吳穎為，楊功鑫，楊 星，謝靜遠(yuǎn)

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院放射科，上海 200011；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院腎臟科，上海 200025）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（規(guī)培）是我國醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)生走向臨床，成為一名合格臨床醫(yī)生的關(guān)鍵性學(xué)習(xí)階段?；蒯t(yī)師普遍存在著理論基礎(chǔ)不扎實(shí)、基礎(chǔ)知識(shí)脫離臨床及臨床溝通能力較弱的問題。同時(shí)，傳統(tǒng)的基于課堂的學(xué)習(xí)（lecture-based learning,LBL）教學(xué)法，住院醫(yī)師的實(shí)際教學(xué)和臨床技能提升方面也存在諸多問題。近年來，基于問題的學(xué)習(xí)模式（problembased learning,PBL）[1]及以案例為中心的學(xué)習(xí)模式（case-based learning，CBL）[2-3]已被廣泛應(yīng)用于包括影像基地在內(nèi)的各學(xué)科住院醫(yī)師的規(guī)培教學(xué)中，這種以臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心的教學(xué)方法在住院醫(yī)師規(guī)培過程中實(shí)施效果頗佳。

多學(xué)科協(xié)作（multiple disciplinary team,MDT）是現(xiàn)代國際醫(yī)療領(lǐng)域廣為推崇的領(lǐng)先診療模式，是由多個(gè)學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作對患者診療進(jìn)行決策，從而制定最佳診斷方案及最優(yōu)治療方案的模式[4]。目前，MDT治療模式已成為大型三級甲等醫(yī)院醫(yī)療體系的重要組成部分，在臨床復(fù)雜性疾病如腫瘤的診治中被廣泛應(yīng)用[5]，使患者臨床獲益。但基于MDT 的教學(xué)模式尚未實(shí)現(xiàn)規(guī)范化，其教學(xué)實(shí)施效果需要得到進(jìn)一步驗(yàn)證[6]。本文旨在探索基于MDT 平臺(tái)的臨床教學(xué)在住院醫(yī)師頭頸腫瘤影像學(xué)規(guī)培中的應(yīng)用和實(shí)施效果。

對象與方法

一、對象

選取上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院影像基地2014 年至2018 年參加規(guī)培的住院醫(yī)師（規(guī)培生）共55名，隨機(jī)分為試驗(yàn)組（MDT 教學(xué)法）和對照組（LBL 教學(xué)法），試驗(yàn)組共28 人，其中男性13名，女性12名，平均年齡為（26.0±1.6）歲；對照組27 人，其中男性14名，女性13名，平均年齡為（25.8±1.2）歲。2 組間的年齡、性別、入科考成績差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參加本研究，并簽署知情同意書；②無嚴(yán)重精神及傳染性疾病。

二、方法

所有教學(xué)案例均來自于臨床頭頸腫瘤科的頭頸腫瘤患者，每周對規(guī)培生實(shí)施一次集中教學(xué)，共持續(xù)3個(gè)月。

1.試驗(yàn)組（MDT 教學(xué)法）：試驗(yàn)組的規(guī)培生每周參加一次由我院頭頸腫瘤科、放療科、影像科、病理科等多?？茖＜医M成的MDT 團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的MDT討論。具體流程包括，①M(fèi)DT 討論前，由帶教老師帶領(lǐng)規(guī)培生至病房察看患者，詳細(xì)詢問病史并記錄；②MDT 討論，由規(guī)培生制作幻燈、病例匯報(bào)、分析病例影像特征、提出初步影像診斷意見，并參與MDT 多學(xué)科討論；③MDT 討論后，記錄MDT 討論意見，查閱資料，結(jié)合MDT 意見完善影像學(xué)診斷報(bào)告或隨訪病例影像學(xué)進(jìn)展。

2.對照組（LBL 教學(xué)法）：對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，由具有放射科主治醫(yī)師資質(zhì)以上的臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的帶教老師采用PPT 授課，講述各類頭頸腫瘤的流行病學(xué)情況、臨床表現(xiàn)、治療手段、影像學(xué)特征、病理分型等疾病相關(guān)知識(shí)，并準(zhǔn)備典型病例實(shí)例，進(jìn)行影像學(xué)閱片指導(dǎo)帶教。

三、教學(xué)效果評估

1.臨床理論知識(shí)、臨床技能及文獻(xiàn)閱讀能力考核：理論知識(shí)考核包括，①頭頸部斷層解剖結(jié)構(gòu)熟悉程度；②頭頸腫瘤的X 線、CT、MRI 的影像學(xué)特征熟悉程度。臨床技能考核內(nèi)容包括，①頭頸腫瘤影像學(xué)診斷與上級醫(yī)師診斷結(jié)果間的符合率；②頭頸腫瘤病例的影像學(xué)診斷與鑒別診斷分析能力評價(jià)。文獻(xiàn)閱讀能力考核的內(nèi)容是，考核學(xué)生對于中英文相關(guān)文獻(xiàn)的閱讀速度及理解程度。以上5 項(xiàng)考試滿分均為100 分。

2.問卷調(diào)查：調(diào)查問卷包括教師問卷及學(xué)生問卷。教師問卷包括教師對實(shí)驗(yàn)組和對照組2 組學(xué)生學(xué)習(xí)能力的評估表調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、臨床病例解析能力、臨床病例影像閱片能力和課外知識(shí)獲取能力等5 項(xiàng)評估，每項(xiàng)評估分?jǐn)?shù)為1～10 分。學(xué)生問卷包括對課程的滿意度調(diào)查，分為滿意、基本滿意和不滿意3 種選項(xiàng)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以比例（百分比）表示，統(tǒng)計(jì)分析采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié)果

一、臨床能力考核

臨床能力考核結(jié)果顯示，在理論知識(shí)方面，試驗(yàn)組與對照組規(guī)培生間對病例影像學(xué)特征描述、總結(jié)方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但試驗(yàn)組規(guī)培生通過MDT 訓(xùn)練后對解剖結(jié)構(gòu)的熟悉程度、在臨床實(shí)踐技能方面如影像學(xué)診斷與上級醫(yī)師間符合率、對病例的分析能力及文獻(xiàn)閱讀方面的成績均明顯優(yōu)于對照組（P 均＜0.05）（見表1）。

二、問卷調(diào)查

問卷調(diào)查結(jié)果顯示，經(jīng)MDT 模式訓(xùn)練的規(guī)培生，其學(xué)習(xí)能力有全面提高。試驗(yàn)組規(guī)培生在學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、臨床病例解析能力、臨床病例影像學(xué)閱片能力和課外知識(shí)獲取能力等各方面均明顯優(yōu)于對照組（見表2），體現(xiàn)了MDT 模式對學(xué)習(xí)能力的激發(fā)。其次，對規(guī)培生的調(diào)查問卷結(jié)果進(jìn)行分析也發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組規(guī)培生對基于MDT 模式教學(xué)方法的滿意度較對照組明顯提高，完全滿意率達(dá)27/28（96.4%），不滿意率為1/28（3.6%），其中1名規(guī)培生不滿意的原因?yàn)镸DT 花費(fèi)的業(yè)余時(shí)間過長。而對照組規(guī)培生的完全滿意率為20/27（74.1%），基本滿意率為5/27（18.5%），不滿意率為2/27（7.4%），其中2名規(guī)培生不滿意的原因分別為課程單調(diào)、枯燥和對提升臨床能力幫助不大。

討論

傳統(tǒng)的LBL 教學(xué)法存在諸多問題，究其原因主要有以下幾點(diǎn)。①以教師為主導(dǎo)的被動(dòng)學(xué)習(xí)，無法提升基地規(guī)培生的主觀能動(dòng)性及學(xué)習(xí)積極性；②純粹的影像學(xué)讀片教學(xué)、知識(shí)點(diǎn)介紹，無法有效提高基地規(guī)培生的實(shí)際閱片能力；③無法獲知完整的病史或患者詳細(xì)的病史資料，脫離臨床、脫離病患、無身臨其境感。PBL 和CBL 教學(xué)均是典型的以學(xué)生為中心的學(xué)習(xí)方法，其中PBL 以問題為基礎(chǔ)，將學(xué)生置于復(fù)雜、有意義的問題情境中，讓學(xué)生以合作的形式共同探討并解決學(xué)習(xí)過程中的問題，進(jìn)而學(xué)習(xí)隱含于問題背后的科學(xué)知識(shí)，以促進(jìn)他們自主學(xué)習(xí)、善于思考的能力發(fā)展；而CBL 是以臨床案例為基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)與之相關(guān)的問題，引導(dǎo)并啟發(fā)學(xué)生圍繞臨床病例展開討論，有助于基地的住院醫(yī)師將理論知識(shí)與臨床應(yīng)用充分融合，幫助其更快地適應(yīng)臨床醫(yī)師的角色。因此，對于住院醫(yī)師規(guī)培這樣一個(gè)承上啟下的重要學(xué)習(xí)階段，臨床教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，尤其是從LBL 模式轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床實(shí)踐模式，將真正有助于提高住院醫(yī)師對臨床問題進(jìn)行分析和解決的能力，幫助其成為高層次臨床醫(yī)師，提高臨床醫(yī)療質(zhì)量。建立在MDT 平臺(tái)基礎(chǔ)上的臨床診療模式已被證實(shí)，可以為患者提供個(gè)性化綜合治療方案，使患者獲得最大的臨床獲益[7-8]。而基于MDT 模式的教學(xué)，將充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，使醫(yī)學(xué)生拓寬臨床思維[6]。作為一個(gè)需要“結(jié)合臨床”的影像科醫(yī)師，“同病異征”或“異病同征”現(xiàn)象在影像學(xué)診斷及教學(xué)中比比皆是。MDT 的各學(xué)科討論機(jī)制適合影像學(xué)教學(xué)“博”而“廣”的教學(xué)特點(diǎn)，有助于基地住院醫(yī)師克服本專業(yè)的局限性，更深入地理解疾病。

表1 2 組規(guī)培生的臨床理論和實(shí)踐能力考核結(jié)果比較(，分)

表1 2 組規(guī)培生的臨床理論和實(shí)踐能力考核結(jié)果比較(，分)

表2 帶教老師對2 組規(guī)培生綜合素質(zhì)考評結(jié)果（，分）

表2 帶教老師對2 組規(guī)培生綜合素質(zhì)考評結(jié)果（，分）

本研究中，基地規(guī)培生在較短的時(shí)間內(nèi)通過MDT 教學(xué)模式熟悉了頭頸腫瘤從診斷到治療，從影像到手術(shù)放化療等診療一體化模式，加深了規(guī)培生對疾病的理解，從而進(jìn)一步提升了本專業(yè)的臨床技能。本研究中試驗(yàn)組與對照組間的主要差異表現(xiàn)為臨床病例影像學(xué)診斷的分析能力、診斷報(bào)告書寫能力等方面；而在影像學(xué)特征的掌握中，2 組規(guī)培生間的考核結(jié)果差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。值得一提的是，在經(jīng)過MDT 模式的教學(xué)后，試驗(yàn)組低年資規(guī)培醫(yī)師的影像學(xué)診斷符合率較對照組明顯提高，與高年資主治或主任醫(yī)師間的符合率達(dá)到86%，意味著以疾病為導(dǎo)向的MDT 教學(xué)模式充分激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，提示熟悉頭頸腫瘤的診療模式對于迅速提高規(guī)培醫(yī)師對疾病的影像學(xué)診斷水平具有重要作用。

從教師的問卷評價(jià)來看，基于MDT 教學(xué)模式雖然耗費(fèi)時(shí)間較長，包括討論前廣泛收集資料，查閱文獻(xiàn)，討論中匯報(bào)病例、提出初步影像學(xué)診斷意見，討論后整理記錄，并結(jié)合臨床進(jìn)一步完善診斷報(bào)告等，但這種方式明顯強(qiáng)化了規(guī)培醫(yī)師的主體意識(shí)和主動(dòng)學(xué)習(xí)的精神，促進(jìn)其學(xué)習(xí)更多疾病相關(guān)的知識(shí)，同時(shí)MDT 中病史詢問和病例匯報(bào)等步驟也充分鍛煉了規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患溝通和語言表達(dá)的能力，從整體上提高了教學(xué)效果、教學(xué)質(zhì)量。從規(guī)培醫(yī)師的問卷評價(jià)來看，也證實(shí)了基于MDT 教學(xué)模式更受規(guī)培醫(yī)師的歡迎，避免了傳統(tǒng)LBL 單一枯燥的授課方式，有利于規(guī)培醫(yī)師臨床實(shí)踐能力的快速提升。

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性學(xué)科，基于MDT 教學(xué)模式以疾病為導(dǎo)向，以病患為中心的教學(xué)模式，很大程度上調(diào)動(dòng)了接受培訓(xùn)的住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性，激發(fā)他們以個(gè)人所能去解決患者所需。這種教學(xué)模式有效提高了影像學(xué)規(guī)培生臨床綜合思維以及實(shí)踐能力，值得進(jìn)一步探討和應(yīng)用。