劉 凡，尹 薇

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院風(fēng)濕免疫科， 武漢 430000)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是小兒較為常見的自身免疫性疾病，可累及神經(jīng)、心血管、泌尿系統(tǒng)、血液等機(jī)體多系統(tǒng)，以血管和結(jié)締組織廣泛的炎癥為主，并伴有抗核抗體(ANA)的表達(dá)，如抗dsDNA和抗Sm抗體。小兒SLE臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，除常規(guī)發(fā)熱、皮疹等表現(xiàn)外，可累及多個(gè)臟器損害，病情進(jìn)展迅速，治療不及時(shí)嚴(yán)重威脅患兒的生命安全，預(yù)后較差[1]。目前，針對系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療，除常規(guī)激素、免疫抑制和一般藥物對癥治療外，進(jìn)一步提出了血漿置換和DNA免疫吸附治療技術(shù)，通過清除系統(tǒng)性紅斑狼瘡患兒dsDNA、ANA、抗心磷脂抗體、凝血因子等循環(huán)免疫復(fù)合物，實(shí)現(xiàn)血液凈化，改善系統(tǒng)性紅斑狼瘡患兒臨床癥狀和治療效果[2]。為此，本研究探討DNA免疫吸附治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡對患兒D-二聚體(D-D)、白介素23(IL-23)水平的影響，為小兒系統(tǒng)紅斑狼瘡的臨床治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016—2018年華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院收治的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患兒120例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組，每組60例。試驗(yàn)組男32例，女28例；年齡1～12歲，平均(6.2±3.5)歲。對照組男31例，女29例；年齡1～12歲，平均(6.1±3.7)歲。2組患兒年齡、性別比等一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和dsDNA、ANA、免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)、補(bǔ)體(C3 、 C4)等相關(guān)免疫指標(biāo)檢查結(jié)果確診小兒系統(tǒng)性紅斑狼瘡；②患兒符合血漿置換與DNA免疫吸附治療適應(yīng)證；③患兒家屬簽署知情同意協(xié)議。2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒治療期間服用其他治療藥物或去其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療；②患兒存在凝血功能障礙，血液系統(tǒng)疾病，炎癥等相關(guān)疾病，可影響待檢測的血清D-D、IL-23水平；③患兒存在心肺功能不全、肝腎功能障礙等嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病。

1.3 治療方法

對照組給予常規(guī)血漿置換治療，基于膜式血漿分離技術(shù)進(jìn)行血漿置換。首先通過股靜脈穿刺建立臨時(shí)血管通路，血漿分離機(jī)器為Gambro PrismaFlex，采用Gambro膜式血漿分離器(患兒體質(zhì)量>30 kg 采用TPE2000，<30 kg采用TPE1000)。同時(shí)采用低分子肝素鈣(商品名：速碧林，法國 Laboratoire GlaxoSmithKline生產(chǎn)，規(guī)格： 0.4 mL:4100 AXaI) 抗凝，注射劑量100 U·kg-1，血漿單次置換量50 mL·kg-1，置換時(shí)間2 h，隔日置換1次，連續(xù)治療3次。

試驗(yàn)組給予DNA免疫吸附治療。選擇股靜脈建立臨時(shí)血管通路，方法同對照組，基于全血灌流方式進(jìn)行DNA免疫吸附，灌流器為珠海健帆生物科技股份有限公司生產(chǎn)的健帆伊美諾DNA230 免疫吸附柱，血液透析儀為 Fresenius 4008S 血液透析機(jī)。采用低分子肝素鈣抗凝，治療劑量和方法同對照組，及時(shí)檢測患兒凝血功能，根據(jù)凝血結(jié)果調(diào)整低分子肝素鈣劑量及是否追加。置換時(shí)間2 h，隔日置換1次，連續(xù)治療3次。

1.4 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察2組治療前后免疫指標(biāo)水平及血清D-D、IL-23水平變化情況，比較2組的臨床療效及治療后并發(fā)癥發(fā)生率，分析血清D-D、IL-23水平與免疫指標(biāo)水平的相關(guān)性。1)免疫指標(biāo)與血清D-D、IL-23水平檢測：于治療前及治療后1、3、7 d抽取患兒晨起空腹肘靜脈血2 mL，采用免疫比濁法檢測血清D-D和dsDNA、ANA、IgG、IgA、IgM、C3 和 C4水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清IL-23水平。2)臨床療效標(biāo)準(zhǔn)[3]：顯效為患者經(jīng)治療后系統(tǒng)紅斑狼瘡的臨床癥狀顯著改善并消失，相關(guān)免疫指標(biāo)水平恢復(fù)正常水平，無明顯不良反應(yīng)和并發(fā)癥；有效為患者經(jīng)治療后系統(tǒng)紅斑狼瘡的臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，相關(guān)免疫指標(biāo)水平趨于正常，伴有輕度輕度不良反應(yīng)和并發(fā)癥，但經(jīng)治療可控制；無效為患者經(jīng)治療后系統(tǒng)紅斑狼瘡的臨床癥狀無明顯改善甚至加重，相關(guān)免疫指標(biāo)水平持續(xù)異常，并伴有嚴(yán)重的不良反應(yīng)和并發(fā)癥?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。3)治療后并發(fā)癥：包括感染、低蛋白血癥、腎功能不全、出血等[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效和并發(fā)癥比較

試驗(yàn)組治療總有效率為95.00%，對照組為71.67%，試驗(yàn)組治療總有效率較對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.761，P<0.05)，見表1。

試驗(yàn)組治療后并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，對照組為28.33%，試驗(yàn)組治療后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.014，P<0.05)，見表2。

表1 2組臨床療效比較 例

表2 2組治療后并發(fā)癥比較 例

2.2 免疫指標(biāo)比較

2組治療前血清dsDNA、ANA、IgG、IgA、IgM、C3 和 C4水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后上述各指標(biāo)均較治療前顯著降低(P<0.05)，且試驗(yàn)組降低較對照組更為顯著(P<0.05)，見表3。

指標(biāo)時(shí)間試驗(yàn)組(n=60)對照組(n=60)tPdsDNA治療前5.98±0.395.91±0.320.383>0.05治療后1.29±0.33#2.33±0.36#-20.436<0.05ANA治療前3.98±0.383.97±0.390.187>0.05治療后1.82±0.26#3.16±0.32#-7.053<0.05IgG治療前8.01±0.168.02±0.170.428>0.05治療后1.53±0.29#4.23±0.24#9.101<0.05IgM治療前12.35±2.5812.32±2.170.496>0.05治療后1.99±0.28#5.28±0.98#-12.101<0.05IgA治療前8.08±1.168.02±1.170.328>0.05治療后1.59±0.59#5.23±0.86#-9.101<0.05

表3(續(xù))

#P<0.05與同組治療前比較。

2.3 血清D-D、IL-23水平比較

2組治療前血清D-D、IL-23水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后各時(shí)段血清D-D、IL-23水平均較治療前顯著降低(P<0.05)，且試驗(yàn)組降低較對照組更為顯著(P<0.05)，見表4—5。

Pearson相關(guān)分析顯示，血清D-二聚體、IL-23水平與dsDNA、ANA、IgG、IgA、IgM、C3 和 C4等免疫指標(biāo)水平均呈正相關(guān)，見表6。

組別n治療前治療后1 d治療后3 d治療后7 d試驗(yàn)組601.96±0.451.21±0.35#0.87±0.11#0.52±0.07#對照組601.95±0.431.72±0.42#1.26±0.23#0.86±0.12#t0.23112.08713.0988.231P>0.05<0.05<0.05<0.05

#P<0.05與同組治療前比較。

組別n治療前治療后1 d治療后3 d治療后7 d試驗(yàn)組6014.27±1.2310.63±1.39#7.82±0.91#4.78±0.62#對照組6014.25±1.2112.71±1.43#10.53±1.09#6.23±0.89#t0.28913.19612.7619.471P>0.05<0.05<0.05<0.05

#P<0.05與同組治療前比較。

表6 血清D-D、IL-23水平與免疫指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討論

小兒系統(tǒng)性紅斑狼瘡作為小兒較為常見的自身免疫性疾病，病情進(jìn)展迅速，治理不及時(shí)可累及神經(jīng)、心血管、血液等多個(gè)臟器，威脅患者生命安全，故針對小兒患者的積極治療具有重要的臨床價(jià)值[5]。目前，小兒系統(tǒng)性紅斑狼瘡的常規(guī)治療方式包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、細(xì)胞毒類藥物及常規(guī)對癥治療藥物等，但針對病情危重的患兒，上述藥物治療所需時(shí)間長，短期內(nèi)療效并不理想[6]。因此，有研究[7]提出了血液凈化方式，通過血液凈化可實(shí)現(xiàn)短期大量迅速的清除血液循環(huán)中的自身抗體、補(bǔ)體、炎性介質(zhì)等循環(huán)免疫復(fù)合物，從而改善小兒系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療效果。

血漿置換是目前治療小兒系統(tǒng)性紅斑狼瘡最常用的血液凈化技術(shù)，尤以重型患兒急性發(fā)作的治療最為明顯[8]。有研究[9]發(fā)現(xiàn)，通過血漿置換可清除致病抗體，同時(shí)可使機(jī)體致病淋巴細(xì)胞代償性增加，恢復(fù)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能，調(diào)節(jié)輔助性T淋巴細(xì)胞和抑制性T淋巴細(xì)胞比例，并增加細(xì)胞毒性藥物治療的敏感性，因此血漿置換給予環(huán)磷酰胺等藥物可顯著提高療效，改善預(yù)后。但大量治療發(fā)現(xiàn)，血漿置換存在較高的臨床不良反應(yīng)和并發(fā)癥，如治療后感染、低蛋白血癥所致水腫等[10]。

DNA免疫吸附技術(shù)近年來逐漸被應(yīng)用于小兒系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床治療中，通過特異性的免疫吸附可清除患兒血液中的dsDNA和ANA等物質(zhì)[11]。此外，相較于血漿置換技術(shù)，DNA免疫吸附技術(shù)可有效減少血漿蛋白的損失，降低蛋白尿和水腫的發(fā)生率[12]。本研究對dsDNA、ANA、IgG、IgM、IgA、C3、C4等進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組治療后上述指標(biāo)血清水平均顯著低于對照組，證實(shí)其清除作用較血漿置換更為顯著，同時(shí)可有效減少糖皮質(zhì)激素的治療劑量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高治療安全性。本研究對2組患兒的治療效果和并發(fā)癥進(jìn)行觀察，試驗(yàn)組治療后總有效率顯著高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，觀察結(jié)果符合預(yù)期。

本研究進(jìn)一步觀察了患兒血清D-二聚體和IL-23水平的變化。D-二聚體是血栓溶解的標(biāo)志物，主要由已交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)生，其血清水平的升高可直接反映機(jī)體凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，反應(yīng)機(jī)體的高凝和纖溶亢進(jìn)狀態(tài)[7]。系統(tǒng)性紅斑狼瘡患兒發(fā)生血管炎癥時(shí)可致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致高凝纖溶亢進(jìn)狀態(tài)，故表現(xiàn)出異常升高的D-二聚體水平[13]。故血清D-二聚體可用于評估小兒系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病情嚴(yán)重程度[14]。IL-23作為較為常見的炎癥因子，可作用于Th17細(xì)胞導(dǎo)致IL-17的大量合成和分泌，加重小兒系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病情[15]。本文對2組患兒的血清水平和相關(guān)免疫指標(biāo)進(jìn)行檢測，2組患兒經(jīng)治療前血清D-二聚體和IL-23水平均相近，但治療后1、3、7 d血清水平均明顯降低，但試驗(yàn)組降低程度明顯大于對照組。同時(shí)，對血清D-二聚體、IL-23水平與免疫指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)D-二聚體、IL-23水平和dsDNA、ANA、IgG、IgA、IgM、C3 和 C4存在正相關(guān)性。表明隨著D-二聚體、IL-23水平的降低，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者病情獲得有效改善，相關(guān)免疫指標(biāo)得到有效地排除，同時(shí)也進(jìn)一步證實(shí)DNA免疫吸附治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡具有良好的療效。