劉興

膽囊結石患者臨床表現(xiàn)為膽絞痛、右上腹隱痛，部分引起黃疸，是由于膽囊內結石引發(fā)的一種膽道類疾病，該病隨著我國老齡化加快、高血壓糖尿病等慢性基礎性疾病增多、肥胖人群增加，發(fā)病率亦日漸增加[1-2]。微創(chuàng)介入治療已成為根治膽囊結石的“金標準”，具有疼痛程度低、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。膽囊切除術后可能出現(xiàn)發(fā)熱畏寒，并發(fā)胰腺炎、膽道感染等院內感染的潛在風險[3-4]，延長了住院時間，加重了患者痛苦，且影響術后療效與康復，甚至威脅生命[5]。因此，本研究選取98例接受膽囊結石手術治療患者，調查分析其術后院內感染現(xiàn)狀及其影響因素，為臨床預防干預提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年8月至2019年8月我院接受膽囊結石手術治療的患者212例作為研究對象,其中發(fā)生院內感染28例，未發(fā)生感染184例。發(fā)生院內感染患者中男12例，女16例；年齡25～64歲，平均(46.92±11.36)歲；手術時間：擇期17例，急診11例；既往膽囊相關疾病史：有16例，無12例。未發(fā)生感染感染患者中男82例，女102例；年齡25～63歲，平均(42.79±10.26)歲；手術時間：擇期148例，急診36例；既往膽囊相關疾病史：有63例，無121例。納入標準：臨床均表現(xiàn)為右上腹疼痛等；經B超、CT檢查、血常規(guī)等在我院確診為膽囊結石并采取手術切除治療[6]；年齡18～70歲；家屬自愿參與本次研究。排除標準：術前患肝腎功能不全、急性胰腸炎或膽囊炎、免疫缺陷癥或慢性呼吸道疾病等；術前存在院內感染；妊娠期或哺乳期；長期服用激素類藥物[7]。

1.2 方法 采取針對性調查，查閱資料，結合臨床實際經驗，請教相關專家，納入具有臨床研究意義的16項相關指標，包括：年齡、性別、合并基礎性疾病、既往膽囊相關疾病史、術前血清白蛋白(Alb)水平、VAS評分、焦慮或抑郁程度、手術時機、手術時間、膽囊積液、尿管植入、術后引流管放置時間、術中損傷性操作、圍手術期抗菌藥物使用時間、結石殘留、并發(fā)胰腸炎或膽囊炎等因素。調取病歷，并使用問卷調查收集并記錄以上信息。由專業(yè)培訓的醫(yī)護人員對其實施調查，受調查者自行填寫或由調查人員幫填，填完后當場收回，避免誘導產生偏差。本次調查共發(fā)放214份問卷，收回有效問卷212份，有效回收率為99.07%。院內感染發(fā)生率=感染例數(shù)/總人數(shù)×100%。其中院內感染、術前血清白蛋白(Alb)水平、VAS評分、焦慮或抑郁程度、并發(fā)胰腸炎或膽囊炎判斷標準均依照相關指南或量表標準[8-9]。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料比較采取χ2檢驗，采用多因素logistic回歸分析確定危險因素。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 膽囊結石手術后院內感染率及感染部位分布與特點 212例膽囊結石術后發(fā)生感染例數(shù)為28例，感染率為13.21%，28例發(fā)生感染感染部位排序依次為呼吸道8例，膽囊6例，泌尿系統(tǒng)5例，腹腔4例，手術切口4例及其他部位1例。28例膽囊結石術后院內感染中共培養(yǎng)病原菌細胞株37株，其中革蘭陰性菌21株，占56.76%，主要包括肺炎克雷伯菌7株(18.92%)和大腸埃希菌6株(16.22%)；革蘭陽性菌14株，占37.84%，主要包括金黃色葡萄球菌6株(16.22%)和糞腸球菌5株(13.51%)；其他病原菌細胞2株，占5.41%。

2.2 影響膽囊結石手術后院內感染的單因素分析 結果顯示，患者年齡、合并基礎性疾病、既往膽囊相關疾病史、焦慮或抑郁程度、手術時機、手術時間、膽囊積液、尿管植入、術后引流管放置時間、術中損傷性操作、抗菌藥物使用、并發(fā)胰腸炎或膽囊炎方面比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 影響膽囊結石手術后院內感染的單因素分析(例)

2.3 影響膽囊結石手術后院內感染的多因素logistic回歸分析 經多因素logistic回歸分析顯示，合并基礎性疾病、手術時間過長、并發(fā)胰腸炎或膽囊炎、抗菌藥物使用、術中損傷性操作為影響膽囊結石手術后院內感染的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響膽囊結石術后院內感染的多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 合并基礎性疾病和手術時間過長易引發(fā)術后院內感染 研究結果顯示，膽囊結石手術合并基礎性疾病，如高血壓、糖尿病、高血脂等，是發(fā)生院內感染的危險因素；手術時間≥2 h發(fā)生院內感染風險明顯變高(P<0.05)。范陳良等[10]指出，多數(shù)老年人及少部分青少年合并基礎性疾病，造成自身免疫力水平下降，術后抵抗病原菌侵入能力不足，進而導致切口部位極易發(fā)生感染。另外，合并高血壓、糖尿病等基礎疾病發(fā)生膽囊結石患者術后院內感染風險增大原因在于其全身組織和細胞新陳代謝率下降，合并糖尿病出現(xiàn)血漿滲透壓異常增高，高血糖利于淋球菌等諸多致病菌生長、繁殖，還會降低白細胞吞噬能力、血清調節(jié)素等造成代謝紊亂[11]，合并高血壓血管內皮舒張功能減退，多種因素累加均明顯增加全身感染概率[12]。此外，相關文獻報道[13]，手術時間延長與切口部位感染密切相關，這與本研究結果一致，究其原因為延長手術會增加切口暴露時間，導致致病菌入侵體內概率增大，加之麻醉劑量與手術時長成正相關，損害機體加重，導致引發(fā)院內感染。因此醫(yī)護人員術前應做好健康宣教，詳細詢問合并癥情況，幫助其樹立抵抗疾病信心，術中加強心電監(jiān)測，確保術中供氧、輸血等正常下，盡早完成手術操作，縮短切口暴露時間。

3.2 并發(fā)胰腸炎或膽囊炎會增加術后院內感染風險 潘長勇等[14]對膽囊結石術后患者院內感染風險進行分析，發(fā)現(xiàn)術后繼發(fā)性胰腸炎或膽囊炎等并發(fā)癥的患者發(fā)生感染概率明顯高于未并發(fā)胰腸炎或膽囊炎患者，本研究結果顯示并發(fā)胰腸炎或膽囊炎會明顯增加術后院內感染風險?？赡苁牵?1)炎癥發(fā)生常由于腸道、膽管內病原菌易位或菌群紊亂引起，造成腸黏膜屏障功能損害，無法抵抗致病菌入侵[15]。(2)并發(fā)胰腸炎或膽囊炎伴隨腹部疼痛、惡心、嘔吐，甚至出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸等癥狀，損傷組織或異物進入腹腔向四周擴散，刺激竇道，容易繼發(fā)膽囊結石術后感染，加重病情，進而增加術后院內感染風險性。因此，醫(yī)護人員術后需加強巡視，觀察記錄引流管是否通暢、引流液性狀，預防炎癥、膽囊積液等；同時做好病房、醫(yī)療器械無菌消毒處理，規(guī)范手衛(wèi)生，提高自護意識，規(guī)范院內感染預防督查機制[16]。

3.3 抗菌藥物使用及術中損傷性操作是導致院內感染的重要危險因素 本研究結果顯示，抗菌藥物不合理使用以及術中損傷性操作頻繁，是導致院內感染的重要危險因素。究其原因，術前預防性抗菌藥物使用會導致術中抗菌藥物濃度偏低，創(chuàng)傷耐受力差，不利于術后治療恢復，同時不合理應用頭孢呋辛等抗生素或延長用藥時長則會造成機體內細菌耐藥性和活躍度異常增加，而這些病菌往往成為院內感染主要致病菌，該結論與鄧小敏[17]提到的過度延長使用抗菌藥物反而增加耐藥菌感染風險與用藥經濟學成本一致。此外，周斌賢[18]報道，術中一些損傷性操作直接導致膽囊結石手術強烈疼痛，產生二次創(chuàng)傷及不必要傷口，造成感染概率迅速升高。因此，護理人員需合理使用抗菌藥物，協(xié)助家屬監(jiān)督按時按量用藥，時刻監(jiān)測感染菌群變化與藥后不良反應，及時調整用藥種類和劑量。

綜上所述，膽囊結石手術后發(fā)生院內感染概率較高，危險因素諸多且復雜，針對其主要危險因素實施針對性健康宣教，術前做好消毒隔離工作，加強護士手術操作考核與術后巡查，合理使用抗菌藥物可有效降低感染風險。