劉興

膽囊結(jié)石患者臨床表現(xiàn)為膽絞痛、右上腹隱痛，部分引起黃疸，是由于膽囊內(nèi)結(jié)石引發(fā)的一種膽道類(lèi)疾病，該病隨著我國(guó)老齡化加快、高血壓糖尿病等慢性基礎(chǔ)性疾病增多、肥胖人群增加，發(fā)病率亦日漸增加[1-2]。微創(chuàng)介入治療已成為根治膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有疼痛程度低、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。膽囊切除術(shù)后可能出現(xiàn)發(fā)熱畏寒，并發(fā)胰腺炎、膽道感染等院內(nèi)感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)[3-4]，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，加重了患者痛苦，且影響術(shù)后療效與康復(fù)，甚至威脅生命[5]。因此，本研究選取98例接受膽囊結(jié)石手術(shù)治療患者，調(diào)查分析其術(shù)后院內(nèi)感染現(xiàn)狀及其影響因素，為臨床預(yù)防干預(yù)提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年8月至2019年8月我院接受膽囊結(jié)石手術(shù)治療的患者212例作為研究對(duì)象,其中發(fā)生院內(nèi)感染28例，未發(fā)生感染184例。發(fā)生院內(nèi)感染患者中男12例，女16例；年齡25～64歲，平均(46.92±11.36)歲；手術(shù)時(shí)間：擇期17例，急診11例；既往膽囊相關(guān)疾病史：有16例，無(wú)12例。未發(fā)生感染感染患者中男82例，女102例；年齡25～63歲，平均(42.79±10.26)歲；手術(shù)時(shí)間：擇期148例，急診36例；既往膽囊相關(guān)疾病史：有63例，無(wú)121例。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床均表現(xiàn)為右上腹疼痛等；經(jīng)B超、CT檢查、血常規(guī)等在我院確診為膽囊結(jié)石并采取手術(shù)切除治療[6]；年齡18～70歲；家屬自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前患肝腎功能不全、急性胰腸炎或膽囊炎、免疫缺陷癥或慢性呼吸道疾病等；術(shù)前存在院內(nèi)感染；妊娠期或哺乳期；長(zhǎng)期服用激素類(lèi)藥物[7]。

1.2 方法 采取針對(duì)性調(diào)查，查閱資料，結(jié)合臨床實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，請(qǐng)教相關(guān)專(zhuān)家，納入具有臨床研究意義的16項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)，包括：年齡、性別、合并基礎(chǔ)性疾病、既往膽囊相關(guān)疾病史、術(shù)前血清白蛋白(Alb)水平、VAS評(píng)分、焦慮或抑郁程度、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)時(shí)間、膽囊積液、尿管植入、術(shù)后引流管放置時(shí)間、術(shù)中損傷性操作、圍手術(shù)期抗菌藥物使用時(shí)間、結(jié)石殘留、并發(fā)胰腸炎或膽囊炎等因素。調(diào)取病歷，并使用問(wèn)卷調(diào)查收集并記錄以上信息。由專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)其實(shí)施調(diào)查，受調(diào)查者自行填寫(xiě)或由調(diào)查人員幫填，填完后當(dāng)場(chǎng)收回，避免誘導(dǎo)產(chǎn)生偏差。本次調(diào)查共發(fā)放214份問(wèn)卷，收回有效問(wèn)卷212份，有效回收率為99.07%。院內(nèi)感染發(fā)生率=感染例數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。其中院內(nèi)感染、術(shù)前血清白蛋白(Alb)水平、VAS評(píng)分、焦慮或抑郁程度、并發(fā)胰腸炎或膽囊炎判斷標(biāo)準(zhǔn)均依照相關(guān)指南或量表標(biāo)準(zhǔn)[8-9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采取χ2檢驗(yàn)，采用多因素logistic回歸分析確定危險(xiǎn)因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 膽囊結(jié)石手術(shù)后院內(nèi)感染率及感染部位分布與特點(diǎn) 212例膽囊結(jié)石術(shù)后發(fā)生感染例數(shù)為28例，感染率為13.21%，28例發(fā)生感染感染部位排序依次為呼吸道8例，膽囊6例，泌尿系統(tǒng)5例，腹腔4例，手術(shù)切口4例及其他部位1例。28例膽囊結(jié)石術(shù)后院內(nèi)感染中共培養(yǎng)病原菌細(xì)胞株37株，其中革蘭陰性菌21株，占56.76%，主要包括肺炎克雷伯菌7株(18.92%)和大腸埃希菌6株(16.22%)；革蘭陽(yáng)性菌14株，占37.84%，主要包括金黃色葡萄球菌6株(16.22%)和糞腸球菌5株(13.51%)；其他病原菌細(xì)胞2株，占5.41%。

2.2 影響膽囊結(jié)石手術(shù)后院內(nèi)感染的單因素分析 結(jié)果顯示，患者年齡、合并基礎(chǔ)性疾病、既往膽囊相關(guān)疾病史、焦慮或抑郁程度、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)時(shí)間、膽囊積液、尿管植入、術(shù)后引流管放置時(shí)間、術(shù)中損傷性操作、抗菌藥物使用、并發(fā)胰腸炎或膽囊炎方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 影響膽囊結(jié)石手術(shù)后院內(nèi)感染的單因素分析(例)

2.3 影響膽囊結(jié)石手術(shù)后院內(nèi)感染的多因素logistic回歸分析 經(jīng)多因素logistic回歸分析顯示，合并基礎(chǔ)性疾病、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、并發(fā)胰腸炎或膽囊炎、抗菌藥物使用、術(shù)中損傷性操作為影響膽囊結(jié)石手術(shù)后院內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 影響膽囊結(jié)石術(shù)后院內(nèi)感染的多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 合并基礎(chǔ)性疾病和手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易引發(fā)術(shù)后院內(nèi)感染 研究結(jié)果顯示，膽囊結(jié)石手術(shù)合并基礎(chǔ)性疾病，如高血壓、糖尿病、高血脂等，是發(fā)生院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素；手術(shù)時(shí)間≥2 h發(fā)生院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)明顯變高(P<0.05)。范陳良等[10]指出，多數(shù)老年人及少部分青少年合并基礎(chǔ)性疾病，造成自身免疫力水平下降，術(shù)后抵抗病原菌侵入能力不足，進(jìn)而導(dǎo)致切口部位極易發(fā)生感染。另外，合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病發(fā)生膽囊結(jié)石患者術(shù)后院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)增大原因在于其全身組織和細(xì)胞新陳代謝率下降，合并糖尿病出現(xiàn)血漿滲透壓異常增高，高血糖利于淋球菌等諸多致病菌生長(zhǎng)、繁殖，還會(huì)降低白細(xì)胞吞噬能力、血清調(diào)節(jié)素等造成代謝紊亂[11]，合并高血壓血管內(nèi)皮舒張功能減退，多種因素累加均明顯增加全身感染概率[12]。此外，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[13]，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)與切口部位感染密切相關(guān)，這與本研究結(jié)果一致，究其原因?yàn)檠娱L(zhǎng)手術(shù)會(huì)增加切口暴露時(shí)間，導(dǎo)致致病菌入侵體內(nèi)概率增大，加之麻醉劑量與手術(shù)時(shí)長(zhǎng)成正相關(guān)，損害機(jī)體加重，導(dǎo)致引發(fā)院內(nèi)感染。因此醫(yī)護(hù)人員術(shù)前應(yīng)做好健康宣教，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)合并癥情況，幫助其樹(shù)立抵抗疾病信心，術(shù)中加強(qiáng)心電監(jiān)測(cè)，確保術(shù)中供氧、輸血等正常下，盡早完成手術(shù)操作，縮短切口暴露時(shí)間。

3.2 并發(fā)胰腸炎或膽囊炎會(huì)增加術(shù)后院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn) 潘長(zhǎng)勇等[14]對(duì)膽囊結(jié)石術(shù)后患者院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后繼發(fā)性胰腸炎或膽囊炎等并發(fā)癥的患者發(fā)生感染概率明顯高于未并發(fā)胰腸炎或膽囊炎患者，本研究結(jié)果顯示并發(fā)胰腸炎或膽囊炎會(huì)明顯增加術(shù)后院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)?？赡苁牵?1)炎癥發(fā)生常由于腸道、膽管內(nèi)病原菌易位或菌群紊亂引起，造成腸黏膜屏障功能損害，無(wú)法抵抗致病菌入侵[15]。(2)并發(fā)胰腸炎或膽囊炎伴隨腹部疼痛、惡心、嘔吐，甚至出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸等癥狀，損傷組織或異物進(jìn)入腹腔向四周擴(kuò)散，刺激竇道，容易繼發(fā)膽囊結(jié)石術(shù)后感染，加重病情，進(jìn)而增加術(shù)后院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)性。因此，醫(yī)護(hù)人員術(shù)后需加強(qiáng)巡視，觀察記錄引流管是否通暢、引流液性狀，預(yù)防炎癥、膽囊積液等；同時(shí)做好病房、醫(yī)療器械無(wú)菌消毒處理，規(guī)范手衛(wèi)生，提高自護(hù)意識(shí)，規(guī)范院內(nèi)感染預(yù)防督查機(jī)制[16]。

3.3 抗菌藥物使用及術(shù)中損傷性操作是導(dǎo)致院內(nèi)感染的重要危險(xiǎn)因素 本研究結(jié)果顯示，抗菌藥物不合理使用以及術(shù)中損傷性操作頻繁，是導(dǎo)致院內(nèi)感染的重要危險(xiǎn)因素。究其原因，術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物使用會(huì)導(dǎo)致術(shù)中抗菌藥物濃度偏低，創(chuàng)傷耐受力差，不利于術(shù)后治療恢復(fù)，同時(shí)不合理應(yīng)用頭孢呋辛等抗生素或延長(zhǎng)用藥時(shí)長(zhǎng)則會(huì)造成機(jī)體內(nèi)細(xì)菌耐藥性和活躍度異常增加，而這些病菌往往成為院內(nèi)感染主要致病菌，該結(jié)論與鄧小敏[17]提到的過(guò)度延長(zhǎng)使用抗菌藥物反而增加耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)與用藥經(jīng)濟(jì)學(xué)成本一致。此外，周斌賢[18]報(bào)道，術(shù)中一些損傷性操作直接導(dǎo)致膽囊結(jié)石手術(shù)強(qiáng)烈疼痛，產(chǎn)生二次創(chuàng)傷及不必要傷口，造成感染概率迅速升高。因此，護(hù)理人員需合理使用抗菌藥物，協(xié)助家屬監(jiān)督按時(shí)按量用藥，時(shí)刻監(jiān)測(cè)感染菌群變化與藥后不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整用藥種類(lèi)和劑量。

綜上所述，膽囊結(jié)石手術(shù)后發(fā)生院內(nèi)感染概率較高，危險(xiǎn)因素諸多且復(fù)雜，針對(duì)其主要危險(xiǎn)因素實(shí)施針對(duì)性健康宣教，術(shù)前做好消毒隔離工作，加強(qiáng)護(hù)士手術(shù)操作考核與術(shù)后巡查，合理使用抗菌藥物可有效降低感染風(fēng)險(xiǎn)。