張 慧，趙 蕊，周 清，沈 霞，高茹萍，姚佩蓮

（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102）

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是兒童（包括新生兒）最常用的腎臟替代療法，具有血流動力學(xué)穩(wěn)定、居家操作方便等優(yōu)勢［1］。 腹透置管出口處肉芽增生是PD 的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，會增加出口/隧道的感染概率，引起腹膜炎的發(fā)生，降低腹膜透析治療的效果，患兒常因此而永久或暫時停止腹膜透析［2］。 醫(yī)用硝酸銀具有腐蝕和殺滅細(xì)菌的效果， 并有很好的收斂和促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用。硝酸銀筆點灼可促使水腫組織脫水、肉芽組織中血漿蛋白凝固和結(jié)痂，加快腹透管出口處干燥、愈合。 我院于2017 年11 月收治1 例腹透管淺滌綸套外露合并出口周圍肉芽組織增生的患兒， 在處理出口處感染后，使用95%硝酸銀筆點灼增生的肉芽組織，經(jīng)治療后患兒腹透管出口處肉芽組織結(jié)痂消退， 患兒未發(fā)生腹膜炎。 現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患兒男性，6 歲，2017 年6 月診斷為慢性腎臟疾?、跗?，評估患兒病情及征求家屬意愿后，選擇腹膜透析進(jìn)行腎臟替代治療。于2017 年7 月在全麻下行腹膜透析管置入術(shù)，腹透管置入1 周后行腹膜透析治療，采用夜間間歇性腹膜透析 （nocturnal intermittent peritoneal dialysis，NIPD）模式。2017 年11 月，患兒不慎拉扯腹透管導(dǎo)致淺滌綸套外露，遂入院治療。入院后，患兒神清、生命體征平穩(wěn)、無腹部疼痛等不適；腹透管出口處3 點、9 點方向出現(xiàn)兩處肉芽組織增生，肉芽組織潮紅濕潤、有滲液并污染敷料；患兒腹透液培養(yǎng)未見異常；腹膜透析管出口分泌物培養(yǎng)出現(xiàn)紋帶棒桿菌陽性反應(yīng)。 采用兒童營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具［3］進(jìn)行患兒營養(yǎng)評估，該工具包括主觀臨床評價（差1 分，好0 分）、高風(fēng)險疾?。?0 種疾病，有為2 分、無為0 分）、營養(yǎng)攝取與丟失（4 種情況，存在其中之一為1 分、無為0 分）、體質(zhì)量減輕/體質(zhì)量增長過緩（有為1 分，無為0 分）4 個方面；總分0 分為低營養(yǎng)風(fēng)險，1～3 分為中等營養(yǎng)風(fēng)險，4～5 分為高營養(yǎng)風(fēng)險［4］；經(jīng)評估，患兒處于中等營養(yǎng)風(fēng)險?；純杭凹覍俚男睦砩鐣案鼓ね肝稣兆o(hù)評估： 患兒性格活潑，未出現(xiàn)抑郁或焦慮等不良情緒，家屬因腹膜透析照護(hù)知識不足而存在焦慮等情緒。 患兒入院經(jīng)抗感染治療，出口肉芽組織硝酸銀筆點灼后消退，腹透管出口處無感染發(fā)生。經(jīng)多維度的教育培訓(xùn)，患兒家屬對腹膜透析相關(guān)知識有所掌握。后續(xù)隨訪中，患兒無腹膜炎等并發(fā)癥發(fā)生，營養(yǎng)狀況也明顯好轉(zhuǎn)，家屬表示滿意。

2 護(hù)理

2.1 腹膜透析導(dǎo)管出口處評估及護(hù)理 根據(jù)國際腹膜透析協(xié)會（International Society of Peritoneal Dialysis，ISPD）導(dǎo)管相關(guān)感染指南［5］推薦的腹膜透析導(dǎo)管出口處評估流程進(jìn)行評估， 并按照導(dǎo)管出口處評分系統(tǒng)判斷患兒腹膜透析管出口處情況。具體評估流程：①嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生；②暴露導(dǎo)管出口；③評估出口周圍是否出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹、分泌物、結(jié)痂；④輕提導(dǎo)管以評估內(nèi)面上皮組織生長情況； ⑤用手指沿隧道按壓出口處皮膚，觀察有無疼痛和壓痛；⑥沿皮下隧道方向由內(nèi)向外擠壓，觀察出口處有無分泌物流出；⑦觀察出口處肉芽組織的大小、有無破潰或滲血等。出口處評分系統(tǒng)包括腫脹、結(jié)痂、發(fā)紅、壓痛、分泌物5 個方面，按照其嚴(yán)重程度依次賦值0～2 分，總分為0～10 分。 該患兒導(dǎo)管出口處存在滲液、有發(fā)紅（＜0.5 cm），初次評分為2 分；因腹透管出口處分泌物有紋帶棒桿菌， 符合出口處感染的標(biāo)準(zhǔn)［6-7］。 對此，護(hù)理人員加強(qiáng)患兒腹透管出口處護(hù)理，每天采用安爾碘皮膚消毒劑消毒局部皮膚2 次， 后用無菌敷料覆蓋； 遵醫(yī)囑給予靜脈滴注克拉霉素抗感染治療。 經(jīng)過5 d 治療及導(dǎo)管出口處護(hù)理后，患兒導(dǎo)管出口處評分為1 分（因肉芽增生引起的滲液評為1 分），腹透管出口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。

2.2 硝酸銀筆點灼去除肉芽組織護(hù)理 在患兒接受導(dǎo)管出口處感染治療后， 采用95%硝酸銀筆對腹透管出口處增生的肉芽組織進(jìn)行點灼。護(hù)理人員評估該患兒增生的肉芽組織得出， 肉芽組織位于出口處3 點、9 點方向，大小分別為1 cm × 0.5 cm × 0.2 cm、0.8 cm ×0.5 cm × 0.2 cm，計劃分次進(jìn)行硝酸銀筆點灼。 硝酸銀筆點灼步驟：①點灼前，以0.9%NaCl 清潔出口處并擦干， 避免殘留水進(jìn)入腹透管隧道內(nèi)引起感染； ②點灼時，使用棉簽、紗布保護(hù)肉芽周圍的皮膚和腹透導(dǎo)管；③定位具體點灼位置后，護(hù)理人員左手持棉簽，分離開未點灼的肉芽與正常皮膚，右手持點灼筆，分部位、分次點灼肉芽組織，每次點灼時間為2～3 s，一般不超過5 s，待肉芽組織變灰色或黑色時停止點灼［8］；④點灼完，用0.9%NaCl 擦拭點灼部位，待干后予無菌紗布覆蓋出口處；⑤點灼后，觀察出口處有無滲血、滲液情況，如紗布有滲液、滲血或分泌物時應(yīng)及時更換。因硝酸銀筆含有大量銀離子， 氧化性較強(qiáng)， 可用于腐蝕肉芽組織，點灼時應(yīng)注意周圍正常組織及腹透導(dǎo)管的保護(hù)。該患兒采用95%硝酸銀筆進(jìn)行第1 次點灼后， 肉芽組織水腫部位縮小、組織發(fā)白、分泌物減少；第2 次點灼后，肉芽組織明顯萎縮、無滲液滲出；點灼3 次后，肉芽組織消退，肉眼不可見，出口處無分泌物（掃描文末二維碼可了解硝酸銀筆點灼3 次肉芽組織變化的更多圖文信息）。

2.3 多維度居家腹膜透析健康教育 兒童接受腹膜透析時常對腹部的導(dǎo)管產(chǎn)生異物感， 也因好奇或無意去牽扯導(dǎo)管。 本例患兒因自行牽拉腹透導(dǎo)管致淺滌綸套外露， 外露的淺滌綸套反復(fù)刺激導(dǎo)致出口處肉芽組織增生。考慮到患兒年齡尚小，故對患兒及家屬提供多維度的健康教育尤為重要。對此，以科室腹透?？谱o(hù)士為主導(dǎo)，聯(lián)合腎病科醫(yī)師、營養(yǎng)師、游戲輔導(dǎo)員和社工團(tuán)隊， 采用口頭講解、 操作示范的方式， 并利用醫(yī)院“317 護(hù)”健康教育平臺提供患兒及家屬多維度的健康教育：①患兒淺滌綸套已經(jīng)發(fā)生過外露情況，腹透管更容易脫出，指導(dǎo)患兒家屬重視導(dǎo)管的有效保護(hù)和固定，防止?fàn)坷?；②由于患兒正處在學(xué)齡前期，具有活潑好動及好奇的特性，對自己所得疾病認(rèn)識不深，通過與游戲輔導(dǎo)員的合作，讓患兒認(rèn)識到腹透管固定、避免摩擦的重要性； ③指導(dǎo)患兒避免劇烈的運(yùn)動、 撞傷或擠壓腹部，避免穿緊身褲摩擦腹部透析管，如遇嘔吐、咳嗽時應(yīng)輕輕按壓臍周和導(dǎo)管出口處； ④指導(dǎo)家屬每天或根據(jù)情況更換敷料， 每次更換腹透導(dǎo)管出口處的敷料后（建議使用黏貼型無菌敷料）， 在敷料外用膠布交叉固定以有效對抗外力對腹膜透析管的牽拉， 防止滌綸套進(jìn)一步脫出； ⑤指導(dǎo)家屬如遇導(dǎo)管脫出不能自行回送導(dǎo)管，應(yīng)立刻聯(lián)系科室腹膜透析熱線并就醫(yī)。 患兒及家屬接受多維度健康教育后認(rèn)識到導(dǎo)管維護(hù)的重要性，家屬對于各類導(dǎo)管意外處理、導(dǎo)管維護(hù)的要點，都能正確回述反饋，達(dá)到了教育的預(yù)期效果。

2.4 居家腹膜透析技能的再培訓(xùn) 對照護(hù)者系統(tǒng)的培訓(xùn)是有效開展居家腹膜透析的重要因素［9］。 有研究提示，家屬的健康教育不應(yīng)是一次性的，在長期腹膜透析過程中， 進(jìn)行再培訓(xùn)是降低腹膜炎等相關(guān)并發(fā)癥的手段之一［10］。對此，由腹膜透析護(hù)士對患兒及家屬進(jìn)行居家腹膜透析操作技能掌握的評估與再培訓(xùn)： ①針對居家腹膜透析照顧評估中存在的問題進(jìn)行講解， 強(qiáng)調(diào)定期進(jìn)行腹膜透析評估的重要性， 指導(dǎo)居家腹膜透析需要重點關(guān)注的內(nèi)容，如患兒癥狀、實驗室檢查結(jié)果、腹透量、超濾量和尿量，并教會自動腹膜透析機(jī)器的維護(hù)、故障排查及處理等；②導(dǎo)管護(hù)理技能操作方面，采用示范及現(xiàn)場操作的形式強(qiáng)化導(dǎo)管護(hù)理技能操作，以不斷提高家屬腹膜透析導(dǎo)管的護(hù)理技能水平， 重點教會家屬每次換藥時均應(yīng)觀察無菌敷料上有無分泌物及出口處淺滌綸套的位置， 按隧道走向按壓并檢查隧道情況，以早發(fā)現(xiàn)問題及早進(jìn)行干預(yù)。告知患兒不可使用盆浴， 淋浴時可使用造瘺袋保護(hù)外接短管和出口處皮膚，洗浴后立即進(jìn)行出口處清潔換藥，保持出口處清潔干燥。 經(jīng)過入院后對患兒家屬居家腹膜透析重要關(guān)注點、注意事項內(nèi)容、操作技能等再培訓(xùn)，患兒家屬經(jīng)考核測試后掌握了相關(guān)技能。

2.5 關(guān)注患兒的營養(yǎng)教育 腹膜透析治療易發(fā)生營養(yǎng)不良， 維持性腹膜透析兒童營養(yǎng)不良的發(fā)生率為35.9%～48.8%，遠(yuǎn)高于腹膜透析的成人［6］。 營養(yǎng)狀況是影響腹膜透析患兒預(yù)后的相關(guān)因素之一。 患兒入院時營養(yǎng)篩查存在中等風(fēng)險。對此，護(hù)理人員聯(lián)合醫(yī)院營養(yǎng)師為該患兒制訂營養(yǎng)處方，通過圖片、宣傳手冊的形式為患兒及家屬提供可供參考的食譜， 協(xié)助營養(yǎng)治療；建議患兒每天應(yīng)攝取能量6.7 × 106J，其中包括蛋白質(zhì)攝入30 g；指導(dǎo)患兒多吃易消化及增加食欲的食物；補(bǔ)充蛋白質(zhì)以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚等富含氨基酸的動物蛋白，豆類及其制品雖富含蛋白質(zhì)，但其中非必需氨基酸比例高， 其代謝產(chǎn)物會增加腎臟的負(fù)擔(dān)，故應(yīng)少食；補(bǔ)充適當(dāng)?shù)木S生素及微量元素，指導(dǎo)更換食物的種類及烹調(diào)方法［11-12］，有問題及時反饋給營養(yǎng)師。經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員、營養(yǎng)師對患兒家屬的多形式培訓(xùn)后， 患兒家屬已經(jīng)掌握慢性腎病患兒飲食的相關(guān)知識。

3 小結(jié)

腹膜透析導(dǎo)管出口處肉芽組織增生是一個臨床比較棘手的問題，傳統(tǒng)治療需要外科介入修剪肉芽，但可能導(dǎo)致創(chuàng)傷大、易出血，對傷口愈合帶來較大的難度。且肉芽組織也可引發(fā)腹腔感染甚至可能使患兒終止腹膜透析，進(jìn)而降低患兒的生存時間。本案例采用95%硝酸銀筆點灼肉芽組織，方法簡單、不會出血，肉芽組織得到及時清除，未出現(xiàn)出口處及導(dǎo)管相關(guān)感染，減輕了患兒的痛苦，節(jié)省了家庭醫(yī)療開支。 同時，通過居家腹膜透析多維度的健康教育、技能的再培訓(xùn)、患兒營養(yǎng)教育等， 為今后減少患兒治療期間導(dǎo)管脫落及感染儲備知識和技能，以進(jìn)一步提高患兒的生活質(zhì)量。