張 哲，商建峰，王 偉，陳 東

甲狀腺乳頭狀癌是最常見的甲狀腺上皮惡性腫瘤，大多數(shù)乳頭狀癌具有典型的細胞核改變，其中核增大和核外形不規(guī)則的相對特異性高[1]；但乳頭狀癌特征性核改變在其他甲狀腺病變中也可見。因此，尋找相關特異性標志物，建立可靠、可行的檢測手段，對甲狀腺乳頭狀癌的診斷具有重要的臨床價值。

1 材料與方法

1.1 材料收集我院2010年1月～2015年12月行甲狀腺手術切除的病理標本1 092例，其中669例甲狀腺乳頭狀癌，男性182例，年齡25～64歲，平均43.32歲；女性487例，年齡26～80歲，平均46.73歲，男女比為1 ∶2.68。另收集423例甲狀腺良性病變(增生結節(jié)132例、良性乳頭狀增生117例及甲狀腺腺瘤174例)作為對照分析。

1.2 方法所有病例均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，免疫組化Power Vision法染色，一抗CK19、MC、TPO和CD56單克隆抗體均購自北京中杉金橋公司，儀器應用Lecia全自動免疫組化儀染色。

1.3 結果判斷CK19、TPO陽性均定位于細胞質(zhì)，MC、CD56陽性均定位于細胞膜。參考Beesley的評分方法[2]，按細胞染色強度計分：無陽性著色為0分、淡黃色為1分、棕黃色為2分、棕褐色為3分；按陽性細胞所占百分比計分：無陽性細胞為0分、<25%為1分、25%～50%為2分、>50%為3分。將兩項得分結果相乘：0分為(-)，1～2分為(+)，3～4分為()，5～6分為()，其中“+～”為陽性。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 甲狀腺乳頭狀癌中CK19、MC、TPO、CD56的表達甲狀腺乳頭狀癌中CK19、MC、TPO、CD56的陽性率分別為100%、98.95%、18.98%和43.20%；甲狀腺良性病變中CK19、MC、TPO、CD56的陽性率分別為67.14%、13.24%、100%、100%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01,表1、2)。甲狀腺乳頭狀癌的腫瘤細胞中CK19呈胞質(zhì)陽性(圖1)，MC腫瘤細胞的腔緣呈陽性(圖2)。CD56和TPO在甲狀腺乳頭狀癌的腫瘤細胞中多呈陰性(圖3、4)。

2.2 分子標志物的敏感度、特異度及準確度根據(jù)統(tǒng)計學計算CK19、MC、TPO及CD56的敏感度、特異度及準確度，其敏感度依次為：CK19、MC、TPO、CD56，特異度依次為：TPO、CD56、MC、CK19，準確度依次為：MC、TPO、CK19、CD56(表3)。

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌是最常見的甲狀腺上皮惡性腫瘤，如果腫瘤具有特異性核改變時，可直接做出診斷，然而有時腫瘤僅在局灶出現(xiàn)某些不確定的核改變，行常規(guī)形態(tài)學檢查難以做出診斷；在一些良性病變中常見的乳頭狀增生病變，雖然無典型特征性細胞核改變，但出現(xiàn)核增大、淡染等不典型形態(tài)或乳頭狀結構不明顯，細胞呈空泡狀、偶見核溝時，與乳頭狀癌難以鑒別；當出現(xiàn)甲狀腺微小乳頭狀癌，尤其是鏡下發(fā)現(xiàn)的甲狀腺微小乳頭狀癌位于硬化性間質(zhì)內(nèi)，其細胞形態(tài)不典型，也會帶來診斷困難。

表1 甲狀腺乳頭狀癌中CK19、MC、TPO、CD56的表達

表2 甲狀腺良性病變中CK19、MC、TPO及CD56的表達

圖1 甲狀腺乳頭狀癌中CK19呈胞質(zhì)陽性，Power Vision法 圖2 甲狀腺乳頭狀癌中MC呈腫瘤細胞腔緣陽性，Power Vision法 圖3 甲狀腺乳頭狀癌中CD56呈陰性(陽性為非癌組織)，Power Vison法 圖4 甲狀腺乳頭狀癌中TPO呈陰性(陽性為非癌組織)，Power Vison法

表3 四種抗體敏感度、特異度及準確度比較

目前，普遍認為CK19、Galectin-3、E-cadherin、HBME-1、ret/PTC等免疫組化標記陽性對診斷甲狀腺乳頭狀癌意義較大。CK19主要標記各單層上皮，用于腺癌的診斷。多數(shù)文獻報道CK19在甲狀腺乳頭狀癌中呈細胞質(zhì)彌漫陽性，而在正常甲狀腺組織、結節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤中呈陰性或灶陽性，CK19是鑒別甲狀腺乳頭狀癌的有效標志物[3-4]。亦有研究發(fā)現(xiàn)其表達偏低[5]，認為CK19在甲狀腺乳頭狀癌診斷中價值有限。本組669例甲狀腺乳頭狀癌中CK19均呈彌漫強陽性，其敏感度為100.0%，但該抗體特異度較低，僅為32.86%，在良性病變中，除少數(shù)病例陰性外，大部分呈陽性，但其陽性強弱不等，可在增生結節(jié)、良性乳頭及腺瘤中均呈不同程度陽性，說明CK19對甲狀腺乳頭狀癌無特異性，其彌漫強陽性僅提示該患者有甲狀腺乳頭狀癌的可能。

MC是間皮表面微絨毛的抗原成分，主要用于惡性間皮瘤的診斷，近年應用于甲狀腺腫瘤的鑒別診斷。文獻報道MC在甲狀腺乳頭狀癌中的陽性率為90%以上[6-7]。羅巧明等[8]報道MC的敏感度、特異度及準確度分別為100.0%、90.5%、95.2%，認為MC在甲狀腺微小乳頭狀癌的診斷中敏感度高，而特異性較差。本組中MC的敏感度、特異度及準確度分別為98.95%、86.52%及94.14%，說明該抗體在甲狀腺乳頭狀癌的診斷中其作用要優(yōu)于CK19，特異度明顯高于CK19。本實驗MC陽性主要集中于增生結節(jié)和良性乳頭中，除此外MC上皮陽性出現(xiàn)于橋本甲狀腺炎，提示在具有橋本甲狀腺炎病變中診斷甲狀腺乳頭狀癌要謹慎，在細胞不典型時需結合其他指標綜合判斷。

CD56是神經(jīng)細胞黏附分子，主要用于視網(wǎng)膜母細胞瘤、髓母細胞瘤、星形細胞瘤、神經(jīng)母細胞瘤等腫瘤和NK細胞的分析，其在甲狀腺腫瘤診斷中的應用報道不一。陳英等[9]認為CD56是診斷甲狀腺乳頭狀癌有意義的抗體，特別是在鑒別濾泡型甲狀腺乳頭狀癌和其他濾泡性腫瘤中具有重要意義。Scarpino等[10]報道61例甲狀腺乳頭狀癌中有18例CD56呈陰性，43例甲狀腺乳頭狀癌中CD56陽性，但腫瘤細胞陽性率<5%，且CD56陽性腫瘤細胞位于腫瘤浸潤的邊緣，提示CD56失表達可能與腫瘤侵襲能力強有關。楊俊杰等[11]報道61例甲狀腺乳頭狀癌中僅1例CD56散在表達。本組CD56在甲狀腺乳頭狀癌中敏感度較低，僅為56.80%，部分病例陽性細胞約100%，與良性病變相似，但是其特異度高，在良性病變中均呈強陽性，提示CD56失表達可有助于提高甲狀腺乳頭狀癌診斷的準確性。

TPO屬于糖基化血紅素蛋白，存在于甲狀腺濾泡細胞游離面，是與甲狀腺激素合成相關的酶，在T3T4合成中起重要的催化作用。位嘉等[4]應用免疫組化法檢測甲狀腺乳頭狀癌及良性乳頭狀病變中TPO的表達，其陽性率分別為11.9%、98.4%，其敏感度、特異度和準確度分別為88.05%、98.36%、90.91%。羅巧明等[8]報道TPO特異度及準確度更好。本組TPO的敏感度、特異度和準確度分別為81.02%、100.0%、88.37%。TPO在良性病變中均為強陽性，染色均勻一致，而在甲狀腺乳頭狀癌中主要為弱陽性，表達部位和強弱不等，呈斑駁狀。因此，TPO是一種特異性強的標志物。

綜上所述，所有抗體均有可能出現(xiàn)假陽性或假陰性，單項指標應用存在局限性。甲狀腺乳頭狀癌中CK19和MC為陽性抗體，CD56和TPO為陰性抗體，在實際工作中可將幾種指標聯(lián)合應用、相互補充，并結合組織形態(tài)學特征進一步提高甲狀腺乳頭狀癌診斷的準確性。