方海燕 陳立新

[摘要]目的 研究我院門診老年冠心病患者抗血小板藥物的使用情況。方法 隨機抽取2018年1～12月我院門診老年冠心病患者的處方，每月100張，共計1200張進行調(diào)查分析，統(tǒng)計抗血小板藥物的使用情況。結(jié)果 鋁鎂匹林的使用頻率為5.67%，阿司匹林的使用頻率為53.67%，氯吡格雷的使用頻率為23.67%，替格瑞洛的使用頻率為0.67%;使用抗血小板藥物的處方共計848張（占比70.67%），其中使用雙聯(lián)抗血小板藥物的處方148張（占比12.33%），使用一種抗血小板藥物的處方700張（占比58.33%）;用藥頻度前2位是阿司匹林和氯吡格雷;不合理處方12張，占比1.00%，所有不合理的處方均為氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑存在不良藥物相互作用。結(jié)論 我院門診老年冠心病患者抗血小板藥物的使用頻率較高，藥物品種仍以傳統(tǒng)的抗血小板藥物（阿司匹林）為主;抗血小板藥物的使用基本合理，但應(yīng)重點關(guān)注氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑的藥物相互作用。

[關(guān)鍵詞]冠心病;抗血小板藥物;雙聯(lián)抗血小板治療;血栓素A2抑制劑;二磷酸腺苷P2Y12受體拮抗劑

[中圖分類號] R973.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）5（a）-0173-04

Investigation and analysis of antiplatelet drugs used in elderly outpatients with coronary heart disease in our hospital

FANG Hai-yan? CHEN Li-xin

Department of Pharmacy， Liaoning Jinqiu Hospital， Shenyang? ?110000， China

[Abstract] Objective To investigate the use of antiplatelet drugs in elderly outpatients with coronary heart disease in our hospital. Methods Altogether 100 prescriptions were randomly extracted from elderly outpatients with coronary heart disease every month from January to December 2018 and a total of 1200 prescriptions were selected for investigation analysis. Then the use of antiplatelet drugs was counted and analyzed. Results The percentage of the use of Aluminum Magnesium Aspirin， Aspirin， Clopidogrel and Ticagrelor was 5.67%， 53.67%， 23.67% and 0.67%， respectively. Among them， antiplatelet drugs were used in 848 prescriptions （70.67%）， including 148 prescriptions （12.33%） for two antiplatelet drugs used and 700 prescriptions （58.33%） for one antiplatelet drug used. The most frequently prescribed antiplatelet drugs were Aspirin and Clopidogrel. Meanwhile， 12 unreasonable prescriptions （1.00%） were found in this study and all the unreasonable prescriptions were accounted for adverse drug interactions between Clopidogrel and proton pump inhibitors. Conclusion The proportion of antiplatelet drugs used in elderly outpatients with coronary heart disease in our hospital is relatively high and the traditional antiplatelet drug （Aspirin） is still the main used drug. The use of antiplatelet drugs is basically reasonable， but more attention to drug interactions between Clopidogrel and proton pump inhibitors should be paid.

[Key words] Coronary heart disease; Antiplatelet drugs; Dual antiplatelet therapy; Thromboxane A2 inhibitors; Adenosine diphosphate P2Y12 receptor antagonists

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，是指由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病[1]。冠心病的發(fā)病機制主要包括冠狀動脈粥樣斑塊破裂、血小板激活及繼發(fā)血栓形成，其中血小板的活化聚集是冠心病發(fā)病、發(fā)展的關(guān)鍵事件，抗血小板藥物治療則是冠心病治療的基石，尤其是接受經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)（PCI）治療后的患者，其抗血小板藥物治療更是必不可少[2-6]。常用的抗血小板藥物主要包括：①血栓素A2抑制劑，代表藥物是阿司匹林和鋁鎂匹林;②二磷酸腺苷P2Y12受體拮抗劑，代表藥物是氯吡格雷和替格瑞洛;③血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，代表藥物是替羅非班;④磷酸二酯酶抑制劑，代表藥物是西洛他唑。其中以阿司匹林和氯吡格雷應(yīng)用最為廣泛[3]。老年人群作為抗血小板治療的特殊人群，其用藥的依從性及藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率與其他群體不同[4]。我院為老年病醫(yī)院，為了解本院門診老年冠心病患者抗血小板藥物的使用情況，因此本研究對2018年度門診抗血小板藥物的處方用藥情況進行了統(tǒng)計分析，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機抽取2018年1～12月在我院門診就診、處方診斷為冠心病的處方，每月抽取100張。處方的納入標準：第一診斷為冠心病或PCI術(shù)后抗凝治療，按照《內(nèi)科學》[7]的疾病診斷，冠心病包括隱匿型冠心病、穩(wěn)定型心絞痛、缺血性心肌病、ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛。第一診斷符合以上條件的處方中，入選患者共1200例，其中女352例，占比29.33%，平均年齡（79.72±12.11）歲;男848例，占比70.67%，平均年齡（75.58±12.72）歲。本研究已通過遼寧省金秋醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2方法

采用Microsoft Excel 2017錄入信息，計算各類抗血小板藥物的用藥頻率（即某類藥的處方數(shù)占所有入選處方的百分比）。

2結(jié)果

此次抽取的1200張?zhí)幏街性\斷為PCI術(shù)后的處方為124張（對應(yīng)124例PCI術(shù)后患者），處方分析結(jié)果具體見表1。涉及的抗血小板藥物包括阿司匹林、鋁鎂匹林、氯吡格雷、替格瑞洛。處方點評的結(jié)果：不合理處方12張，占比1.00%;不合理處方均為氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑存在不良藥物相互作用所致，其中8張為氯吡格雷和奧美拉唑聯(lián)合用藥不適宜，4張為氯吡格雷和埃索奧美拉唑聯(lián)合用藥不適宜。

3討論

3.1抗血小板藥物使用人群

本次處方調(diào)查中，使用抗血小板藥物的冠心病患者共848例，其中男644例，平均年齡（74.06±12.20）歲，使用抗血小板藥物的人群比例為75.94%;女204例，平均年齡（80.16±10.53）歲，使用抗血小板藥物的人群比例為57.95%。提示抗血小板藥物的使用人群男性多于女性，但是使用抗血小板藥物的患者年齡女性高于男性，該結(jié)果與閻文龍等[8-9]開展的冠心病流行病學調(diào)查研究結(jié)果相一致。

3.2血栓素A2抑制劑用藥分析

臨床上常用的血栓素A2抑制劑包括阿司匹林和鋁鎂匹林;阿司匹林是血栓素A2抑制劑的代表藥物，也是目前應(yīng)用最廣泛的抗血小板藥物[10]。阿司匹林通過干擾環(huán)氧酶COX-1的合成直接抑制血栓素A2的合成，從而抑制血小板的黏附與聚集;同時阿司匹林還能通過影響介導(dǎo)血小板抑制的嗜中性一氧化氮/環(huán)磷酸鳥苷途徑及參與各種凝血級聯(lián)反應(yīng)和纖溶過程來進一步抑制血小板的聚集和血栓的形成[11]。大量的循證醫(yī)學研究表明，阿司匹林能夠有效地降低冠心病患者的心腦血管事件發(fā)生率，預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后，在冠心病的一級預(yù)防和二級預(yù)防中均具有重要意義[3，12]。2018版冠心病合理用藥指南中建議：所有冠心病患者如無用藥禁忌證均應(yīng)長期服用阿司匹林[3]。阿司匹林的藥理作用非常廣泛，劑量不同其藥理作用也不同;75～150 mg/d的劑量對于抑制血小板聚集來講更為有效;當日劑量超過160 mg/d時，其抑制血小板聚集的作用減弱，而胃腸道不良反應(yīng)增大[13]。大量指南[3，14-15]推薦：如無用藥禁忌證，慢性穩(wěn)定性冠心病患者都應(yīng)長期服用阿司匹林，最佳劑量范圍是75～150 mg/d;對于急性冠脈綜合征患者，應(yīng)立即給予阿司匹林負荷劑量300 mg，再給予75～150 mg/d的維持劑量。阿司匹林的主要不良反應(yīng)為胃腸道不適和出血;對阿司匹林過敏或不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作為替代治療，也可用替格瑞洛和西洛他唑，但目前尚無充分的臨床證據(jù)推薦這些藥物可用于替代阿司匹林[3]。對于胃腸道出血風險高或存在胃腸道疾病的人群，可選擇鋁鎂匹林作為阿司匹林的替代治療;該藥為復(fù)方制劑，其組分為阿司匹林、碳酸鎂和甘羥鋁，適用于不能耐受阿司匹林、胃腸道反應(yīng)較大的患者的抗血小板治療[16]。我院為老年病醫(yī)院，服務(wù)的主要人群為老年患者;老年患者往往合并多種疾病，既是缺血性疾病的高危人群，同時也是出血的高危人群。有臨床研究顯示，老年冠心病人群同樣可從阿司匹林的長期抗血小板治療中獲益，但長期使用的劑量不應(yīng)超過100 mg/d[17]。在本研究中，老年患者（60歲以上）為1092例，該人群中阿司匹林的處方數(shù)為580張，用藥頻率為53.11%;鋁鎂匹林的處方數(shù)為68張，用藥頻率為6.23%。本次研究中老年冠心病患者阿司匹林的用藥頻率略高于拓永東等[18]處方調(diào)查結(jié)果，可能得益于近年來我院不斷加強健康宣教工作，通過加強合理用藥宣傳，提高了患者的服藥依從性。

3.3二磷酸腺苷P2Y12受體拮抗劑用藥分析

二磷酸腺苷P2Y12受體拮抗劑能特異性地作用于血小板二磷酸腺苷受體，抑制血小板的聚集，從而抑制血栓的形成。該類藥物從結(jié)構(gòu)上可分為噻吩吡啶類和非噻吩吡啶類[3]。噻吩吡啶類二磷酸腺苷P2Y12受體拮抗劑的代表藥物是氯吡格雷和普拉格雷，其中以氯吡格雷應(yīng)用最為廣泛。氯吡格雷[3，19]為無活性的前體藥物，需經(jīng)肝臟代謝后才能發(fā)揮抗血小板聚集的作用。氯吡格雷在臨床上主要用于：①阿司匹林不耐受的患者的替代抗血小板治療;②與阿司匹林聯(lián)合用于急性冠脈綜合征患者（包括PCI術(shù)后）的雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT），用來預(yù)防冠脈血栓和支架內(nèi)血栓的再形成。氯吡格雷負荷劑量是300～600 mg，頓服;常用維持劑量為75 mg，日l次口服。非噻吩吡啶類二磷酸腺苷P2Y12受體拮抗劑的代表藥物是替格瑞洛，為新型P2Y12受體拮抗劑。與氯吡格雷相比，替格瑞洛的優(yōu)勢在于：①替格瑞洛為非前體藥，無需經(jīng)肝臟代謝即可直接起效，氯吡格雷抵抗的患者可用替格瑞洛進行替代治療;②替格瑞洛起效快、抗血小板作用強且可逆;③適合于急診PCI及急性冠狀動脈綜合征特殊人群，包括合并糖尿病、慢性腎臟病、復(fù)雜冠狀動脈病變、氯吡格雷低反應(yīng)的人群。但替格瑞洛出血的風險、尤其是大出血及腦血管出血的風險稍高于氯吡格雷，既往有腦出血病史的患者不建議使用[20]。

本研究中，氯吡格雷的使用頻率遠高于替格瑞洛。一方面是因為入選的人群主要是高齡患者，合并腦血管疾病的患者較多，不適合使用替格瑞洛。另一方面可能由于氯吡格雷每日服藥1次、價格較便宜;而替格瑞洛需每日服藥2次、藥品價格較貴。對于需長期服用抗血小板藥物的人群來講，可能氯吡格雷服藥更方便且長期成本更低。

3.4抗血小板藥物與質(zhì)子泵抑制劑的聯(lián)合用藥分析

抗血小板治療既能減少缺血事件，同時也能增加消化道出血的風險。有研究證實，阿司匹林和氯吡格雷可使消化道損傷的風險增加2～4倍，兩者聯(lián)用時消化道出血的風險更大[3]。2017年歐洲心臟病學會（ESC）發(fā)布的DAPT指南對接受DAPT的冠心病患者聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防消化道出血給予了Ⅰ/B級的推薦。臨床常用的質(zhì)子泵抑制劑主要有5種：奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、埃索美拉唑和雷貝拉唑;其中奧美拉唑、埃索美拉唑主要通過CYP2C19途徑代謝，對CYP2C19的競爭性抑制作用較強;這5種質(zhì)子泵抑制劑對肝酶CYP2C19的抑制強度從大到小排列為：奧美拉唑>埃索美拉唑>蘭索拉唑>泮托拉唑>雷貝拉唑。氯吡格雷[19]是前體藥物，需在肝臟中主要經(jīng)CYP2C19轉(zhuǎn)化為活性產(chǎn)物后才能發(fā)揮藥效，因此氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)用時，應(yīng)首選對肝酶CYP2C19抑制強度小的藥物如雷貝拉唑，不建議選用奧美拉唑和埃索奧美拉唑[3]。此次點評的12張不合理處方均為氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑存在不良藥物相互作用，其中8張為氯吡格雷和奧美拉唑聯(lián)合用藥不適宜，4張為氯吡格雷和埃索奧美拉唑聯(lián)合用藥不適宜。藥師應(yīng)加強關(guān)于冠心病患者質(zhì)子泵抑制劑類藥物選擇的合理應(yīng)用藥宣教工作。

綜上所述，抗血小板藥物是冠心病藥物治療的基礎(chǔ)用藥，抗血小板藥物的合理使用能幫助減少老年冠心病患者心腦血管事件的發(fā)生，降低此類患者的死亡率;但是抗血小板藥物是把雙刃劍，所帶來的出血風險與防缺血的益處并存。老年冠心病患者作為抗血小板藥物治療的特殊人群，往往合并多種疾病，既是缺血性疾病的高危人群，又是出血的高危人群。在老年冠心病患者的抗血小板藥物治療方面，臨床醫(yī)師應(yīng)當綜合考慮患者的病史及病理生理狀況，評估療效及出血風險，特別是消化道出血的風險;同時藥師需加強藥學監(jiān)護及藥物治療的用藥管理，實施最佳的個體化藥物治療。

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（收稿日期：2019-11-18? 本文編輯：任秀蘭）