■劉 敏 沈 霈 劉淑英 崔 興,3 孫小琪/.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院醫(yī)保辦公室；.山東省濟南市天橋區(qū)人力資源和社會保障局勞動關(guān)系科；3.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院血液科；.山東中醫(yī)藥大學

一、前言

DRGs是一種按照治療過程一致性和資源消耗一致性原則將住院病例進行分類和分組的方法。通過特定疾病和治療過程確定各病例的DRGs分組，并根據(jù)DRGs組別制定醫(yī)保費用支付標準，而不是按照病人在院的實際花費付賬，幫助各醫(yī)院減少不必要的治療和服務(wù)項目，讓住院天數(shù)縮短，進而優(yōu)化醫(yī)療資源、控制醫(yī)保費用；還可根據(jù)DRGs組別確定各病例的標準工作量，為醫(yī)院相關(guān)人員的工作量考核提供依據(jù)，彌補傳統(tǒng)工作量核算方法的不足。DRGs在國外最初用于醫(yī)保支付管理,后來逐漸被應(yīng)用于醫(yī)院、科室、衛(wèi)生技術(shù)人員績效評價、醫(yī)院績效分配、醫(yī)院內(nèi)部成本與質(zhì)量控制,資源規(guī)劃配置等方面。目前,國內(nèi)應(yīng)用最為成熟廣泛的是以北京為代表的績效評價管理[1]。現(xiàn)如今醫(yī)院績效管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的主要內(nèi)容,因此實行DRGs已十分必要，是醫(yī)改的重點工作。

二、DRGs社會現(xiàn)狀

DRGs首先在國外施行，DRGs在美國研發(fā)逐漸成熟并取得顯著效果后,近20幾年來,世界各國紛紛對DRGs進行深入研究,如英國、澳大利亞、葡萄牙、希臘等;亞洲國家,如日本、韓國等也在逐漸展開研究;墨西哥、巴西、等國家也在嘗試引進疾病分組的理念[2]。而國內(nèi)經(jīng)過多方面的改良以及多個醫(yī)院的實踐，演變出現(xiàn)今為止最適合國內(nèi)實行的制度，為了嚴格控制醫(yī)療費用的不合理增長,推進醫(yī)療支付方式進一步改革，DRGs按病種付費成為了如今醫(yī)保改革的熱點之一。各地不斷探索,在目前尚未形成全國統(tǒng)一的DRGs按病種付費體系的背景下,認為DRG要想大范圍推行，缺乏多部門協(xié)作、配套政策缺失等是其面臨的主要挑戰(zhàn)。以嚴謹?shù)膽B(tài)度，公平公正，多部門充分協(xié)作，出臺相應(yīng)政策，逐步推進DRGs按病種付費制度體系[3]。

DRGs本質(zhì)上是一個管理工具,其應(yīng)用可以分為醫(yī)保醫(yī)療費用控制管理和醫(yī)療機構(gòu)績效管理兩大類，通過制定統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標準,使醫(yī)療資源利用標準化，是促進公立醫(yī)院運行機制改革,破除以藥補醫(yī)的有效手段,是建立分級診療制度的有效途徑[4]，因此近年來DRGs越來越成為國內(nèi)醫(yī)保改革的重點。除了對DRGs面臨的機遇挑戰(zhàn)的進行研究之外，還有一部分研究是針對DRGs實行的影響因素展開了一定的探討，以意大利為例，對某醫(yī)院產(chǎn)科實行DRSs前后的變化提供了政治經(jīng)濟學解釋，調(diào)查證明DRGs會受政治壓力的影響[5]。無論是從社會現(xiàn)狀分析還是從影響因素來看，都表明實行DRGs現(xiàn)今的社會關(guān)注度，實行DRGs已經(jīng)是大勢所趨，DRGs的引入有利于建立起科學、公平、全面的醫(yī)院績效考核管理體系，促進醫(yī)院的發(fā)展,調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性[6]，隨著以后的改革發(fā)展越發(fā)迅速，我院引進DRGs是醫(yī)保改革的必經(jīng)之路。

三、他院使用DRGs前后對比情況

DRGs施行范圍愈加廣泛，很多醫(yī)院都將實行前后的變化進行了對比，國外有專門對血液方面的疾病進行的的研究，通過分析112例慢性淋巴細胞性白血病在實行DRGs前后相關(guān)因素的改變，發(fā)現(xiàn)每例患者在年齡，住院時間，手術(shù)次數(shù)等方面存在顯著差異，并指出慢性淋巴細胞性白血病需要新型報銷結(jié)構(gòu)。從醫(yī)院管理方面來看也可避免重大經(jīng)濟風險[7]，同為血液系統(tǒng)的疾病，慢性淋巴細胞性白血病與多發(fā)性骨髓瘤治療方案方面有很多相似之處，例如自體移植以及化療藥物的應(yīng)用，因此更可提示實行DRGS必然會對我院多發(fā)性骨髓瘤患者的醫(yī)療費用產(chǎn)生很大的影響。韓國也引入了DRGs，評估其對醫(yī)院護理質(zhì)量的影響。比較了在引入DRGs前后的住院時間，再入院率緊急手術(shù)次數(shù)的變化情況，DRGs應(yīng)用后顯著縮短了住院時間和再入院率，緊急手術(shù)次數(shù)也有所減少[8]。國內(nèi)的應(yīng)用也日益廣泛，例如：有研究通過對比DRGs實施前后各8個月共486例腰椎間盤突出患者的性別、年齡、住院時間、材料費用、藥品費用、床位費用、治療費用、護理費用、手術(shù)費用和其他費用占比發(fā)現(xiàn)，實施DRGs后性別年齡以及材料費用和藥品費用占比無明顯改變，而平均住院時間縮短，床位、治療、護理、手術(shù)以及其他費用則升高[9]。這證明了完善DRGs管理體系，在一定程度上可能提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低住院費用，以此推斷，實行DRGs對于我院多發(fā)性骨髓瘤患者的住院時間[10]以及手術(shù)費用占比也會有一定影響。還有研究分析發(fā)現(xiàn)，引入DRGs實質(zhì)上是通過優(yōu)化與DRGs有關(guān)的成本權(quán)重來提高住院醫(yī)院護理的效益和質(zhì)量[11]但DRGs并不是醫(yī)院獲得收益的手段[12]，只是會對醫(yī)院節(jié)約成本和有限的資源有利。

以上都從各方面證明了實行DRGs對醫(yī)院管理以及住院費用等各個方面都會產(chǎn)生很大的影響，從而側(cè)面證明了DRGs的實行對我院多發(fā)性骨髓瘤患者的中藥費用、西藥費用、手術(shù)費用占比等各個方面都會產(chǎn)生一定的影響。

表1 我院多發(fā)性骨髓瘤患者住院治療概況

四、現(xiàn)今我院多發(fā)性骨髓瘤費用情況

如今我院還未推廣應(yīng)用DRGs體系，現(xiàn)今多發(fā)性骨髓瘤患者的住院時間、中藥、西藥、手術(shù)等費用情況如表1。可見住院費用所占比例最高，其次為西藥費，檢查費用占比最低，預(yù)計DRGs實施后，住院天數(shù)及各種費用所占比例都會有所改變，如今我國正在大范圍推廣DRGs的應(yīng)用，嘗試逐步形成最適合中國的DRGs體系，從他國經(jīng)驗來看要想更好的實行DRGs，首先要有相適應(yīng)的基礎(chǔ)設(shè)施，人力資源和信息管理系統(tǒng)[13]。所以實行DRGs不是一蹴而就的，需要逐步進行，不斷改良。我院如今就可以試用其他地區(qū)醫(yī)保改革的經(jīng)驗，直接套用現(xiàn)如今最適合中國的DRGs方案，例如有研究對某三甲醫(yī)院血液系統(tǒng)疾病住院患者進行DRGs的病例組合分組，1568例血液系統(tǒng)住院患者中共有10個DRGs的病例組合以及相對應(yīng)的住院費用標準形成，得出結(jié)論：以ICD-10為基礎(chǔ)制定血液系統(tǒng)疾病DRGs的病例組合住院費用標準,是目前醫(yī)院制定血液相關(guān)疾病病種收費標準的一種最簡單有效的方法[14]，如今DRGs的實行更加廣泛，有很多改良嘗試，例如總額控制下的病種分值結(jié)算等方式[15]。如今施行DRGs可以借鑒很多經(jīng)驗，少走彎路。

五、預(yù)計使用DRGS后我院多發(fā)性骨髓瘤費用改變

施行DRGs必定會對如今的住院情況、報銷比例、醫(yī)護質(zhì)量及醫(yī)院管理等各個方面產(chǎn)生一定影響，有研究對施行DRGs前后各一年的住院人數(shù)、住院總費用以及報銷情況等作了統(tǒng)計，實施DRGs的前一年有2151名患者在醫(yī)院接受了護理，施行后一年有784名患者接受護理，患者人數(shù)有所減少，每個患者的平均總費用為7392歐元和5763歐元，也有所下降，患者的平均住院時間也有一定程度的縮短，平均每個患者的總報銷為5155歐元和4278歐元。分別報銷了總費用的58%和67%，詳細來看，其中護理、基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)生費用的報銷比例都有所上升報銷比例有所上升[16]，可見施行DRGs可能會對住院人數(shù)及費用、報銷比例等有一定的影響。還有研究通過整理某醫(yī)院內(nèi)使用DRGs后兩年間首次診斷為慢性腎病的555患者情況發(fā)現(xiàn)，治療費用在醫(yī)療總費用中的占比最高，其次是藥物費用，第三是檢查費用[17]，可見施行DRGs會對住院費用占比以及報銷占比情況產(chǎn)生一定影響。有專門的研究針對多發(fā)性骨髓瘤患者的住院花費以及報銷情況進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)多發(fā)性骨髓瘤患者自體干細胞移植的總成本約為28,615.15歐元。施行DRGs后每個患者的估計成本節(jié)省12115.72歐元，大劑量化療的花費也有所下降[18]，可見施行DRGs后，對患者減輕負擔以及醫(yī)院節(jié)約成本都有一定影響。以上研究的結(jié)果有一些相同點，例如平均住院時間縮短，住院總費用下降，醫(yī)護及基礎(chǔ)設(shè)施醫(yī)保報銷比例有所上升[19]，以此可以推斷，推行DRGs后，我院多發(fā)性骨髓瘤患者的住院時間將縮短、中藥、西藥、手術(shù)等費用報銷情況會有一定程度的升高，這對醫(yī)護質(zhì)量的提高[20]、患者滿意度的增長以及醫(yī)院效益的增加等方面都有推進作用。雖然實施前期可能會因不適應(yīng)產(chǎn)生一系列不良反應(yīng)[21]，但長期來看，實行DRGs是長遠有利的，越早施行越早獲益。

六、結(jié)語

結(jié)合世界各地DRGs的實施情況以及我國各個省市醫(yī)院的改良應(yīng)用情況，可以看出施行DRGs是現(xiàn)如今醫(yī)保改革大背景下的大勢所趨，例如DRGs施行后會使平均住院時間改變，報銷比例改變，藥物基礎(chǔ)設(shè)施占比改變，醫(yī)護質(zhì)量、病人滿意度改變，基礎(chǔ)成本改變等，綜上所述，我院施行DRGs后，必定會對多發(fā)性骨髓瘤的費用等各個方面產(chǎn)生很大的影響，有可能縮短平均住院日，提高化療藥占比，提高自體移植手術(shù)基礎(chǔ)費用，進而提高醫(yī)護質(zhì)量，提升病人滿意度，對醫(yī)院節(jié)約成本及管理產(chǎn)生有利影響。