馮佳雄 許研然

[摘要]目的：研究負(fù)壓封閉引流（Vacuum sealing drainage，VSD）聯(lián)合牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子（Basic fibroblast growth factor，bFGF）對(duì)四肢深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的治療效果。方法：選擇2018年4月-2019年3月筆者醫(yī)院收治的80例四肢深Ⅱ度燒傷患者，分別采用常規(guī)治療（對(duì)照組，n=20），負(fù)壓封閉引流治療（治療組A，n=20），牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子治療（治療組B，n=20）和負(fù)壓封閉引流聯(lián)合牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子治療（治療組C，n=20）。觀察比較四組患者創(chuàng)面大體情況、創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面愈合率、創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)情況和瘢痕增生情況。結(jié)果：經(jīng)不同處理10d和21d后，治療組A、B和C創(chuàng)面改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，且治療組C情況改善最好;治療組A、B和C創(chuàng)面愈合時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，治療組C愈合時(shí)間最短，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。10d、14d和21d后，治療組A、B和C創(chuàng)面愈合率明顯高于對(duì)照組，且10d、14d后治療組C創(chuàng)面愈合率最高（P<0.05），但21d后治療組A、B和C創(chuàng)面愈合率無差別（P>0.05）。治療組A、B和C患者愈后1個(gè)月、2個(gè)月、4個(gè)月瘢痕顏色評(píng)分明顯低于對(duì)照組，治療組A、B和C患者愈后2個(gè)月、4個(gè)月瘢痕厚度、血管分布及柔軟度評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，且C組愈后4個(gè)月的各指標(biāo)評(píng)分均明顯低于治療組A和B（P<0.05）。所有患者治療后1d均無細(xì)菌感染，但治療10d、14d和21d后，治療組A、B和C組細(xì)菌培養(yǎng)陽性病例數(shù)比例均明顯低于對(duì)照組，治療組C細(xì)菌培養(yǎng)陽性病例數(shù)最低（P<0.05）。結(jié)論：負(fù)壓封閉引流聯(lián)合bFGF可有效加快四肢深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的愈合，改善愈后的瘢痕生長，減少創(chuàng)面病原菌感染率，具有臨床推廣使用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]負(fù)壓封閉引流;牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子;深Ⅱ度燒傷;創(chuàng)面愈合;瘢痕

Abstract： Objective? To study the therapeutic effect of vacuum sealing drainage （VSD） combined with basic fibroblast growth factor （bFGF） on deep Ⅱ degree burn wounds of limbs. Methods? From April 2018 to March 2019， our hospital 80 cases of limb deep Ⅱ degree burn patients， respectively， using conventional treatment （the control group， n=20）， vacuum sealing drainage treatment （the treatment group A， n=20）， basic fibroblast growth factor therapy （the treatment group B， n=20） and vacuum sealing drainage combined with basic fibroblast growth factor therapy （the treatment group C， n=20）. Observe and compare the general situation of wound， wound healing time， wound healing rate， bacterial culture of wound secretion and scar hyperplasia of the four groups. Results? After 10d and 21d of different treatments， the wound surface improvement of the treatment group A， B and C were significantly better than those of the control group， and the situation of the treatment group C was the best. The wound healing time of the treatment group A， B and C were significantly lower than those of the control group， and the healing time of the treatment group C were the shortest， the differences were statistically significant（P<0.05）. After 10d， 14d and 21d， the wound healing rate of the treatment group A， B and C were significantly higher than those of the control group， and the wound healing rate of the treatment group C were the highest after 10d and 14d（P<0.05）， but there were no difference in the wound healing rate of the treatment group A， B and C（P>0.05）. Treatment group A， B and C patients improved after 1 month， 2 months， 4 months of scar color score significantly lower than the control group， treatment group A， B and C patients after 2 months and 4 months， the scar thickness， blood vessel distribution and softness were significantly lower than the control group， and group C after 4 months each index score were significantly lower than those of the treatment group A and B （P<0.05）. All the patients were free of bacterial infection one day after treatment， and the proportion of bacterial culture positive cases in treatment group A， B and C was significantly lower than that in control group 10， 14 and 21 days after treatment， and the number of bacterial culture positive cases in treatment group C was the lowest（P<0.05）. Conclusion? Vacuum sealing? drainage combined with bFGF can effectively accelerate the healing of deep Ⅱ degree burn wounds in the limbs， improve the growth of scars after healing， and reduce the infection rate of pathogens on the wound surface.

Key words： vacuum sealing drainage（VSD）; basic fibroblast growth factor（bFGF）; deep Ⅱdegree burn; wound healing; scar

燒傷（Burn）是由于接觸物理性高溫（火焰、熱液）、強(qiáng)輻射、電流或強(qiáng)酸強(qiáng)堿等化學(xué)因素引起的組織損傷[1]。燒傷深度可分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度燒傷，輕淺者一般不影響臟腑功能，僅在創(chuàng)面呈現(xiàn)紅暈、起皰或腐爛，重者燒傷貫穿真皮層甚至進(jìn)入皮下脂肪、肌肉和骨骼，創(chuàng)面僵硬蒼白或焦黃發(fā)黑甚至出現(xiàn)炭化，損害面積大熱毒熾盛，傷及內(nèi)腑，易出現(xiàn)腎功能衰竭和胃潰瘍等并發(fā)癥[2]。其中深Ⅱ度由于傷至深層真皮，表皮細(xì)胞受損后機(jī)體免疫功能降低，創(chuàng)面感染率增加，易演變?yōu)閯?chuàng)面膿毒癥，造成局部或全身惡化，威脅患者生命。因此對(duì)燒傷應(yīng)盡早給予有效治療，傳統(tǒng)開放性換藥處理常需3～4周甚至更長時(shí)間，延長了創(chuàng)面愈合時(shí)間[3]。負(fù)壓封閉引流（Vacuum sealing drainage，VSD）和牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子（Basic fibroblast growth factor，bFGF）已被證明能有效快速安全治療燒傷，但目前對(duì)兩者聯(lián)合治療在深Ⅱ度燒傷中的具體療效研究較少[4-5]。本研究采用負(fù)壓封閉引流聯(lián)合牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子治療四肢深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面患者，觀察治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2018年4月-2019年3月筆者醫(yī)院收治的80例由于火焰、熱液、強(qiáng)輻射或電流導(dǎo)致的四肢深Ⅱ度燒傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)燒傷分會(huì)[6]制定的燒傷深度“四度五分法”深Ⅱ度燒傷者;②位于四肢，四肢燒傷面積占體表總面積（Total body surface area，TBSA）的1%以上;③年齡18～80歲;④傷后3d內(nèi)入院治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者創(chuàng)面有大面積的血管、神經(jīng)暴露或大面積出血;②孕婦及哺乳期婦女;③患者合并有精神障礙;④患者有凝血功能異常等血液系統(tǒng)疾病;⑤有糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織病等影響傷口愈合的基礎(chǔ)疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差或中途要求退出的受試者;②臨床研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的合并癥或并發(fā)癥者;③因病情需要采用其他方式治療者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)列法將80例患者分為對(duì)照組、治療組A、治療組B、治療組C四組，各20例。對(duì)照組男性11例，女性9例，平均年齡（32.18±4.08）歲，平均病程（28.6±5.9）h，燒傷面積（19.33±5.11）cm?;治療組A男性11例，女性9例，平均年齡（35.73±4.62）歲，平均病程（27.5±4.8）h，燒傷面積（18.92±5.15）cm?;治療組B男性12例，女性8例，平均年齡（33.25±3.94）歲，平均病程（28.3±5.2）h，燒傷面積（19.44±5.11）cm?;治療組C男性10例，女性10例，平均年齡（33.38±5.12）歲，平均病程（29.4±5.5）h，燒傷面積（19.51±5.02）cm?。四組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者對(duì)本研究治療方案知情，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且自愿簽署知情同意書。

1.2 治療方法：所有患者均按實(shí)際病情，給予必要的檢查和防感染、營養(yǎng)支持等治療，常規(guī)創(chuàng)面取分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)，燒傷創(chuàng)面采用雙氧水及生理鹽水進(jìn)行處理，清除創(chuàng)面壞死組織及異物，對(duì)于未破的水皰用注射器抽盡皰液或直接剪開使液體流出，再用碘伏消毒清潔一次。之后對(duì)照組用凡士林紗布繃帶包扎;治療組A給予常規(guī)處理后，根據(jù)燒傷的形狀和大小設(shè)計(jì)VSD敷料（武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)），使設(shè)計(jì)好的敷料覆蓋于創(chuàng)面上使其充分接觸，接著用酒精對(duì)創(chuàng)面周圍進(jìn)行消毒清潔，使用負(fù)壓敷貼密封封閉創(chuàng)面，隨后通過Y型三通接頭使其與引流管連接，然后引流管連接負(fù)壓裝置持續(xù)負(fù)壓引流，負(fù)壓值維持-80mmHg～-125mmHg（1mmHg=0.133kPa），持續(xù)負(fù)壓引流;治療組B于常規(guī)處理基礎(chǔ)上，清創(chuàng)后，在創(chuàng)面涂抹bFGF凝膠，bFGF用量以覆蓋略大于整個(gè)創(chuàng)面為宜，即300IU/cm2，再在創(chuàng)面上覆蓋1～3層碘伏無菌紗布，進(jìn)行包扎;治療組C于治療組B基礎(chǔ)上，再給予負(fù)壓封閉引流，并每日從沖洗管注入bFGF溶液，每1%面積使用2支重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子凝膠溶解于15ml生理鹽水中，每日9點(diǎn)和16點(diǎn)各1次，注入后暫停負(fù)壓裝置，讓重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子溶液在創(chuàng)面處浸泡15min，再打開負(fù)壓裝置引流管，恢復(fù)負(fù)壓引流。所有患者均每日換藥1次，5d后根據(jù)創(chuàng)面滲濕情況，定期換藥。

1.3 觀察指標(biāo)：①于治療前和治療后1d、10d、14d、21d觀察四組創(chuàng)面大體情況;②創(chuàng)面愈合時(shí)間和愈合率：以創(chuàng)面完全由上皮組織覆蓋，無滲出物為愈合標(biāo)準(zhǔn);于治療后10d、14d、21d記錄創(chuàng)面愈合和未愈合面積，并計(jì)算愈合率=（治療前創(chuàng)面面積-尚未愈合創(chuàng)面面積）/治療前創(chuàng)面面積;③瘢痕生長情況：愈后1個(gè)月、2個(gè)月、4個(gè)月隨訪，以溫哥華瘢痕評(píng)定量表[7]進(jìn)行評(píng)分;④創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)情況：于治療后1d、10d、14d、21d使用無菌棉拭子采集患者創(chuàng)面分泌物或痂下壞死組織，送細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 四組患者創(chuàng)面大體情況：治療前所有患者均表現(xiàn)為：創(chuàng)面有水皰，蒼白，患者痛覺遲鈍;治療后1d，各組創(chuàng)面水皰較治療前減少，創(chuàng)面基底紅白相間，彈性差，疼痛不明顯;治療后10d，對(duì)照組創(chuàng)面痂皮附著，周圍紅腫略有消退，治療組A、治療組B創(chuàng)面分泌物減少，周圍紅腫有一定消退，治療組C與治療組A、治療組B相似，且分泌物和紅腫消退情況更明顯，且部分患者壞死表皮及真皮組織開始脫落;治療后14d，對(duì)照組創(chuàng)面痂皮附著增多，紅腫消退且無分泌物，治療組A和B創(chuàng)面痂皮附著且部分脫落，基底呈白色，無紅腫和分泌物，治療組C與治療組A和B相似，且創(chuàng)面痂皮脫落更明顯;治療后21d，對(duì)照組創(chuàng)面邊緣上皮化，凹凸不平且色深質(zhì)硬，治療組A、治療組B創(chuàng)面殘存毛囊或皮脂腺開口處出現(xiàn)上皮島并逐漸擴(kuò)大，治療組C創(chuàng)面已愈合，色淡質(zhì)軟。各組治療后10d和21d的創(chuàng)面情況如圖1所示。

2.2 四組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間及創(chuàng)面率比較：如表1所示，治療組A、B和C創(chuàng)面愈合時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，治療組C愈合時(shí)間均明顯低于治療組A和B，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療組B愈合時(shí)間略低于治療組A，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后10d和14d，治療組A、B和C創(chuàng)面愈合率明顯高于對(duì)照組，治療組C創(chuàng)面愈合率明顯高于A和B組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療組B略高于治療組A，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后21d，治療組A、B和C創(chuàng)面愈合率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但治療組A、B和C組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 四組患者瘢痕生長情況比較：80例患者均如期隨訪，無漏訪病例。如表2所示，治療組A、B和C患者愈后1個(gè)月、2個(gè)月、4個(gè)月瘢痕顏色評(píng)分明顯低于對(duì)照組，治療組A、B和C患者愈后2個(gè)月、4個(gè)月瘢痕厚度、血管分布及柔軟度評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與治療組A和B比較，治療組C愈后1個(gè)月和2個(gè)月顏色、厚度、血管分布和柔軟度評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但愈后4個(gè)月各指標(biāo)評(píng)分均明顯低于治療組A和B，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療組A和B間比較，各指標(biāo)數(shù)值均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 四組創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)情況：如表3所示，所有患者治療后1d均無細(xì)菌感染;治療后10d、14d，治療組A、B和C組細(xì)菌培養(yǎng)陽性病例數(shù)比例均明顯低于對(duì)照組，治療組C細(xì)菌培養(yǎng)陽性病例數(shù)比例低于治療組A和B，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療組A和B間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3? 討論

蛋白質(zhì)是人體皮膚重要的組成部分，當(dāng)溫度高于42℃蛋白質(zhì)開始失去三維立體形狀[8]，隨溫度繼續(xù)升高開始變性崩解，所以皮膚燒傷時(shí)，會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞和組織損傷，進(jìn)而使正常功能受到破壞，包括皮膚感覺功能、防止水分損失功能、細(xì)胞膜穩(wěn)定功能等。大面積燒傷導(dǎo)致體液大量外滲丟失，組織水腫，機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，免疫力下降，患者極易產(chǎn)生全身性炎癥反應(yīng)[9]，甚至可能引起低血容量性休克及多器官功能衰竭等嚴(yán)重后果[10]。現(xiàn)代研究[11-12]認(rèn)為燒傷創(chuàng)面愈合是一種包含炎性細(xì)胞、修復(fù)細(xì)胞、bFGF等可溶性介質(zhì)和細(xì)胞外基質(zhì)的復(fù)雜、動(dòng)態(tài)過程，恢復(fù)皮膚連續(xù)性和完整性。研究表明[13-14]，負(fù)壓封閉引流或b-FGF均能有效縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，改善愈后瘢痕的生長狀態(tài)，但目前臨床兩者聯(lián)合治療的療效尚不明確。因此，本文旨在探討封閉引流聯(lián)合bFGF對(duì)四肢深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的治療效果對(duì)臨床的意義。

VSD[15]作為一種新型創(chuàng)面處理技術(shù)，較傳統(tǒng)引流解決了引流管堵塞及引流不暢的問題，可做到全創(chuàng)口引流，提高引流效果，保證傷口處于相對(duì)干凈環(huán)境，降低感染率。bFGF是一種具有多功能的單鏈多肽，是目前研究中促進(jìn)創(chuàng)面愈合最多的生長因子，其可以調(diào)控創(chuàng)面修復(fù)作用，創(chuàng)傷后局部受傷組織中內(nèi)源性bFGF大量減少，應(yīng)用外源性bFGF可促進(jìn)內(nèi)源性bFGF表達(dá)[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，VSD聯(lián)合bFGF治療四肢深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面相較于單獨(dú)使用VSD或bFGF治療可以更有效地改善創(chuàng)面大體情況;聯(lián)合使用的愈合時(shí)間均較對(duì)照組和單獨(dú)使用VSD或bFGF治療時(shí)降低，提示兩者聯(lián)合可加快創(chuàng)面愈合;無論是單獨(dú)使用VSD或bFGF治療還是兩者聯(lián)合治療，其瘢痕生長情況均優(yōu)于對(duì)照組，其中，兩者聯(lián)合治療后，瘢痕生長各指標(biāo)值較單獨(dú)使用更優(yōu)，提示VSD聯(lián)合bFGF可有效減少創(chuàng)面瘢痕形成，減輕瘢痕程度，其結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[17]。對(duì)所有患者創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，不論VSD和bFGF單獨(dú)使用還是聯(lián)合使用，其細(xì)菌培養(yǎng)陽性病例數(shù)比例均明顯低于對(duì)照組，兩者聯(lián)合使用后，其細(xì)菌培養(yǎng)陽性病例數(shù)比例低于兩者單獨(dú)使用。這些結(jié)果均表明對(duì)深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面聯(lián)合使用VSD和bFGF能夠更有效降低感染比例，為創(chuàng)面愈合提供了基礎(chǔ)條件，更有利創(chuàng)面的愈合，聯(lián)合運(yùn)用不僅發(fā)揮了VSD保持創(chuàng)面干凈環(huán)境的優(yōu)點(diǎn)，也突出了bFGF良好的修復(fù)功能。將VSD聯(lián)合bFGF應(yīng)用于臨床上燒傷患者的治療，對(duì)患者的療效會(huì)更加顯著。但由于本實(shí)驗(yàn)的局限性，樣本量少，沒有全面地顯示聯(lián)合運(yùn)用在不同程度的燒傷患者中的療效差異，隨后可進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，VSD聯(lián)合bFGF可有效加快四肢深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的愈合，改善愈后的瘢痕生長，而不增加創(chuàng)面病原菌感染幾率，療效顯著，安全性好，為臨床上燒傷患者得到更優(yōu)治療提供了依據(jù)，具有臨床推廣使用價(jià)值。

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