田曉予，楊雪

胎盤絨毛膜血管瘤是一種以絨毛毛細(xì)血管異常增生為特征的胎盤原發(fā)性良性腫瘤，臨床少見，發(fā)生率約為1%。鏡像綜合征是指伴隨胎兒和（或）胎盤水腫而出現(xiàn)母體水腫等癥狀的罕見臨床綜合征，也稱為Ballantyne綜合征。胎盤絨毛膜血管瘤合并鏡像綜合征更為罕見，發(fā)病率尚無統(tǒng)計，國內(nèi)尚無報道，國外報道僅局限于個案報道，暫無專家共識及指南指導(dǎo)臨床，且胎盤絨毛膜血管瘤合并鏡像綜合征診斷困難，處理棘手?，F(xiàn)回顧河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院（我院）收治的1例巨大胎盤絨毛膜血管瘤合并鏡像綜合征，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，總結(jié)胎盤絨毛膜血管瘤合并鏡像綜合征的診療知識，加強(qiáng)臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識，以期實現(xiàn)早期診斷、早期治療。

1 病例報告

圖1 胎盤增厚彩超圖像

圖2 胎盤絨毛膜血管瘤彩超圖像

患者 女，28歲，因停經(jīng)25+5周，陰道出血10 d，于2018年10月8日入院。孕期唐氏篩查提示開放性神經(jīng)管畸形高風(fēng)險，未行進(jìn)一步產(chǎn)前診斷。孕24+2周無誘因出現(xiàn)少量陰道出血，伴雙下肢水腫，逐漸蔓延至肚皮及雙上肢，于外院行彩色超聲（彩超）示：胎盤厚5.4 cm。孕24+4周復(fù)查彩超胎盤厚約5.0 cm，其下緣距宮頸內(nèi)口處約19 mm，于胎盤胎兒面可見一范圍約99 mm×82 mm偏強(qiáng)回聲團(tuán)。最高血壓137/77 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），尿蛋白+，總蛋白 47.9 g/L，白蛋白 27.8 g/L。后復(fù)查尿蛋白轉(zhuǎn)陰，24 h尿蛋白定量201 mg/24 h。患者孕4產(chǎn)1，2012年孕足月剖宮產(chǎn)一男活嬰。入院查體：血壓137/77 mmHg，脈搏86次/min，心肺未及異常，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，陰道少量出血，雙下肢凹陷性水腫。宮底臍上三橫指，大于實際孕周。入院檢查：紅細(xì)胞3.32×1012/L↓（低于正常值），血紅蛋白98 g/L↓，紅細(xì)胞壓積30.4%↓，血小板233×109/L；凝血酶原時間10.52 s↓，纖維蛋白原4.94 g/L↑（高于正常值）；總蛋白42.3 g/L↓，白蛋白26.9 g/L↓，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶54 U/L↑，門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶67 U/L↑，乳酸脫氫酶 372 U/L↑；尿酸 723 μmol/L↑，肌酐 94.11 μmol/L；尿蛋白2+。復(fù)查彩超示：宮內(nèi)單活胎，頭位；胎盤胎兒面偏低回聲包塊，考慮絨毛膜血管瘤，胎盤增厚；胎兒股骨及肱骨較短，肝臟增大，臍靜脈肝內(nèi)段增寬；羊水偏少（見圖1和2）。入院診斷：①胎盤早剝？②妊娠合并高血壓疾??；③宮內(nèi)孕25+5周，孕4產(chǎn)1，先兆流產(chǎn)；④胎兒畸形；⑤妊娠合并子宮瘢痕；⑥胎盤低置；⑦低蛋白血癥。入院給予解痙、降壓、糾正低蛋白血癥等對癥治療，給予米非司酮+利凡諾引產(chǎn)。2018年10月11日14∶40彩超引導(dǎo)下行宮腔穿刺術(shù)，當(dāng)天下午出現(xiàn)尿量減少，腹脹較前明顯，不能平臥，瞼面輕度水腫，雙側(cè)手掌水腫，腹部飽脹，宮底劍突下，較前明顯升高，早期心衰可疑，血壓141/81 mmHg。相關(guān)檢查提示：紅細(xì)胞3.15×1012/L↓，血紅蛋白91 g/L↓，紅細(xì)胞壓積29.1%↓，血小板 188×109/L；肌酐132 μmol/L↑，尿酸 684 μmol/L↑，總蛋白 42.9 g/L，白蛋白22.4 g/L；尿蛋白2+。復(fù)查彩超示胎盤厚約6.0 cm，較入院時增厚，胎盤早剝可能，建議手術(shù)終止妊娠。當(dāng)天20∶40～23∶10給予全身麻醉下剖宮取胎術(shù)。術(shù)中見部分大網(wǎng)膜、部分腸系膜與子宮右側(cè)前壁粘連，分離粘連，子宮水腫，子宮體積增大如孕足月狀，張力大，色澤正常，子宮下段形成欠佳，于子宮下段橫行做切口，鈍性延長8 cm，破膜，羊水呈棕黃色，量500 mL，大量胎盤組織溢出，胎兒位于子宮底部，以臀位娩一男死嬰，全身水腫，腹膨隆，四肢短小，臍帶水腫；宮腔內(nèi)充滿胎盤組織，質(zhì)脆，宮腔內(nèi)可見3個腫物，大小分別為9 cm×8 cm、4 cm×3 cm、2 cm×3 cm，質(zhì)脆，取出宮腔腫物，清出大量胎盤組織，部分胎盤組織植入子宮后壁下段肌層，胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口處，有活動性出血，胎盤、胎膜剝離完整；雙側(cè)卵巢多囊樣變，胎盤組織及宮腔腫物送病理檢查（見圖3和4，見后插一）。術(shù)中出血700 mL，尿量30 mL，術(shù)中輸B型Rh陽性紅細(xì)胞4 U，血漿400 mL。術(shù)后患者因全身麻醉脫機(jī)后氧飽和度不能維持正常入住重癥監(jiān)護(hù)病房，術(shù)后2 d順利脫離呼吸機(jī)，轉(zhuǎn)入產(chǎn)科病房，給予抗感染、促宮縮、糾正低蛋白血癥等對癥治療，雙下肢浮腫明顯減輕，術(shù)后8 d恢復(fù)良好正常出院。術(shù)后相關(guān)檢查：紅細(xì)胞3.13×1012/L↓，血紅蛋白94.1 g/L↓，紅細(xì)胞壓積0.282↓，血小板298×109/L；總蛋白41.5 g/L，白蛋白22.8 g/L，肌酐56.63 μmol/L；尿蛋白陰性。人絨毛膜促性腺激素β亞單位（β-hCG）由術(shù)后1 d的107 069 mIU/mL降至術(shù)后7 d的5 312.7 mIU/mL。術(shù)后病理檢查示：胎盤血管瘤，細(xì)胞增生顯著活躍，核分裂較多，中間型血管腫瘤不能完全除外，建議密切隨診。免疫組織化學(xué)檢查示：CD31（+），F(xiàn)riend白血病病毒插入位點 1（FLI-1，+），細(xì)胞角蛋白（CK，散在+），波形蛋白（VIM，+），Ki67約 60%（+）。胎盤組織大小約 19 cm×18 cm×8 cm，臍帶中央性附著，鏡下示：臍血管數(shù)目正常，絨毛血管腔數(shù)量增多，滋養(yǎng)葉細(xì)胞顯著減少。出院診斷：①鏡像綜合征；②胎盤血管瘤；③胎盤植入；④胎盤低置；⑤胎兒畸形；⑥重度子癇前期；⑦急性左心衰；⑧低蛋白血癥；⑨瘢痕子宮；⑩宮內(nèi)孕25+5周，孕4產(chǎn)2存1，剖宮取胎術(shù)后；[11]多囊卵巢。隨后對患者進(jìn)行11個月隨診，彩超檢查未見明顯異常，患者至今未再次妊娠。

圖3 術(shù)中所見

圖4 術(shù)后胎盤絨毛膜血管瘤

2 討論

2.1 胎盤絨毛膜血管瘤

2.1.1 臨床特點 超聲檢查在胎盤絨毛膜血管瘤的檢測中起著至關(guān)重要的作用，產(chǎn)后病理可確診。Fan等[1]將直徑大于4～5 cm的胎盤絨毛膜血管瘤定義為巨大胎盤絨毛膜血管瘤。直徑較小者對妊娠無明顯影響，可順利分娩，大約50%的巨大胎盤絨毛膜血管瘤會發(fā)生胎兒和母體并發(fā)癥[1-3]，包括孕婦子癇前期、羊水過多/過少、早產(chǎn)、非免疫性胎兒水腫、胎兒心力衰竭/心臟肥大、胎兒貧血和血小板減少、胎兒生長受限、胎兒水腫、胎兒死亡、嚴(yán)重的新生兒微血管病性溶血性貧血、新生兒死亡以及鏡像綜合征。

2.1.2 臨床處理 胎盤絨毛膜血管瘤可作為外周動靜脈分流，導(dǎo)致心輸出量增加，心臟擴(kuò)大，最后導(dǎo)致心力衰竭和水腫。巨大胎盤絨毛膜血管瘤治療目的在于阻斷血管瘤的血液供應(yīng)，從而解除胎兒的高動力循環(huán)狀態(tài)及各種繼發(fā)性并發(fā)癥，在此基礎(chǔ)上輔以有針對性的對癥治療。羊水引流和胎兒宮內(nèi)輸血是最常見的兩種方法，此外，注射無水乙醇、內(nèi)鏡下激光凝固、間質(zhì)激光治療、內(nèi)鏡雙極電縫合、微線圈栓塞等技術(shù)也被應(yīng)用于治療絨毛膜血管瘤[2]。目前為止，巨大胎盤絨毛膜血管瘤的管理仍然是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)面臨的巨大挑戰(zhàn)。本例患者因胎兒開放性神經(jīng)管畸形高風(fēng)險要求引產(chǎn)，行利凡諾引產(chǎn)過程中急性左心衰，給予剖宮取胎，術(shù)中完全切除胎盤腫瘤，徹底阻斷其血流，有效改善母體左心衰及子癇前期癥狀。

2.2 鏡像綜合征

2.2.1 臨床特點 鏡像綜合征臨床特征包括胎兒、胎盤及母體水腫[4-5]。胎兒水腫導(dǎo)致鏡像綜合征的原因包括免疫原因及非免疫原因，免疫原因包括嚴(yán)重的胎兒貧血、RH同種免疫、雙胎輸血綜合征；非免疫原因包括宮內(nèi)感染（細(xì)小病毒B19、巨細(xì)胞病毒、手足口病毒）、胎兒結(jié)構(gòu)異常（胎兒心律失常、主動脈瓣狹窄、房間隔缺損、三尖瓣下移、α-地中海貧血、骶尾部畸胎瘤、胎盤腫瘤、胎兒神經(jīng)母細(xì)胞瘤、胎兒內(nèi)胚竇瘤）[5-7]。非溶血性稀釋性貧血是常見的，其原因可能是母體血容量增加、血漿抗利尿激素和心房鈉尿因子水平升高，而血小板計數(shù)通常是穩(wěn)定的。鏡像綜合征的主要特征為母體水腫、血液稀釋、高血壓、蛋白尿、頭痛、視力模糊、少尿、肺水腫、上腹部不適、視網(wǎng)膜剝離、腹水等。本例患者鏡像綜合征的發(fā)生考慮與開放性神經(jīng)管畸形高風(fēng)險及胎盤絨毛膜血管瘤有關(guān)。鏡像綜合征早期診斷困難，其臨床表現(xiàn)與子癇前期相似，兩者的鑒別診斷：①鏡像綜合征的發(fā)病時間與胎兒水腫的發(fā)病時間有關(guān)，最早的報道發(fā)生在孕16周[6-8]，而子癇前期通常在妊娠最初的20周無法明確診斷；②鏡像綜合征表現(xiàn)為稀釋性貧血，而子癇前期通常表現(xiàn)為血液濃縮；③鏡像綜合征母體癥狀可在胎兒死亡或胎兒水腫改善后逆轉(zhuǎn)，而子癇前期在終止妊娠前，母體病情無法終止。

2.2.2 臨床處理 鏡像綜合征目前尚無統(tǒng)一治療指南，針對病因治療可顯著緩解癥狀。對癥治療包括降血壓、補充白蛋白、利尿、保護(hù)肝功能、加強(qiáng)心功能等。確診后應(yīng)及時查找病因，針對病因積極治療效果欠佳時應(yīng)及時終止妊娠。終止妊娠時盡量選擇陰道分娩，目前報道引產(chǎn)方式均采用利凡諾引產(chǎn)，該患者給予利凡諾后出現(xiàn)少尿及左心衰癥狀，故采用剖宮取胎術(shù)。對于該患者，雖然盡早給予了降壓、補充白蛋白、利尿等對癥支持治療，但確診發(fā)生在剖宮取胎后，未能盡早做出診斷。因此針對胎兒或胎盤水腫的孕婦，若出現(xiàn)母體水腫和血液稀釋，臨床醫(yī)師需警惕鏡像綜合征。

胎盤血管瘤合并鏡像綜合征罕見，患者開放性神經(jīng)管畸形高風(fēng)險未行進(jìn)一步產(chǎn)前診斷，存在胎兒畸形繼發(fā)鏡像綜合征可能；胎盤血管瘤診斷明確，孕期未規(guī)律產(chǎn)檢，出現(xiàn)水腫癥狀后發(fā)現(xiàn)胎盤血管瘤，考慮并發(fā)鏡像綜合征。該病例提示：①如遇中晚期孕婦出現(xiàn)體質(zhì)量快速增長，皮膚明顯水腫應(yīng)引起重視；②針對胎兒畸形高風(fēng)險患者應(yīng)進(jìn)一步檢查，進(jìn)行確診；③孕期超聲檢查不容忽視，對胎兒水腫、胎盤增厚者應(yīng)警惕胎膜絨毛膜血管瘤及鏡像綜合征，縮短超聲檢查間隔；④孕期常規(guī)血液檢查發(fā)現(xiàn)血液稀釋者（貧血、低蛋白血癥、低血漿滲透壓），除外血液系統(tǒng)疾病后，應(yīng)有鏡像綜合征考量，追查病因，對癥治療；⑤積極對癥、對因治療后，癥狀無明顯改善甚至病情加重者，應(yīng)及時終止妊娠，根據(jù)具體情況選擇合適方式終止妊娠。