情況，有利于維護(hù)牙周健康。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Seo CW，Seo JM.A technique for minimizing subgingival residual cement by using rubber dam for cement-retained implant crowns[J].J Prosthet Dent，2017，117（2）：821-824.

[2]宋珊，鄭政，楊麗媛，等.上部結(jié)構(gòu)材料和形態(tài)設(shè)計(jì)對種植支持固定修復(fù)體被動(dòng)適合性的影響[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2019，37（1）：43-47.

[3]王潔琪，鄭美華，伍虹，等.樁道預(yù)備時(shí)機(jī)及剩余根充物長度對根管冠向微滲漏的影響[J].中國組織工程研究，2019，23（10）：82-87.

[4]Chen M，F(xiàn)u K，Qiao F，et al.Predicting extension of cracks to the root from the dimensions in the crown：A preliminary in vitro study[J].J Am Dent Assoc，2017，148（10）：737-740.

[5]Nava A，Bondioli L，Coppa A，et al.New regression formula to estimate the prenatal crown formation time of human deciduous central incisors derived from a Roman Imperial sample （Velia，Salerno，Italy，Ⅰ-Ⅱcent.CE）[J].Plos One，2017，12（7）：104-108.

[6]張明偉.根管治療后采用玻璃纖維樁核聯(lián)合全瓷冠修復(fù)前牙殘根殘冠的療效分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2017，30（11）：1646-1647.

[7]李樹朝.玻璃纖維樁樹脂核和金屬鑄造樁核在上頜前牙殘根殘冠修復(fù)中的臨床療效對比[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2017，18（3）：180-182.

[8]徐江，馬玉，段子文，等.WaveOne鎳鈦銼用于老年人殘根殘冠一次法根管治療效果分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2017，26（10）：90-93.

[9]徐鑫，景皓.可吸收性根管樁在治療兒童乳牙外傷以及殘冠中的效果[J]. 系統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2017，2（9）：119-121.

[10]Alzarea B.Dental prosthetic status and prosthetic needs of geriatric patients attending the College of Dentistry，Al Jouf University，Kingdom of Saudi Arabia[J].Eur J Paediatr Dent，2017， 11（4）：526-530.

[11]Dikicier S，Ayyildiz S，Ozen J，et al.Influence of core thickness and artificial aging on the biaxial flexural strength of different all-ceramic materials： An in-vitro study[J].Dent Mater J，2017，36（3）：296-299.

[12]張國明.牙列缺損行口腔種植牙修復(fù)與常規(guī)修復(fù)治療的效果比較[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2017，17（5）：47-48.

[13]楊燕.實(shí)驗(yàn)性齦炎與種植體周圍黏膜炎的牙周狀況及齦下特異性菌斑的比較[D].廣州：廣州醫(yī)科大學(xué)，2017.

[14]尹迪.現(xiàn)代根管治療與種植修復(fù)的成本-效益分析與比較[D].青島：山東大學(xué)，2016.

[15]Hayes A，Duvall N，Wajdowicz M，et al.Effect of endocrown pulp chamber extension depth on molar fracture resistance[J].Oper Dent， 2017，42（3）：327-331.

[16]Huang Z，Huang Q，Wei J，et al.Inhibitory effects of prefabricated crown on edge crack of rolled AZ31 magnesium alloy plate[J].J Mater Process Tech，2017，246（18）：85-92.

[17]靳昕欣，甄敏，胡文杰，等.牙冠延長術(shù)結(jié)合樁核冠修復(fù)保留不良修復(fù)體拆除后殘根殘冠長期療效觀察（附1例14年隨訪報(bào)告）[J].中國實(shí)用口腔科雜志，2018，11（10）：13-17.

[18]唐力廣.齦溝液Th17/Treg及相關(guān)炎癥因子在慢性牙周炎中的診療作用[J].全科口腔醫(yī)學(xué)電子雜志，2018，5（21）：71-72.

[19]趙國強(qiáng)，林海升.口腔種植體周圍炎與炎癥細(xì)胞因子的相關(guān)性研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2018，31（9）：258-259.

[20]趙林煒，陳宇軒，陳書軍.慢性牙周炎患者齦溝液中炎癥因子水平的變化及其與牙周臨床指標(biāo)的相關(guān)性[J].牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2018，28（10）：601-604.

[21]Zhang Y，Lawn BR.Novel zirconia materials in dentistry[J].J Dent Res，2018，97（2）：140-143.