王悅 易周

[摘要]目的：從牙頜面軟硬組織變化，評價拔牙掩飾性矯治對高角骨性Ⅲ類錯牙合的治療效果。方法：選取符合納入標準的15例高角骨性Ⅲ類錯牙合患者，對其治療前后的頭顱側(cè)位片進行測量分析，比較矯治骨性、牙性和軟組織共20項測量指標的變化，采用配對t檢驗分析。結(jié)果：治療后下切牙內(nèi)收，L1/MP減?。?5.27±2.86）°;上下磨牙直立，U6/PP變化（-2.92±2.95）°;L6/MP變化（-7.59±4.44）°;下頜平面角維持;軟組織面凸角增加（3.76±2.98）°，下唇到E線和H線距離都減小，LL-E減?。?1.67±2.25）mm，LL-H減?。?0.72±0.30）mm，改變均有統(tǒng)計學意義。結(jié)論：拔雙尖牙掩飾性矯治輕中度骨性高角Ⅲ類錯牙合后，牙齒咬合和軟組織側(cè)貌改善，矯治過程要注意控制切牙和磨牙的垂直方向移動。

[關(guān)鍵詞]骨性Ⅲ類錯牙合畸形;高角;掩飾性矯治;拔牙矯治;頭影測量

Abstract： Objective? The aim of this study was to evaluate the clinical effect of the orthodontic camouflage treatment after extracting bicuspids in skeletal Class Ⅲ high-angle malocclusions. Methods? Fifteen patients with skeletal Class Ⅲ high-angle malocclusion who met the including criteria were included in this retrospective study. We measured lateral cephalometric radiographs before and after the treatment，? compared the changes of 20 measurement indexes including bone， teeth and soft tissue in patients with skeletal Class Ⅲ high-angle malocclusion. Paired t-tests were used in statistical analysis. Results? After the treatment with extracting? bicuspids， L1/MP decreased by（-5.27±2.86）°，U6/PP decreased by（-2.92±2.95）°， L6/MP decreased by （-7.59±4.44）° （P<0.01）， LL-E decreased by（-1.67±2.25）mm， LL-H decreased by （-0.72±0.30）mm， and Ns-Sn-Pos increased by（3.76±2.98）° （P<0.01）. Conclusion? The clinical effect of the orthodontic treatment after extracting premolars in skeletal Class Ⅲ high-angle malocclusions is satisfactory. But we should pay attention to control the vertical movement of incisors and molars.

Key words： skeletal Class Ⅲ malocclusion; high-angle;camouflaged therapy;extraction therapy;cephalometric

骨性Ⅲ類錯牙合是常見的錯牙合畸形，高角型的骨性Ⅲ類在垂直向、矢狀向甚至橫向都存在問題，嚴重影響顏面的美觀和口腔功能，是正畸治療的難點。對于輕的骨性Ⅲ類患者，可以選用掩飾性正畸方法，進一步唇傾上頜前牙，內(nèi)收下切牙進行矯治[1-2]，骨性Ⅲ類常伴有上頜發(fā)育不足，為維持面型拔牙矯治應(yīng)該謹慎，但是高角患者不拔牙會有前牙開牙合的風險;因此比較嚴重的高角骨性Ⅲ類患者，往往需要正頜外科加正畸方法進行矯治[3-4]，才能達到理想效果。由于手術(shù)風險花費等因素，患者往往拒絕手術(shù)治療，希望采用單純正畸掩飾性治療。本文通過比較15例存在輕、中度高角骨性Ⅲ類患者，在生長基本結(jié)束時，采用拔除四個雙尖牙[5]單純正畸掩飾性矯治的方法治療，分析比較矯治前后的牙、頜、面軟硬組織變化，探索拔牙掩飾性矯治對高角骨性Ⅲ類錯牙合的治療效果和探討臨床中需要注意的問題。

1? 資料和方法

1.1 病例選擇：選取2014年1月-2018年12月在天津醫(yī)科大學口腔醫(yī)院正畸科完成正畸治療的15例恒牙期骨性Ⅲ類錯牙合畸形患者，其中男5例，女10例，年齡16～28歲，平均年齡19.4歲。納入標準：①磨牙近中關(guān)系;②下頜不能后退或下頜無法后退至前牙切對切;③臨床觀察側(cè)貌為凹面型;④Ⅲ類骨面型（ANB角<0°且>-4°）;垂直骨面型為高角型，SN-MP≥40°;⑤下頜牙列輕、中度擁擠;⑥拔除上頜第二前磨牙及下頜第一或第二前磨牙，應(yīng)用直絲弓矯治技術(shù);⑦年齡>16歲;⑧無牙周病或未控制的系統(tǒng)性疾病。取得所有患者矯治前后正側(cè)面像、牙像、曲面體層X線片、頭顱側(cè)位X線片。排除標準：存在上下頜切牙和磨牙缺失的病例。所有患者及家長自主選擇單純性正畸掩飾治療，并簽署知情同意書，且本研究通過天津醫(yī)科大學口腔醫(yī)院倫理委員會審查。

1.2 矯治方法：所有患者均拔除上頜第二前磨牙及下頜第一或第二前磨牙，應(yīng)用直絲弓矯治技術(shù)。

1.3 測量方法：所有治療前后頭顱側(cè)位采用意大利Cefla Hyperion X9 PRO型X光機在同樣條件下拍攝，兩周內(nèi)由一名醫(yī)師定點測量，所有測量進行兩次取均值。

主要測量指標：參考北醫(yī)、steiner、Ricketts、Burstone 等分析法中選取所需測量項目共20項。測量項目見圖1～3，分為骨性、牙性和軟組織指標。

1.4 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 17.0軟件進行處理，檢驗數(shù)據(jù)正態(tài)分布且方差齊后，對矯治前后各頭影測量項目進行配對t檢驗，以雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1 頭影測量結(jié)果：拔雙尖牙掩飾性治療高角骨性Ⅲ類錯牙合前后的頭影測量結(jié)果，見表1。

2.2 高角骨性Ⅲ類錯牙合治療前后牙性變化

2.2.1 切牙：在治療后L1/MP減小了（-5.27±2.86）° ，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）;U1/SN有減小趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義 （P>0.05），說明矯治后下切牙明顯內(nèi)收;U1-PP距增大了（1.03±1.82）mm，L1-MP距增大了（1.44±2.94）mm，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2.2 磨牙：U6/PP減小了（-2.92±2.95）°，L6/MP減小了（-7.59±4.44）°，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）;而U6-PP、L6-MP變化差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.3 高角骨性Ⅲ類錯牙合治療前后骨性變化：治療前后骨性變化顯示，治療后SN/MP減小了（-0.88±1.40）°（P<0.05）;OP/SN減小了（-3.02±3.24）°（P<0.01），差異具有統(tǒng)計學意義;治療后SNA、ANB有增大趨勢，SNB有減小趨勢，但差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.4 高角骨性Ⅲ類錯牙合治療前后軟組織變化：軟組織測量結(jié)果變化：治療后S-N-B（下唇基角）減小了（-1.82±3.65）°（P<0.05），LL-E減小了（-1.67±2.25）mm （P<0.01），LL-H減小了（-0.72±0.30）mm （P<0.01），Ns-Sn-Pos（面凸角）增大了（3.76±2.98）°（P<0.01），上述差異具有統(tǒng)計學意義;而S-N-Sn（上唇基角）、Cm-Sn-UL（鼻唇角）、UL-E變化差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.5 典型病例：患者，男，初診年齡22歲。主訴前牙反咬開牙合，要求治療。臨床檢查：恒牙列，雙側(cè)磨牙、尖牙近中關(guān)系;上下頜中度擁擠（24位于牙弓外就診前1年已拔除），前牙反牙合開牙合，骨性Ⅲ類高角。

矯治過程：①拔除右上第二雙尖牙和雙側(cè)下頜第一前磨牙;②上下頜粘直絲弓矯正器，序列更換0.014英寸鎳鈦絲至0.019×0.025不銹鋼方絲排齊整平上下牙列，期間從0.016×0.025英寸鎳鐵方絲弓開始加上下頜搖椅曲配合短Ⅲ類牽引，到0.019×0.025不銹鋼方絲同時配合滑動法關(guān)閉間隙。全程教導患者輔助咀嚼口香糖進行舌體上抬和嚼肌緊咬訓練;③拆除固定矯正器，戴入壓膜保持器，囑患者堅持咀嚼肌舌肌訓練。

矯治總療程23個月?；颊叱C治后，上下頜牙列均已排齊整平，前牙覆牙合覆蓋正常，雙側(cè)尖牙、磨牙中性關(guān)系，咬合關(guān)系良好穩(wěn)定，面型可見明顯改善。矯治前后頭影測量結(jié)果見表2，面牙合相及X線片見圖4～7，治療前后側(cè)位片重疊圖見圖8。

3? 討論

3.1 矯治效果：矯治后所有患者前牙反牙合解除，覆牙合、覆蓋正常，第一磨牙關(guān)系均由安氏Ⅲ類變?yōu)榘彩螴類，尖牙達到中性關(guān)系，拔牙間隙關(guān)閉，軟組織側(cè)貌得到改善，患者對矯治效果滿意。恒牙期Ⅲ類患者正畸治療的目的，是通過牙齒位置改變，建立適當?shù)母惭篮细采w關(guān)系，掩飾存在的骨畸形。由于常伴有上頜發(fā)育不足，為維持面型拔牙矯治應(yīng)該謹慎，但是對于高角病例，開展上牙弓有可能造成前牙開牙合，可拔除第三磨牙直立后牙，如果生長完成，且上牙弓有中度或以上擁擠，可以拔除4個前磨牙正畸治療[6-7]。本研究的病例即屬后者情況，通過控制矢狀向和垂直向達到了較好的效果。

3.2 牙性指標

3.2.1 切牙矢狀向：掩飾性矯治前牙反牙合主要是通過上、下前牙的移動解除反牙合增加代償改善面部美觀，但對于高角型病例，開展上牙弓有可能造成前牙開牙合，尤其伴有明顯擁擠，上前牙已經(jīng)存在唇傾患者，拔除雙尖牙來獲得間隙排齊，調(diào)節(jié)上前牙轉(zhuǎn)矩，調(diào)整磨牙關(guān)系是適合的，本研究的15例高角反牙合患者拔牙掩飾性矯治后，U1/SN輕微減少，但總體變化沒有顯著性差異，治療中盡量維持上前牙的唇傾度，拔牙間隙主要用于解決擁擠和上頜磨牙的近中移動;下牙排齊及下前牙輕度舌傾來代償骨性的不調(diào)，L1/MP平均減小5.27°，既解決了前牙反牙合問題又達到中性磨牙關(guān)系。但是應(yīng)該采用此方式注意上下頜骨矢狀不調(diào)的程度，嚴重的骨性不調(diào)，矯治前牙的反牙合往往會使下前牙過度舌傾，造成下頜唇側(cè)骨開窗開裂的風險，影響牙周的健康與療效穩(wěn)定[8]。因此，對Ⅲ類拔牙掩飾矯治病例，應(yīng)該選擇輕、中度骨性不調(diào)，內(nèi)收下前牙時要特別注意轉(zhuǎn)矩控制，避免下前牙過度舌傾并維持牙根在基骨之中。

3.2.2 切牙垂直向變化與控制：U1-PP距增加1.03mm和L1-MP距增加1.44mm（P<0.05），分析原因是高角骨性Ⅲ類患者，前牙常常表現(xiàn)為淺反覆牙合或?qū)θ校瑸榱私獬把婪囱篮?，達到治療后效果的穩(wěn)定，一方面進行磨牙垂直向控制，另一方面就是適當伸長前牙建立前牙的正常覆牙合，這些病例在應(yīng)用短Ⅲ類牽引同時后期又增加了前牙段的垂直牽引，來建立穩(wěn)定的前牙咬合。

3.2.3 磨牙矢狀向和垂直向變化與控制：患者治療后磨牙矢狀向變化體現(xiàn)在U6/PP和L6/MP角度分別減小了2.92°和7.59°（P<0.01），說明矯治后上下頜磨牙均產(chǎn)生了牙冠向遠中傾斜。Kim研究發(fā)現(xiàn)高角病例，特別是存在開牙牙合患者，磨牙長軸常表現(xiàn)為近中傾斜，上下牙合平面的離散程度越大，牙齒的近中傾斜就越明顯[9]。骨性Ⅲ類患者有相當比例存在垂直向的不調(diào)，在恒牙晚期患者中，下頜平面陡、下頜角大，前牙反覆牙合較小或者有開牙合或開牙合傾向的高角病例占到40%[4]，這可能與Ⅲ類患者的牙合平面并不像正常牙合那樣隨生長發(fā)生向上、向前的逆時針旋轉(zhuǎn)，而是為代償頜骨間的不調(diào)，出現(xiàn)順旋趨勢有關(guān)。

Ⅲ類患者在排齊牙列同時，為建立適當?shù)那把栏惭篮吓c覆蓋關(guān)系并盡可能調(diào)整后牙關(guān)系，治療期間需要Ⅲ類牽引，但Ⅲ類牽引有使磨牙伸長的趨勢，易造成下頜順時針旋轉(zhuǎn)，增加下面高，高角型病例使用應(yīng)該謹慎[4]。因此本研究治療中應(yīng)該盡量選用短的Ⅲ類牽引，結(jié)合輕力和弓絲的后傾彎，糾正反牙合同時保護上頜磨牙，避免發(fā)生近中的傾斜和伸長，同時上頜磨牙近中移動改善Ⅲ類關(guān)系，并利用支點的前移，使下頜逆時針旋轉(zhuǎn)，代償改善反牙合時的下頜順時針旋轉(zhuǎn)，來盡量控制垂直向高度，維持面下高度，改善面部美觀。

有學者對Ⅱ高角拔牙病例研究發(fā)現(xiàn)[10]，治療結(jié)束后牙合平面的傾斜度減小，分析原因為磨牙的近中移動而相對降低磨牙高度，導致下頜發(fā)生逆時針旋轉(zhuǎn)相關(guān)。本研究與其類似，Ⅲ類高角拔牙治療后下頜平面角等變化也有這方面的原因。本治療中采用垂直向控制的手段還有：早期排齊階段即后牙段弓絲加入搖椅配合輕力短Ⅲ類牽引;拔牙間隙除了用于排齊牙列，為改善Ⅲ關(guān)系進行了上下頜磨牙不同程度的近中移動，在關(guān)閉間隙中應(yīng)用加大弓絲后傾角度配合短的Ⅲ類牽引;高角患者咀嚼肌肌力較弱，治療期間教患者每天咀嚼口香糖進行舌體上抬和嚼肌緊咬訓練，來輔助磨牙的垂直向控制[12]。

3.3 骨性變化：因為采用的是拔牙掩飾性矯治，而且生長發(fā)育已經(jīng)基本停止，治療前后SNA基本沒有改變，SNB平均減少0.45°，改變微小也沒有統(tǒng)計學意義。在垂直方向SN/MP減小0.88°（P<0.05），OP/SN減小3.02°（P<0.01），提示牙合平面有逆時針旋轉(zhuǎn)，下頜平面角也有逆旋趨勢，在改善了反牙合的同時，垂直向骨面型基本維持不變。

3.4 軟組織變化：雖然正畸掩飾性治療對骨骼作用不顯著，但是可以通過牙齒的移動間接影響上下唇軟組織，使其產(chǎn)生較明顯的形態(tài)改變，從而改變側(cè)貌外形，達到矯治的目的。

標志軟組織面型的面凸角平均增加3.76°（P<0.01），提示改善了Ⅲ類凹面型。同時由于下前牙的內(nèi)收，與下唇位置相關(guān)的下唇基角平均減小了1.82°（P<0.05）、下唇凸距平均減小了1.67mm（P<0.01），下唇到H線距平均減少0.72mm（P<0.01）與以往傳統(tǒng)骨性Ⅲ類錯牙合代償性矯治的報道相一致[13-14]，下切牙的內(nèi)收是下唇突度減小的原因[15]。與上唇位置相關(guān)的上唇基角和上唇凸距以及鼻唇角都沒有明顯變化，提示雖然拔除了上頜雙尖牙，由于控制了上切牙的位置，上切牙的唇傾度沒有明顯改變，因此保持了上唇的突度，有利改善Ⅲ類的軟組織面型。以上軟組織的變化，使治療后面中1/3和鼻底部的凹陷相對減輕，下唇位置后移改善了下唇的突度，改善了面部的美觀，與Rabie[16]的分析相似。近些年，隨著種植支抗的廣泛應(yīng)用，使用推下磨牙向遠中矯治Ⅲ類錯牙合的報道比較多，但是對于同時存在反牙合和中度及以上擁擠的患者，更適合拔除下頜的兩個雙尖牙，排齊同時有控制的內(nèi)收下頜前牙，使下唇突度減小，矯治后的美學效果與推磨牙差別不大[11]。

綜上所述，對于輕中度骨性高角Ⅲ類患者，存在上頜中度或以上的擁擠，采用拔4個雙尖牙掩飾性矯治也是可以取得較好效果的，但治療期間要注意對切牙和磨牙的移動控制，尤其是遠中直立上下頜磨牙，進行垂直向的控制，再結(jié)合磨牙的近中移動，來控制牙合平面，使其少量逆時針旋轉(zhuǎn)，同時維持下頜平面角基本不變;并通過下切牙的內(nèi)收，維持上切牙唇傾度，來改善軟組織面型，達到掩飾性矯治Ⅲ類錯牙合的目的。臨床治療中也需要明確，掩飾性正畸矯治是有限度的[17]，嚴重的骨性Ⅲ類還是應(yīng)該采用手術(shù)加正畸的方式。

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