周嘉燕 劉艷 劉桂林

鼻咽癌在進(jìn)行放療治療過程中，由放療產(chǎn)生的高劑量射線，在殺傷鼻咽部腫瘤細(xì)胞的同時，還對正常組織細(xì)胞造成損傷[1-2]，從而發(fā)生一些如口腔黏膜炎、鼻咽黏膜炎等的并發(fā)癥[3-6]，嚴(yán)重影響其預(yù)后及生活質(zhì)量。再生基因1A(REG1A)，基因的表達(dá)可與許多腫瘤細(xì)胞的凋亡、增殖、分化及預(yù)后有一定關(guān)系[7]，其中有學(xué)者報道，鼻咽癌REG1A表達(dá)可與腫瘤局部轉(zhuǎn)移浸潤和預(yù)后較差有一定關(guān)系，REG1A陽性表達(dá)的鼻咽癌生存期變短，腫瘤局部浸潤或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險則變高。對REG1A表達(dá)陽性的鼻咽癌放療患者，需格外關(guān)注其并發(fā)癥的預(yù)防及生活質(zhì)量變化，并制定有效的護(hù)理策略。本研究以我院REG1A表達(dá)陽性鼻咽癌放療后患者為研究對象，采用系統(tǒng)化口周康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)，觀察其對并發(fā)癥的預(yù)防作用。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年6月至2019年6月收治的REG1A表達(dá)陽性鼻咽癌放療后住院進(jìn)行REG1A免疫組織化學(xué)染色，根據(jù)REG1A染色結(jié)果，篩選出REG1A陽性表達(dá)86例患者作為研究對象。經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：住院后經(jīng)過病理學(xué)和影像學(xué)檢查可確診鼻咽癌；均接受放射治療，放療分割方式為常規(guī)分割方式，面頸聯(lián)合野，具體治療方法參照2010年鼻咽癌調(diào)強放療靶區(qū)及劑量設(shè)計指引專家共識；年齡40～70歲，性別不限；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：對放療治療不耐受；存在溝通障礙；合并心、腦腎疾??；既往接受過放射治療；妊娠婦女。將86例患者按干預(yù)方式的不同分為觀察組44例和對照組42例，觀察組中男21例，女23例；年齡42～70歲；未分化癌4例，低分化癌15例，中分化癌25例；Ⅰ～Ⅱ期18例，Ⅲ～Ⅳ期26例。對照組中男24例，女18例；年齡42～70歲；未分化癌5例，低分化癌16例，中分化癌21例；Ⅰ～Ⅱ期20例，Ⅲ～Ⅳ期22例。兩組患者性別、年齡、病理類型和臨床分期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用健康教育干預(yù)，醫(yī)護(hù)人員采用通俗語言講解鼻咽癌相關(guān)知識，不斷為其講解鼻咽癌的護(hù)理措施、治療方法和預(yù)后注意事項等常識，并告知患者及家屬如何對并發(fā)癥進(jìn)行基本預(yù)防，并對于出院后的患者及家屬進(jìn)行相關(guān)的生活、飲食及用藥指導(dǎo)。對存在心理健康問題的鼻咽癌放療患者需進(jìn)行相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，多進(jìn)行語言溝通，提高依從性，減輕不良情緒，使其能積極配合后續(xù)治療。護(hù)理人員放寬不同鼻咽癌放療飲食限制，并指導(dǎo)在飲食中增加高蛋白質(zhì)和能量飲食的攝入，加強營養(yǎng)指導(dǎo)，共干預(yù)3個月。

1.2.2 觀察組 針對并發(fā)癥進(jìn)行系統(tǒng)化口周康復(fù)訓(xùn)練[8]，共干預(yù)3個月。具體步驟如下：(1)口腔周圍皮膚護(hù)理。對放療期間患者照射野口腔周圍皮膚保護(hù)及放療前牙齒準(zhǔn)備與其飲食休息及口咽炎預(yù)防進(jìn)行指導(dǎo)；醫(yī)護(hù)人員安撫疏導(dǎo)患者不良情緒，鼓勵其正常進(jìn)食，提高治療配合度，包括采用柔軟、純棉、寬松衣服，避免強風(fēng)或冷熱刺激，溫水和軟毛巾輕輕蘸洗，禁止搔抓皮膚以防發(fā)生感染，減輕放射治療的皮膚損傷，感染者給予促進(jìn)皮膚修復(fù)治療藥膏。(2)口部運動訓(xùn)練。指導(dǎo)其縮唇吹口哨、縮腮與吹氣交替鍛煉，以訓(xùn)練口唇肌肉，在進(jìn)行放療措施前后，做口腔pH值監(jiān)測，并根據(jù)檢測結(jié)果選擇最適宜漱口液，保證口腔酸堿度平衡，保護(hù)口腔黏膜。(3)舌部訓(xùn)練。讓舌部向各方向進(jìn)行水平、后縮、側(cè)方、抬高和彈響舌等主動運動,以訓(xùn)練舌部的功能。(4)口腔周圍肌肉活動進(jìn)行訓(xùn)練。指導(dǎo)自主張口，并達(dá)到最大范圍，每次訓(xùn)練要保持5 s,然后放松閉合,張口、閉合、上下牙齒互叩及咀嚼，由于放療會在一定程度上影響唾液分泌功能，可能會造成唾液分泌減少，護(hù)理人員監(jiān)督指導(dǎo)患者保持足夠飲水量，并堅持做扣牙運動。(5)頭部訓(xùn)練。指導(dǎo)交替抬頭和低頭運動,進(jìn)行空吞咽動作,以減少并發(fā)癥的發(fā)生。(6)頸部訓(xùn)練。對頸部進(jìn)行左右旋轉(zhuǎn)、前屈后伸、左右偏側(cè)運動等頸部訓(xùn)練。

1.3 評價指標(biāo) (1)吞咽功能。采用GUSS評分，包括直接吞咽測試(10分)與間接吞咽測試(10分)，滿分20分，得分越高表示功能越好。根據(jù)GUSS評分結(jié)合臨床表現(xiàn)判定[9-10]。改善：殘留量少，主訴無進(jìn)食異物感、輕微口干等，GUSS評分15～19分；無改善：癥狀無改善，GUSS評分10～14分；惡化：口咽通過縮短>50%，GUSS評分0～9分，臨床癥狀明顯加重，出現(xiàn)舌肌萎縮、張口困難、頸部僵硬伴主動活動困難、伸舌困難、進(jìn)食或飲水嗆咳、聲音嘶啞等表現(xiàn)。(2)生活質(zhì)量。采用鼻咽癌生活質(zhì)量評分表對鼻咽癌放療患者進(jìn)行生活質(zhì)量評估[11],該表包括頭頸腫瘤附加注意事項、社會家庭健康狀況、生理健康狀況、功能健全狀況及情緒穩(wěn)定狀況，共5個維度，39個條目。采用5分制評分法，評分越低、受影響的程度越重。(3)睡眠質(zhì)量。用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)對鼻咽癌放療患者進(jìn)行睡眠質(zhì)量評估[12-13]，此量表由18個條目，量表總分范圍為0～21分，分值越高則表示睡眠質(zhì)量越差。(4)護(hù)理滿意度。護(hù)理滿意度=(非常滿意+滿意)病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。(5)康復(fù)鍛煉依從性[14]。干預(yù)后3個月，門診隨訪時，評價對康復(fù)鍛煉的依從性：能主動、按時、按量完成每日的康復(fù)鍛煉為依從性良好；每日鍛煉不能主動完成，需家屬督促，或鍛煉未按時、按量為依從性一般；完全不能完成訓(xùn)練內(nèi)容為依從性差。(6)并發(fā)癥。觀察放射性皮炎、口腔黏膜炎、鼻咽黏膜炎、頸部活動受限、張口困難、吞咽障礙及吸入性肺炎的發(fā)生例數(shù)。并發(fā)癥發(fā)生率=(發(fā)生并發(fā)癥的例數(shù)/總例數(shù))×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用PEMS 3.2統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗，等級資料的比較采用兩獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者吞咽功能、睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量評分比較 與干預(yù)前比較，干預(yù)后3個月兩組吞咽功能GUSS評分及鼻咽癌生活質(zhì)量評分表評分升高(P<0.05)，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評分降低(P<0.05)。干預(yù)后3個月，與對照組比較，觀察組吞咽功能GUSS評分及鼻咽癌生活質(zhì)量評分表評分升高(P<0.05)，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評分降低(P<0.05)，見表1。

表1 兩組吞咽功能、睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量變化的差異(分，

注：*與干預(yù)前比較(配對t檢驗)，P<0.05。

2.2 兩組患者康復(fù)鍛煉依從性及護(hù)理滿意度比較 干預(yù)后3個月，觀察組康復(fù)鍛煉依從性和護(hù)理滿意度均顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者康復(fù)鍛煉依從性及護(hù)理滿意度比較(例)

2.3 兩組患者干預(yù)后3個月并發(fā)癥發(fā)生率比較(表3)

表3 兩組患者干預(yù)后3個月并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討 論

鼻咽癌的病因尚不清楚，但遺傳易感性是鼻咽癌發(fā)生的危險因素，REG1A基因中的雜合子2922C/T多態(tài)性可能與鼻咽癌的風(fēng)險增加有關(guān)，REG1A rs12720T/C可作為中國南方人群鼻咽癌高危預(yù)測指標(biāo)[15]，但REG1A基因多態(tài)性增加鼻咽癌風(fēng)險的確切機制有待進(jìn)一步研究。鼻咽癌放療較易發(fā)生并發(fā)癥，臨床多采用康復(fù)訓(xùn)練和健康教育的方式。田相風(fēng)等[8]研究表明，對鼻咽癌放療進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，滿意度較高。李淑民等[16]研究表明，在鼻咽癌放療中開展健康教育，可提高自我管理能力及康復(fù)鍛煉依從性，降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究選擇REG1A表達(dá)陽性鼻咽癌放療后患者為護(hù)理干預(yù)對象，觀察系統(tǒng)化口周康復(fù)訓(xùn)練3個月對其并發(fā)癥預(yù)防的效果。

3.1 改善鼻咽癌患者吞咽功能及生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，與干預(yù)前比較，干預(yù)后3個月兩組吞咽功能GUSS評分及鼻咽癌生活質(zhì)量評分(FACT)升高，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評分降低，干預(yù)后3個月觀察組上述指標(biāo)均優(yōu)于對照組。說明常規(guī)干預(yù)和綜合干預(yù)方法均能有效改善REG1A表達(dá)陽性鼻咽癌放療后吞咽功能、睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量。歐建英等[9]研究表明，對鼻咽癌放療后吞咽障礙患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，有助于提高其吞咽能力及生活質(zhì)量。

3.2 提高患者的依從性和滿意度 本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組干預(yù)后3個月康復(fù)鍛煉依從性和護(hù)理滿意度均顯著升高。潘海卿等[17]發(fā)現(xiàn)，采用多媒體教育結(jié)合康復(fù)日記干預(yù)能改善鼻咽癌放療患者康復(fù)訓(xùn)練依從性。杜育玲等[18]發(fā)現(xiàn)，對鼻咽癌放療患者進(jìn)行結(jié)合健康教育的個性化護(hù)理干預(yù)，可有效提高護(hù)理滿意度和生活質(zhì)量。本研究結(jié)果與上述2個研究結(jié)果一致，說明系統(tǒng)化口周康復(fù)訓(xùn)練對REG1A表達(dá)陽性鼻咽癌放療后護(hù)理質(zhì)量較好，依從性和滿意度較高，更愿意配合治療。

3.3 降低鼻咽癌患者并發(fā)癥發(fā)生率 鼻咽癌放化療口腔黏膜炎及放射性皮炎的發(fā)病風(fēng)險較高，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量及放化療效果，還易出現(xiàn)頸部活動受限、張口困難、吞咽障礙和吸入性肺炎等并發(fā)癥[19-21]。試驗針對鼻咽癌放療較易出現(xiàn)的并發(fā)癥，設(shè)計了針對口部、舌部、口腔周圍肌肉、頭部及頸部運動的針對性預(yù)防康復(fù)訓(xùn)練。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后3個月，觀察組中出現(xiàn)放射性皮炎、口腔黏膜炎、鼻咽黏膜炎、頸部活動受限、張口困難、吞咽障礙和吸入性肺炎的例數(shù)均少于對照組，其并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，這與以往研究結(jié)果吻合[8-9]。說明給予鼻咽癌放療后吞咽障礙進(jìn)行口部、舌部及口腔功能訓(xùn)練，有助于改善張口困難及吞咽障礙癥狀，并降低誤吸和肺炎等并發(fā)癥。

本研究還有一定局限性，由于接受的治療意愿不同，未能實現(xiàn)隨機化分組，未進(jìn)行盲法驗證；由于醫(yī)院條件的限制，研究納入的樣本量相對較少，缺乏更長時間的隨訪結(jié)果數(shù)據(jù)對比，對于REG1A陽性表達(dá)的鼻咽癌患者來講，如何進(jìn)一步提高其長期預(yù)后效果，鼻咽癌遺傳易感性及治療反應(yīng)性的關(guān)系如何？將是未來研究的重點。未來將設(shè)計大樣本的隨機對照臨床試驗來進(jìn)一步驗證?？傊?，對REG1A表達(dá)陽性鼻咽癌放療后患者，進(jìn)行3個月的系統(tǒng)化口周康復(fù)訓(xùn)練，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后效果。