宋彩芳， 周芳燕， 楊磊磊

胃癌是常見的消化道腫瘤，治療上主要是以手術(shù)為主的綜合治療[1]?？焖倏祻?fù)外科（fast-track surgery, FTS）是通過優(yōu)化圍手術(shù)期治療方案，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到降低手術(shù)并發(fā)癥，加快患者康復(fù)的目的[2-3]。FTS應(yīng)用于開腹胃癌手術(shù)能有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。腹腔鏡在胃癌手術(shù)中的安全性得到證實(shí)[4-5]，本研究將快速康復(fù)理念應(yīng)用于腹腔鏡胃癌手術(shù)患者中，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年6月—2018年6月我院收治的胃癌并接受腹腔鏡手術(shù)的50例患者，男33例，女17例；平均年齡（67.5±8.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均經(jīng)胃鏡病理證實(shí)為胃癌；（2）術(shù)前增強(qiáng)CT未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移；（3）術(shù)前未接受輔助放化療和（或）免疫治療；（4）術(shù)前未發(fā)現(xiàn)有免疫系統(tǒng)疾??；（5）患方充分了解治療方案，并簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前有梗阻、大出血或穿孔表現(xiàn)；（2）心肺功能無法耐受手術(shù)；（3）發(fā)現(xiàn)肝、腹腔、肺等部位轉(zhuǎn)移；（4）術(shù)前接受過輔助放化療和（或）免疫治療；（5）既往有免疫系統(tǒng)疾病。分為觀察組23例（全程采用FTS理念管理），對(duì)照組27例（采用傳統(tǒng)理念管理），兩組患者的年齡、BMI、性別及術(shù)前腫瘤分期等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2 管理方法 所有患者均充分了解治療方案，并簽署知情同意，分別采用下列方式管理。

1.2.1 觀察組 (1)圍手術(shù)期心理管理，采用南京軍總胃腸道管理理念[3]結(jié)合本院實(shí)際情況制定更為合理的護(hù)理流程，通過介紹前期快速康復(fù)成功案例，幫助患者對(duì)手術(shù)有充分的認(rèn)識(shí)，消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼及焦慮。(2)術(shù)前留置胃管（術(shù)后第2天拔除），術(shù)前1天進(jìn)半流無渣飲食，手術(shù)前1天口服50 mL乳果糖促進(jìn)排便，術(shù)前2 h口服500 mL清流素減輕饑餓感。(3)全身麻醉聯(lián)合胸段硬膜外麻醉，術(shù)中嚴(yán)格控制液體入量，所有液體均加溫，使用恒溫毯保溫。(4)術(shù)前常規(guī)導(dǎo)尿，便于術(shù)中記錄尿量，手術(shù)結(jié)束拔除導(dǎo)尿管；術(shù)后盡量不放置腹腔或盆腔引流管，若術(shù)中考慮需放置引流管，術(shù)后3天內(nèi)拔除。(5)術(shù)后回病房后即刻攙扶下離床活動(dòng)，并咀嚼口香糖；術(shù)后不輸注靜脈營養(yǎng)，術(shù)后1 h進(jìn)食200 mL清流素，24 h內(nèi)進(jìn)食清流素不低于1000 mL，術(shù)后第2天進(jìn)食全流飲食，第3天進(jìn)食半流，可予出院。

1.2.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)的治療措施，常規(guī)留置胃管、尿管及腹腔引流管，術(shù)后常規(guī)使用靜脈營養(yǎng)，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，但并非強(qiáng)制回病房即刻離床活動(dòng)，術(shù)后2～3天開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，5～6天進(jìn)食半流飲食，10～14天出院。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況 兩組患者均順利完成腹腔鏡胃癌根治術(shù)，手術(shù)過程順利，無中轉(zhuǎn)開腹病例，無死亡病例。

2.2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)及細(xì)胞免疫情況比較 兩組患者術(shù)前24 h CD3、CD4、CD4/CD8、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后72 h，觀察組的CRP水平低于對(duì)照組，CD3、CD4、CD4/CD8水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)及細(xì)胞免疫情況比較

3 討論

胃癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率居第四位，死亡率高居第二位，亞洲國家為高發(fā)區(qū)，我國尤甚。胃癌嚴(yán)重威脅著人類的健康和生活，已成為當(dāng)前亟待解決的重要問題[6]，胃癌的治療主要依靠經(jīng)典的D2根治術(shù)＋化療[7-8]。隨著腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，其在腹部外科開展的越來越廣泛，幾乎所有的腹部手術(shù)均可以通過腹腔鏡來完成手術(shù)。科室自2003 年開展首例腔鏡胃癌手術(shù)，經(jīng)過十余年的發(fā)展，目前腔鏡手術(shù)比例已達(dá)98%。但腹腔鏡胃癌手術(shù)預(yù)后是否能達(dá)到開腹的效果，國內(nèi)外并沒有權(quán)威的報(bào)道。2019年5月28日李國新專家團(tuán)隊(duì)在世界頂級(jí)雜志JAMA上發(fā)表了微創(chuàng)胃癌治療最新成果，首次提供了腹腔鏡微創(chuàng)治療局部進(jìn)展期胃癌的高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，揭示了腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療局部進(jìn)展期胃癌具有確切的遠(yuǎn)期療效與顯著的微創(chuàng)獲益[9]。

FTS是通過減少或降低圍手術(shù)期對(duì)患者帶來的各種不良刺激，減少應(yīng)激，從而加快患者機(jī)體恢復(fù)，達(dá)到早日康復(fù)的目的。2016年我國發(fā)布了《胃癌胃切除手術(shù)加速康復(fù)外科專家共識(shí)》，胃癌手術(shù)在我國有了更為規(guī)范的加速康復(fù)理論依據(jù)。共識(shí)概括性的說明了術(shù)前評(píng)估、宣教、腸道準(zhǔn)備等改善環(huán)節(jié)，為FTS在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用提供了有力保障[10]。

CRP是一種能與肺炎鏈球菌C多糖體反應(yīng)形成復(fù)合物的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，可以反映機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)，在機(jī)體受到打擊后會(huì)出現(xiàn)變化[11]。CD3、CD4及CD4/CD8是免疫相關(guān)指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體受到外傷、感染等打擊時(shí)，CD3、CD4及CD8等免疫細(xì)胞的變化，可以反映機(jī)體的免疫情況。

本研究將FTS應(yīng)用于腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者中，結(jié)果顯示：兩組患者術(shù)前24 h的CRP、CD3、CD4及CD4/CD8水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩組術(shù)前24 h應(yīng)激和細(xì)胞免疫情況在同一水平。觀察組術(shù)后72 h的CRP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明快速康復(fù)護(hù)理可以明顯減輕手術(shù)創(chuàng)傷帶來的應(yīng)激反應(yīng)。曹玉倫等[12]通過對(duì)30例肝切除術(shù)患者的CRP進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)快速康復(fù)外科可以降低術(shù)后患者的CRP水平。觀察組術(shù)后72 h的CD3、CD4、CD4/CD8水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明快速康復(fù)護(hù)理可以降低手術(shù)對(duì)人體的免疫損傷。這一結(jié)果與王剛等[13-15]的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，快速康復(fù)外科應(yīng)用于腹腔鏡胃癌根治患者中，近期療效優(yōu)勢(shì)明顯，尤其是科學(xué)的降低應(yīng)激反應(yīng)、減輕免疫損傷。但因本中心數(shù)據(jù)樣本量較少，亟待多中心、大樣本量的進(jìn)一步研究。