黃麗璇，李愛(ài)娟，呂桂蘭

（東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，江蘇 南京 210016）

腎臟科危重癥患者常常在急、 慢性腎臟病基礎(chǔ)上合并各種嚴(yán)重并發(fā)癥，包括肺部感染、惡性高血壓、電解質(zhì)紊亂等，需留置外周動(dòng)脈導(dǎo)管以便觀察血壓變化、抽取動(dòng)脈血?dú)饧安杉簶?biāo)本。有研究顯示，與橈動(dòng)脈及股動(dòng)脈相比，足背動(dòng)脈導(dǎo)管穿刺成功率較高，其血腫并發(fā)率及誤穿靜脈率較低，且操作方便、易于掌握［1-2］。此外，一旦慢性腎臟病患者疾病進(jìn)展至終末期，即需要通過(guò)透析治療或腎移植來(lái)維持生命， 透析通路以前臂腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺最常見(jiàn)，外周動(dòng)脈穿刺應(yīng)盡量避免或減少橈動(dòng)脈穿刺。雖足背動(dòng)脈穿刺有很多優(yōu)勢(shì)，但畢竟是一項(xiàng)有創(chuàng)操作，往往需要留置導(dǎo)管3 d 以上［3］，如護(hù)理不當(dāng)，會(huì)造成局部出血、感染、血栓等并發(fā)癥［4］。集束化理念是采用已經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐證明且能有效改善患者結(jié)局的一系列干預(yù)措施來(lái)處理復(fù)雜、疑難疾患［5］。本研究在足背動(dòng)脈留置導(dǎo)管過(guò)程中施以集束化護(hù)理策略，取得良好效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2016 年7 月1 日—2018 年6 月31 日入住東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院腎臟科ICU 留置足背動(dòng)脈導(dǎo)管的患者546 例作為研究對(duì)象，將2016 年7 月1 日—2017 年6 月31 日的296 例患者設(shè)為對(duì)照組，將2017 年7 月1 日—2018 年6 月31 日的250 例患者設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)： 年齡18~70 歲； 因治療需要留置足背動(dòng)脈導(dǎo)管；動(dòng)脈導(dǎo)管留置時(shí)間需≥24 h。 排除標(biāo)準(zhǔn)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（平均動(dòng)脈壓＜60 mmHg）；彌散性血管內(nèi)凝血；躁動(dòng)、 不配合， 需要行下肢肢體約束。 對(duì)照組患者男186 例、女110 例，年齡（45.67 ± 15.32）歲，置管時(shí)間（6.06 ± 2.18） d，病情危重程度評(píng)分（15.64 ± 5.78）分，活化凝血酶原時(shí)間為（37.57 ± 17.99） s；觀察組男165例、女86 例，年齡（48.54 ± 16.87）歲，置管時(shí)間（6.56 ±2.17） d，病情危重程度評(píng)分（14.45 ± 6.24）分，活化凝血酶原時(shí)間為（32.66 ± 20.37） s。 兩組患者在性別、年齡、病情危重程度、活化凝血酶原時(shí)間、置管時(shí)間方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 兩組患者均采用一次性使用靜脈留置針（日本泰爾茂公司，20G），穿刺成功后用貼膜及醫(yī)用膠布統(tǒng)一方法固定，并用一次性壓力傳感器（美國(guó)愛(ài)德華公司，PX260） 連接500 mL 沖洗液及心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行持續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)， 沖洗液用輸液輸血加壓袋進(jìn)行持續(xù)加壓沖洗，加壓袋的壓力保持在300 mmHg，使沖洗液以2～4 mL/h 的速度持續(xù)沖洗，沖洗液每24 小時(shí)更換1 次。 落實(shí)各項(xiàng)足背動(dòng)脈留置導(dǎo)管護(hù)理措施：①置管前做足背動(dòng)脈代償性試驗(yàn)， 壓迫足背動(dòng)脈后數(shù)秒解除壓迫，顏色迅速變紅，即確定脛后足底動(dòng)脈代償良好［6］；②置管、 換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作， 保持敷料清潔干燥；③根據(jù)患者凝血情況，選擇合適的沖洗液類型，保持測(cè)壓管道通暢。

1.2.2 觀察組 成立集束化管理小組： 由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，修訂小組成員工作職責(zé)，負(fù)責(zé)環(huán)節(jié)和質(zhì)量監(jiān)控；高年資醫(yī)療專家和護(hù)理專家各1 名，任副組長(zhǎng)，協(xié)助文獻(xiàn)檢索和評(píng)價(jià)，指導(dǎo)完善最終集束化護(hù)理策略；具備一定科研基礎(chǔ)的護(hù)理組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)6 名擔(dān)任組員，主要負(fù)責(zé)收集臨床問(wèn)題，查閱相關(guān)文獻(xiàn)及指南，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制訂集束化護(hù)理策略。在集束化護(hù)理策略實(shí)施前，對(duì)所有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)理論知識(shí)及研究的培訓(xùn)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)改進(jìn)前后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)及流程；實(shí)施過(guò)程中，由每班護(hù)理組長(zhǎng)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控， 確保每項(xiàng)護(hù)理措施均已落實(shí)，并將存在的問(wèn)題及時(shí)反饋至護(hù)士長(zhǎng)，由護(hù)士長(zhǎng)組織討論后不斷完善集束化護(hù)理策略。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施集束化護(hù)理策略，主要包括以下5 個(gè)方面。

1.2.2.1 置管前的有效鎮(zhèn)痛 為了緩解患者疼痛和心理壓力、提高一次性置管成功率，置管前的有效鎮(zhèn)痛至關(guān)重要。 有文獻(xiàn)報(bào)道，復(fù)方利多卡因乳膏及2%利多卡因局部濕敷能夠起到局部皮膚表面麻醉的作用［7-8］。 結(jié)合醫(yī)院具體情況， 本研究在穿刺前先清潔穿刺部位皮膚上的污垢或油脂， 再采用6 層4 cm×4 cm 的紗布完全浸透2%利多卡因液濕敷穿刺部位，紗布中心覆蓋穿刺進(jìn)針點(diǎn)，并用一次性薄膜手套包裹覆蓋；濕敷20 min后進(jìn)行常規(guī)消毒置管。

1.2.2.2 選擇合適的沖洗液 目前國(guó)內(nèi)外用于動(dòng)脈留置導(dǎo)管的沖洗液主要有2 種，每毫升12.5 單位肝素的生理鹽水 （以下簡(jiǎn)稱肝素生理鹽水） 和生理鹽水。Robertson 等［9］通過(guò)文獻(xiàn)回顧后推薦，低劑量的肝素生理鹽水沖洗液與生理鹽水在維持動(dòng)脈導(dǎo)管通暢和功能方面作用是相當(dāng)?shù)?。Ali 等［10］則論證了使用肝素生理鹽水作為動(dòng)脈導(dǎo)管沖洗液的安全性， 且如果留置時(shí)間＞48 h，則高劑量肝素生理鹽水滴注維護(hù)動(dòng)脈導(dǎo)管功能方面優(yōu)于生理鹽水。 腎臟科ICU 收治的患者多數(shù)伴有慢性腎臟基礎(chǔ)疾病， 這些患者往往存在血液高凝狀態(tài)［11-12］。因此， 本研究改進(jìn)既往抗凝方案沒(méi)有結(jié)合?？苹颊咛攸c(diǎn)且不統(tǒng)一的問(wèn)題， 選用肝素生理鹽水作為動(dòng)脈管路沖洗液， 如患者存在出血或潛在出血風(fēng)險(xiǎn)及凝血機(jī)制障礙，則選擇生理鹽水作為沖洗液。醫(yī)護(hù)人員每日動(dòng)態(tài)評(píng)估患者凝血功能情況， 及時(shí)調(diào)整沖洗液使用類型和肝素用量。研究期間，觀察組患者未出現(xiàn)肝素相關(guān)的不良事件。

1.2.2.3 確保管路接頭處連接緊密且無(wú)血液殘留 導(dǎo)管尖端的血流種植和各接頭連接處血液殘留都是引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素。 本研究護(hù)士每4 小時(shí)觀察壓力袋數(shù)值，確保置管尖端處導(dǎo)管內(nèi)無(wú)血液；每次動(dòng)脈穿刺及采集動(dòng)脈血后將連接處及三通部位的血液沖洗干凈。此外，每班護(hù)士接班時(shí)嚴(yán)格檢查管路是否妥善固定，尤其是接頭連接處。

1.2.2.4 置管處肢體保暖 ICU 患者往往存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要使用血管活性藥物。 研究顯示，應(yīng)用去甲腎上腺素時(shí)相關(guān)藥物不良事件的發(fā)生率為10%～72%，包括心排出量下降、肢體缺血等［13］。 足背動(dòng)脈置管后會(huì)加重下肢末梢的缺血癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)壞死。本研究針對(duì)該類使用血管活性藥物的患者， 護(hù)士除提醒醫(yī)師及時(shí)調(diào)整血管活性藥物使用劑量外， 還通過(guò)使用自制下肢保暖靴套，減少患者下肢熱量的丟失，以促進(jìn)血液循環(huán)、減輕下肢缺血癥狀。

1.2.2.5 每日評(píng)估導(dǎo)管留置必要性 留置導(dǎo)管后第2天開(kāi)始，每日由責(zé)任護(hù)士填寫《醫(yī)院血管內(nèi)留置導(dǎo)管拔管與CRBSI 評(píng)估表》，內(nèi)容包括評(píng)估日期、導(dǎo)管留置天數(shù)、穿刺點(diǎn)是否滲血滲液、導(dǎo)管是否污染破損以及是否存在肢端缺血壞死， 以評(píng)估患者足背動(dòng)脈導(dǎo)管留置的必要性?；颊咭坏┎∏榉€(wěn)定或懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即通知醫(yī)師予以拔除導(dǎo)管， 并行導(dǎo)管尖端血液培養(yǎng)，導(dǎo)管留置一般不超過(guò)7 d。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①穿刺置管時(shí)的疼痛程度： 兩組患者在穿刺成功后， 用數(shù)字評(píng)分量表（Numerical Rating Scale，NRS）［14］進(jìn)行疼痛評(píng)估，0～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛。 ②相關(guān)并發(fā)癥：責(zé)任護(hù)士每日匯總兩組患者置管后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括滲血滲液、局部血腫、導(dǎo)管滑脫、堵塞及感染（導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)為陽(yáng)性）。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺置管時(shí)疼痛程度的比較 見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者足背動(dòng)脈導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥的比較 觀察組患者足背動(dòng)脈導(dǎo)管留置期間發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥11 例 （4.40%）， 對(duì)照組發(fā)生相關(guān) 并發(fā)癥72 例（24.32%）， 兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2＝41.738，P＜0.001），兩組各并發(fā)癥的比較見(jiàn)表2。

表1 兩組患者穿刺置管時(shí)疼痛程度的比較 ［n（%）］

表2 兩組患者足背動(dòng)脈導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥的比較［n（%）］

3 討論

3.1 集束化護(hù)理策略能減輕腎臟科ICU 患者足背動(dòng)脈穿刺時(shí)的疼痛 皮膚感覺(jué)神經(jīng)纖維大多數(shù)分布于表皮，其痛覺(jué)感受器呈點(diǎn)狀分布，故穿刺時(shí)患者對(duì)疼痛非常敏感［15］。患者對(duì)穿刺刺激產(chǎn)生的焦慮、恐懼感使其形成生理、心理上的應(yīng)激狀態(tài)［16］，加之患者由于疾病困擾，進(jìn)一步使血管收縮，加大了穿刺的難度。本研究采用6 層4 cm×4 cm 的紗布完全浸透2%利多卡因液濕敷穿刺部位，降低了患者穿刺置管時(shí)的疼痛（P＜0.05），減少因疼痛誘發(fā)的動(dòng)脈痙攣， 避免一次性穿刺不成功后反復(fù)穿刺導(dǎo)致局部組織的損傷， 且該方法操作簡(jiǎn)單易行，不會(huì)額外增加患者的痛苦。

3.2 集束化護(hù)理策略能夠降低腎臟科ICU 患者足背動(dòng)脈導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥的發(fā)生率 由表2 可見(jiàn)，兩組患者在總并發(fā)癥發(fā)生率、滲血滲液、肢體缺血、導(dǎo)管滑脫方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 集束化護(hù)理策略在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，聚焦關(guān)鍵護(hù)理問(wèn)題，并將各項(xiàng)措施更加具體化和規(guī)范化，統(tǒng)一沖洗液的使用、確保管路接頭處連接緊密無(wú)血液殘留、關(guān)注下肢保暖的問(wèn)題、每日動(dòng)態(tài)評(píng)估，每一項(xiàng)策略的實(shí)施方法及目標(biāo)明確，護(hù)士在護(hù)理過(guò)程中能夠有的放矢、抓住重點(diǎn)。

4 小結(jié)

本研究在腎臟科ICU 患者留置足背動(dòng)脈導(dǎo)管過(guò)程中，采用了組建集束化護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)、良好的置管前鎮(zhèn)痛、合適的導(dǎo)管沖洗液、管路接頭處連接緊密無(wú)血液殘留、置管處肢體保暖、每日評(píng)估導(dǎo)管留置必要性等集束化護(hù)理策略， 有效減輕了患者足背動(dòng)脈導(dǎo)管穿刺時(shí)的疼痛，降低了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，值得在重癥監(jiān)護(hù)病房推廣運(yùn)用。