陳斌偉 廖壯文 劉圣曜 李菊根

作者單位：510260 廣東 廣州，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨外科

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) （total knee arthroplasty，TKA）在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎等疾病累及膝關(guān)節(jié)的終末期治療中療效較為理想，特別是保留髕骨的TKA可降低術(shù)后髕骨骨折、假體松動等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，臨床應(yīng)用較為廣泛［1］。但部分研究證實(shí)，保留髕骨TKA術(shù)后易出現(xiàn)較為明顯的膝前痛。流行病學(xué)研究顯示，保留髕骨TKA術(shù)后膝前痛的發(fā)生率高達(dá)75%［2］，即便通過改良假體設(shè)計，置入髕骨友好型假體或旋轉(zhuǎn)活動平臺，術(shù)后膝前痛的發(fā)生率仍高達(dá)20% ～39%［3］。生物力學(xué)研究表明，TKA術(shù)后髕骨運(yùn)動軌跡不良導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)面接觸應(yīng)力顯著增加是膝前痛發(fā)生的主要原因［4］，嚴(yán)重者甚至誘發(fā)髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎和髕骨軟化等［5］。本研究中筆者在TKA術(shù)中以保證截骨正確為前提，通過調(diào)整髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶張力、髕骨修整成形、脛骨假體調(diào)整等方法糾正髕股關(guān)節(jié)軌跡不良，在緩解膝前痛、改善膝關(guān)節(jié)功能等方面取得了一定的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2012年8月至2017年8月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨外科收治的145例 （184膝）初次行保留髕骨TKA的膝關(guān)節(jié)病變患者作為研究對象，其中男性32例 （45膝）、女性113例 （139膝），年齡 （67.31±7.52） 歲，病程 （18.73±8.53）年，疼痛視覺模擬評分法 （visual analogue scale，VAS）評分 （7.42±1.42）分，美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分 （knee society score， KSS） （34.16 ±13.85） 分，F(xiàn)eller髕骨評分 （13.72±4.28）分，病因?yàn)轭愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者57例 （72膝）、骨性關(guān)節(jié)炎者88例（112膝）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；保守治療無效，經(jīng)術(shù)前評估能夠耐受手術(shù)治療；初次行保留髕骨TKA治療；能夠完成1年以上隨訪；對本研究知情，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患肢肌力低于Ⅳ級；合并糖尿病、惡性腫瘤或嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全；合并嚴(yán)重全身或局部感染；合并嚴(yán)重關(guān)節(jié)不穩(wěn)或關(guān)節(jié)活動受限。

2 方法

2.1 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成，根據(jù)術(shù)前評估采用腰硬聯(lián)合麻醉或靜脈吸入復(fù)合麻醉，全程應(yīng)用充氣止血帶 （壓力為46～66 kPa）止血?；颊呷⊙雠P位，于膝前正中作縱行切口，自髕骨內(nèi)側(cè)鈍性分離軟組織暴露髕骨前脂肪墊，切除脂肪墊，并切斷膝前、后交叉韌帶，充分暴露膝關(guān)節(jié)；修整脛骨平臺邊緣骨贅，充分暴露脛骨骨床，確保脛骨平臺處于最低點(diǎn)時行脛骨平臺截骨，必要時松解后方關(guān)節(jié)囊，脛骨平臺骨質(zhì)丟失較多時行自體骨移植予以修補(bǔ)；放置脛骨假體，保證其中心位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1／3與外側(cè)2／3交界處；截除股骨下端骨質(zhì)，當(dāng)外翻畸形的外翻角＜20°時截骨角度選擇5°外翻，外翻角 ＞20°時截骨角度選擇7°外翻；放置股骨假體，保證其與股骨皮質(zhì)骨前緣緊靠。

2.2 髕股關(guān)節(jié)軌跡不良的處理

截骨完成后通過 “No Thumb”試驗(yàn)判斷髕股關(guān)節(jié)軌跡，在術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)被動屈伸過程中不對髕骨施加任何外力的情況下，若髕骨內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)面未與股骨假體預(yù)留滑槽緊貼，出現(xiàn)移位或傾斜，則判定為髕股關(guān)節(jié)軌跡不良，酌情采用以下措施予以處理。 （1）假體位置調(diào)整：若髕骨向外脫位，則將脛骨假體外旋3～5°并適當(dāng)外移，且假體外側(cè)不超過脛骨皮質(zhì)緣，以免對髕韌帶造成壓力；同時適當(dāng)增加股骨外側(cè)髁截骨量，增大股骨假體外旋角度，減少膝關(guān)節(jié)外翻畸形。 （2）髕骨修整成形：修整髕骨邊緣骨贅，使髕骨厚度與體積略小于術(shù)前，解剖形態(tài)似WibergⅡ型。（3）髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶張力調(diào)整：切斷髕脛韌帶和髕半月板韌帶，自髕骨下緣2.0 cm處向上松解髕骨外側(cè)支持帶至上緣1.0 cm，必要時松解股外側(cè)肌髕骨附著處及其與股直肌吻合處，充分切開并重疊緊縮縫合內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊及股中間肌和股內(nèi)側(cè)肌止點(diǎn)交界處與髕韌帶之間的支持韌帶。（4）Goldthwait-Roux術(shù)：垂直切開髕腱中心部位，將外側(cè)1／2牽拉至內(nèi)側(cè)打磨后的粗糙骨面，并牢固縫合于縫匠肌止點(diǎn)，重建髕腱止點(diǎn) （縫合時須保持髕韌帶原外側(cè)張力與內(nèi)側(cè)張力一致）。

2.3 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后早期囑患者行膝關(guān)節(jié)被動伸直、股四頭肌等長收縮等康復(fù)鍛煉，并于術(shù)后4 d下床站立及扶拐行走，其中行外側(cè)支持帶松解者，術(shù)后及時復(fù)查血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白等，并視引流液情況延緩拔管及康復(fù)鍛煉時間，延長抗生素應(yīng)用時間；行Goldthwait-Roux術(shù)者早期運(yùn)動屈膝角度＜40°，2周后視情況增大至70°并嘗試下床站立，3周后增大至90°并逐漸扶拐行走。

2.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

評估患者術(shù)前及術(shù)后VAS評分、KSS評分、Feller髕骨評分以及脛骨角、股骨角、脛骨后傾角及股骨屈曲角等假體力線相關(guān)參數(shù)，記錄有無假體松動、髕骨壞死、髕骨骨折和骨溶解等并發(fā)癥發(fā)生［6-8］。VAS評分：總分為10分，分值越高表示疼痛程度越重，反之則表示疼痛程度越輕；KSS評分：總分為100分，分值越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好，反之則表示膝關(guān)節(jié)功能越差；Feller髕骨評分：總分為30分，分值越高表示髕骨功能越好，反之則表示髕骨功能越差。

2.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，其中計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （） 表示，采用t檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

術(shù)中經(jīng)假體位置調(diào)整、髕骨修整成形等個性化處理后，所有患者術(shù)中 “No Thumb”試驗(yàn)均提示髕股關(guān)節(jié)軌跡恢復(fù)正常；術(shù)后所有切口均Ⅰ期愈合，無假體松動、髕骨壞死、髕骨骨折和骨溶解等并發(fā)癥發(fā)生，僅3例患者因術(shù)中支持帶松解范圍過大導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)輕度關(guān)節(jié)內(nèi)積血，經(jīng)對癥處理后得以好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪 （16.72±4.16）個月，患者VAS評分、KSS評分、Feller髕骨評分及脛骨角、股骨角、脛骨后傾角、股骨屈曲角等假體力線相關(guān)參數(shù)較術(shù)前均明顯改善 （P均＜0.05），詳見表1。

4 討論

髕股關(guān)節(jié)運(yùn)行軌跡與膝關(guān)節(jié)周圍軟組織張力、髕股關(guān)節(jié)面接觸應(yīng)力、伸膝裝置力線等因素密切相關(guān)，而TKA術(shù)后髕股關(guān)節(jié)運(yùn)行軌跡又可直接影響TKA的效果及患者預(yù)后［9］。即使在實(shí)施TKA過程中能夠保證滿意的膝關(guān)節(jié)活動度、穩(wěn)固的假體位置，但髕股關(guān)節(jié)軌跡不良引起的膝前疼痛、假體磨損、髕骨脫位等仍會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及人工關(guān)節(jié)的使用壽命［10］。因此，恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)的運(yùn)行軌跡是優(yōu)化TKA的必要手段。

表1 患者術(shù)前及術(shù)后VAS評分、KSS評分、Feller髕骨評分以及假體力線相關(guān)參數(shù)對比 （）Table 1 Comparison of VAS score， KSS score， Feller patella score and related parameters of prosthetic alignment before and after surgery（）

表1 患者術(shù)前及術(shù)后VAS評分、KSS評分、Feller髕骨評分以及假體力線相關(guān)參數(shù)對比 （）Table 1 Comparison of VAS score， KSS score， Feller patella score and related parameters of prosthetic alignment before and after surgery（）

時間Time VAS評分 （分）VAS score（point）KSS評分 （分）KSS score（point）Feller髕骨評分 （分）Feller patella score（point）脛骨角 （°）Tibial angle（°）股骨角 （°）Femoral angle（°）脛骨后傾角 （°）Posterior tibial angle（°）股骨屈曲角 （°）Femoral flexion angle（°）術(shù)前Before surgery 6.38±1.27 28.52±15.36 14.67±5.48 71.42±1.52 76.53±1.97 3.19±1.46 1.03±0.75術(shù)后After surgery 2.21±0.74 85.45±14.88 24.15±4.77 87.85±1.63 95.34±2.15 5.82±2.07 1.43±1.09 t值t value 38.483 36.110 17.700 99.997 87.499 14.084 4.101 P值P value 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

由于髕韌帶與股四頭肌力線間存在股四頭肌角（Q角），故膝關(guān)節(jié)病變患者在膝關(guān)節(jié)屈伸活動中髕骨有向外脫位的趨勢［11］，且由于長期膝關(guān)節(jié)病變導(dǎo)致的股內(nèi)側(cè)肌等膝關(guān)節(jié)局部肌肉失用性萎縮可使髕骨內(nèi)側(cè)對抗向外脫位的力量明顯減弱，使得髕骨向外脫位的程度更加嚴(yán)重［12］。而在TKA過程中通過適當(dāng)外旋、輕度外移股骨與脛骨假體可明顯減小Q角，提高對抗向外的應(yīng)力。由于保留髕骨TKA術(shù)后髕股關(guān)節(jié)壓力增高，故術(shù)后一旦合并髕股關(guān)節(jié)軌跡不良則可造成髕骨周圍組織磨損而出現(xiàn)膝前痛。而相關(guān)研究顯示，膝關(guān)節(jié)置換過程中如將髕骨厚度減少1～2 mm，可明顯降低髕股關(guān)節(jié)壓力［13］，且WibergⅡ型髕骨具有穩(wěn)定的解剖形態(tài)。另外，有研究證實(shí)，髕骨外側(cè)支持帶松解能夠顯著降低髕股關(guān)節(jié)面接觸應(yīng)力，改善髕股關(guān)節(jié)軌跡［14］。但當(dāng)術(shù)前已合并髕骨脫位，特別是已造成脛骨嚴(yán)重外旋、膝關(guān)節(jié)過度外翻時，膝關(guān)節(jié)Q角顯著增大，單純調(diào)整支持帶張力只能改善膝關(guān)節(jié)外翻畸形，而無法完全糾正脛骨外旋［15］，此時選用Goldthwait-Roux術(shù)重建髕韌帶止點(diǎn)可實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)端力線重排，縮小Q角，糾正脫位。本研究筆者在TKA術(shù)中根據(jù)髕股關(guān)節(jié)軌跡不良情況采用假體位置調(diào)整、髕骨修整成形、髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶張力調(diào)整及Goldthwait-Roux術(shù)處理，術(shù)后VAS評分、KSS評分、Feller髕骨評分及脛骨角、股骨角、脛骨后傾角、股骨屈曲角等假體力線相關(guān)參數(shù)較術(shù)前均明顯改善 （P均＜0.05），且無假體松動、髕骨壞死、髕骨骨折和骨溶解等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，TKA術(shù)中針對患者髕股關(guān)節(jié)軌跡不良情況個性化采用假體位置調(diào)整、髕骨修整成形、髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶張力調(diào)整及Goldthwait-Roux術(shù)處理，可糾正患者髕股關(guān)節(jié)軌跡不良，緩解膝前痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，臨床應(yīng)用價值較高。但值得注意的是，手術(shù)過程中調(diào)整假體和髕韌帶位置對膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)結(jié)構(gòu)是否有影響有待進(jìn)一步隨訪驗(yàn)證；由于Goldthwait-Roux術(shù)改變了正常的解剖結(jié)構(gòu)，為降低術(shù)后韌帶撕裂風(fēng)險及其對股四頭肌肌力的影響，應(yīng)保證髕韌帶內(nèi)側(cè)1／2的完整性以及移位后的原髕韌帶外側(cè)1／2與未移位的原髕韌帶內(nèi)側(cè)1／2張力一致。