劉華 黃斌英 王艷嬋

[摘要]目的 探討肢體遠隔缺血預(yù)適應(yīng)（RIPC）對腦梗死患者預(yù)后的影響。方法 選取2015年1月～2016年1月我院收治的104例腦梗死患者作為研究對象，采用電腦隨機法將其劃分為觀察組與對照組，每組各52例。觀察組患者采用常規(guī)藥物治療聯(lián)合RIPC護理干預(yù)，對照組患者采用常規(guī)護理+藥物治療。評價兩組患者干預(yù)前后的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分，比較兩組的腦缺血再發(fā)生率、生活質(zhì)量評分與總滿意度。結(jié)果 干預(yù)前，兩組患者的NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，觀察組患者的NIHSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者中，發(fā)病6個月后經(jīng)顱腦磁共振檢查確認腦缺血再發(fā)生1例（1.92%），對照組8例（15.38%）;觀察組患者的腦缺血再發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)6個月后，觀察組患者的生理功能、社會功能、精神健康、精力、一般健康狀況評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的總滿意度（96.15%）高于對照組（65.38%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 RIPC實施后可有效改善腦梗死患者的預(yù)后效果，提高患者生活質(zhì)量，降低腦缺血再發(fā)風(fēng)險。

[關(guān)鍵詞]腦梗死;預(yù)后;肢體遠隔缺血預(yù)適應(yīng);生活質(zhì)量;腦缺血;精神健康

[中圖分類號] R743? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）5（a）-0040-04

Influence of remote ischemic preconditioning on the prognosis of patients with cerebral infarction

LIU Hua? ?HUANG Bin-ying? ?WANG Yan-chan

Department of Outpatient， the Twelfth People′s Hospital of Guangzhou City， Guangdong Province， Guangzhou? ?510620， China

[Abstract] Objective To discuss the influence of remote ischemic preconditioning （RIPC） on the prognosis of patients with cerebral infarction. Methods A total of 104 cerebral infarction patients treated in our hospital from January 2015 to January 2016 were selected as the research objects. Patients were divided into the observation group and the control group according to the computer random method， 52 cases in each group. Patients in the observation group received conventional drug therapy combined with RIPC nursing intervention， and patients in the control group received conventional nursing+drug therapy. The national institutes of health stroke scale （NIHSS） scores of the two groups of patients before and after intervention were evaluated， and the cerebral ischemia recurrence rate， quality of life score， and total satisfaction were compared between the two groups. Results There was no significant difference in NIHSS score between the two groups of patients before intervention （P>0.05）. After intervention， the NIHSS score of the observation group was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Among patients in the observation group， 1 case （1.92%） of cerebral ischemia recurred confirmed by cranial magnetic resonance examination 6 months after attack， and 8 cases （15.38%） in the control group. The recurrence rate of cerebral ischemia in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After 6 months of intervention， the physical function， social function， mental health， energy and general health status scores of the observation group were higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total satisfaction of patients in the observation group （96.15%） was higher than that in the control group （65.38%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The implementation of RIPC can effectively improve the prognosis of patients with cerebral infarction， improve the life quality of patients， and reduce the risk of cerebral ischemia recurrence.

[Key words] Cerebral infarction; Prognosis; Remote ischemic preconditioning; Life quality; Cerebral ischemia; Mental health

腦梗死又名缺血性卒中，病因多且復(fù)雜，常見危險因素包括吸煙、肥胖、高血壓、糖尿病、運動量少、不良飲食習(xí)慣、過度的精神壓力、高脂血癥、基礎(chǔ)心臟病、酗酒[1-2]，然而大部分危險因素均具有可控性特點。疾病的病理生理過程實質(zhì)上指在動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)的局部腦組織缺血后壞死過程，腦組織對缺血缺氧敏感性高，如腦組織缺血時間達到4～6 min，即可能產(chǎn)生不可逆的損傷[3]。腦梗死疾病以老年人高發(fā)，男性稍多，發(fā)病前患者可無特殊前驅(qū)癥狀，部分患者可能出現(xiàn)頭昏、肢體麻木、無力等先兆表現(xiàn)，癥狀持續(xù)時間較短且程度輕微，易被患者忽略，多突然發(fā)病，發(fā)病后數(shù)小時或1～2 d內(nèi)達到高峰，根據(jù)患者腦組織缺血區(qū)域、程度與鄰近受累腦組織功能情況表現(xiàn)不同[4-5]。本研究選取我院收治的104例腦梗死患者作為研究對象，旨在探討肢體遠隔缺血預(yù)適應(yīng)（remote ischemic preconditioning，RIPC）對腦梗死患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016年1月我院收治的104例腦梗死患者作為研究對象，采用電腦隨機法將其劃分為觀察組與對照組，每組各52例。觀察組中，男30例，女22例;年齡41～75歲，平均（60.1±4.8）歲;既往史：高血壓27例，高脂血癥9例，糖尿病6例。對照組中，男32例，女20例;年齡40～73歲，平均（60.7±5.0）歲;既往史：高血壓25例，高脂血癥10例，糖尿病6例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為中老年患者;均為首次發(fā)病患者;發(fā)病時間<48 h;患者癥狀與影像學(xué)檢查結(jié)果均符合腦梗死疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];患者接受顱多普勒超聲檢查確認存在顱內(nèi)動脈狹窄，且狹窄率>50%;患者知情同意;所有患者均未行支架成形術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心源性血栓疾病的患者;合并顱內(nèi)腫瘤的患者;合并顱內(nèi)出血性疾病的患者;肝腎功能異常的患者;合并頸椎病的患者;無法耐受RIPC干預(yù)的患者;上肢損傷患者。

1.2 方法

兩組患者均積極控制危險因素[7]，均需嚴格臥床休息、維持體征平穩(wěn)、進行循環(huán)監(jiān)測、維持呼吸穩(wěn)定，均接受常規(guī)藥物治療，包括抗血小板聚集、活血化瘀等。

觀察組患者采用RIPC護理干預(yù)，采用北京仁橋腦血管病研究所的IPC-906雙臂血壓計對患者雙側(cè)上臂加壓，當(dāng)氣囊加壓至180～200 mmHg時持續(xù)5 min后放氣，放氣時間5 min，如此為1個循環(huán)，每次訓(xùn)練時連續(xù)做5個循環(huán)，每日1次。訓(xùn)練期間護士密切觀察患者情況，由專業(yè)人員堅持出院后隨訪，指導(dǎo)患者正確使用儀器，定期電話隨訪，囑咐患者及時返院復(fù)查血常規(guī)、血糖、血脂等。

對照組采用常規(guī)護理措施，包括用藥指導(dǎo)、體征監(jiān)測、心理護理、生活護理、健康教育等。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）分別評定干預(yù)前和干預(yù)后6個月患者的神經(jīng)功能缺損情況，評分標(biāo)準(zhǔn)如下。輕度缺損：0～15分;中度：16～30分;重度：31～45分[8]。評估兩組的腦缺血再發(fā)生率。干預(yù)6個月后采用國際生活質(zhì)量評價見表簡表（SF-36）評估患者的生活質(zhì)量，觀察項目包括生理功能、社會功能、精神健康、精力、一般健康狀況5個維度，評分越高則表明生活質(zhì)量越高[9]。自制滿意度評分表，滿分100分，具體評分標(biāo)準(zhǔn)如下。非常滿意：90～100分;一般：80～89分;不滿意：<80分?？倽M意度=（非常滿意+一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學(xué)分析;計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后NIHSS評分的比較

干預(yù)前，兩組患者的NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，觀察組患者的NIHSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者干預(yù)后的NIHSS評分均低于本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者腦缺血再發(fā)生率的比較

觀察組患者中，發(fā)病6個月后經(jīng)顱腦磁共振檢查確認腦缺血再發(fā)生1例（1.92%），對照組8例（15.38%）;觀察組患者的腦缺血再發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.464，P<0.05）。

2.3兩組患者干預(yù)6個月后生活質(zhì)量評分的比較

干預(yù)6個月后，觀察組患者的生理功能、社會功能、精神健康、精力、一般健康狀況評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.4兩組患者對護理服務(wù)總滿意度的比較

觀察組患者的總滿意度（96.15%）高于對照組（65.38%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

腦梗死發(fā)病后治療與康復(fù)周期均較長，會對患者家庭造成沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，顱內(nèi)動脈狹窄是導(dǎo)致腦梗死發(fā)病的主要原因，可采用手術(shù)置入支架、搭橋等措施改善因顱內(nèi)大血管狹窄病變引起的缺血癥狀，但對于部分小血管病變情況，以目前的藥物與血管內(nèi)治療手段無法較好控制小血管病變繼發(fā)腦梗死的發(fā)生與復(fù)發(fā)[4-5]。腦梗死是常見的腦血管病變，隨著我國人口老齡化進程的加劇，腦梗死發(fā)病率也隨之增加，缺血預(yù)適應(yīng)指在缺血未發(fā)生前即給予預(yù)處理，使器官對缺血缺氧產(chǎn)生保護效果，遠隔缺血適應(yīng)的保護機制包括神經(jīng)機制、體液機制與系統(tǒng)性全身反應(yīng)，神經(jīng)機制指通過對上肢血管進行阻斷，對橈神經(jīng)與尺神經(jīng)產(chǎn)生缺血性刺激，由神經(jīng)傳導(dǎo)至心臟與大腦;體液機制指在遠隔缺血過程中生成一氧化氮、內(nèi)源性阿片類物質(zhì)、腺苷、緩激肽等物質(zhì)，該類物質(zhì)可發(fā)揮保護效果;系統(tǒng)性全身反應(yīng)可對免疫調(diào)節(jié)與抗炎反應(yīng)起到調(diào)節(jié)效果。

缺血預(yù)適應(yīng)概念是一種新型治療手段，是由低氧預(yù)適應(yīng)逐漸演變而來，目前多運用于心腦血管、器官移植等領(lǐng)域，應(yīng)用效果樂觀，但對器官提供原位缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練可能產(chǎn)生不良后果，如靶器官損傷等，且患者出院后則無法進行，存在地點限制缺陷，而雙側(cè)上肢進行缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練具有安全、不受空間、時間、地點的限制等優(yōu)勢，運用后可有效提高機體腦、心臟等器官對缺血損傷的適應(yīng)力[10]。RIPC運用原理指對機體雙上肢進行局部加壓后，造成局部缺血缺氧狀態(tài)，通過調(diào)節(jié)神經(jīng)、體液、全身反應(yīng)，激發(fā)機體內(nèi)源性保護因子，多方面抵御腦組織缺血缺氧損傷。RIPC保護機制為訓(xùn)練后減少炎癥因子，降低氧化應(yīng)激產(chǎn)物釋放，保護血腦屏障，以達到有效減輕遠隔臟器缺血再灌注損傷的目的[11]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患者的NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，觀察組患者的NIHSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者中，發(fā)病6個月后經(jīng)顱腦磁共振檢查確認腦缺血再發(fā)生1例（1.92%），對照組8例（15.38%）;觀察組患者的腦缺血再發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)6個月后，觀察組患者的生理功能、社會功能、精神健康、精力、一般健康狀況評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的總滿意度（96.15%）高于對照組（65.38%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示對腦梗死患者實施RIPC干預(yù)可有效改善腦梗死疾病預(yù)后，分析原因發(fā)現(xiàn)，缺血預(yù)適應(yīng)概念最早出現(xiàn)在19世紀(jì)80年代末的美國，由Murry博士率先提出，是指經(jīng)常對人體進行反復(fù)、短暫、無創(chuàng)的缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練，幫助激發(fā)體內(nèi)免疫系統(tǒng)的應(yīng)急機制，促進內(nèi)源性保護物質(zhì)的產(chǎn)生與釋放，減輕因缺血缺氧導(dǎo)致的損傷，可積極預(yù)防腦梗死再發(fā)、其他心腦血管意外事件發(fā)生[12-13]。近年來臨床就遠隔部位的缺血預(yù)適應(yīng)干預(yù)是否具有保護腦組織的作用逐漸引起臨床關(guān)注，有研究提出RIPC可有效抑制腦缺血后再灌注對海馬神經(jīng)元的損傷，發(fā)揮腦保護效果，包括保護機制與神經(jīng)、免疫、體液等多種機制共同參與，通過調(diào)節(jié)神經(jīng)途徑與體液，轉(zhuǎn)化信號后提高細胞對損傷耐受力，促進釋放多種效應(yīng)因子，接觸細胞間的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，啟動級聯(lián)反應(yīng)，放大信號，信號向靶器官傳導(dǎo)后發(fā)揮保護效果[14]。RIPC訓(xùn)練對器官具有兩個保護相，分為快速與延遲兩種，其中快速保護相是在預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練后立即產(chǎn)生效果，但維持作用時間短，一般為1～2 h;延遲保護相多在訓(xùn)練后24 h后出現(xiàn)，保護強度薄弱，但持續(xù)時間長[15-16]。

綜上所述，RIPC實施后可有效改善腦梗死患者的預(yù)后效果，提高生活質(zhì)量，降低腦缺血再發(fā)風(fēng)險。

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（收稿日期：2019-09-19? 本文編輯：任秀蘭）