蔡 丹，鄔 濤，鄒 彥，吳星恒

(1.江西省兒童醫(yī)院PICU； 2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，南昌 330006)

以消化道大出血為主要癥狀的疾病在兒童重癥監(jiān)護(hù)室的發(fā)生率并不高，但由于其始發(fā)癥狀不典型、兒童對(duì)失血耐受性差、內(nèi)鏡檢查配合度差等因素造成患兒的診治過(guò)程較棘手，常短時(shí)間內(nèi)危及生命，死亡率高。江西省兒童醫(yī)院PICU 2015—2018年共收治22例消化道大出血患兒，現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以便為消化道大出血患兒及時(shí)治療提供一些參考價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本院PICU 2015—2018年共收治消化道大出血患兒22例，其中男17例，女5例，男女比例為3.4:1；年齡：29 d～1歲2例(2例均為11月齡患兒)，>1～3歲6例，>3～7歲6例，>7～14歲8例；來(lái)自農(nóng)村患兒18例，城市4例，農(nóng)村與城市比例為4.5:1；普通病房轉(zhuǎn)入9例，急診科直入13例。

消化道大出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：1)出血量大于20%血容量(兒童血容量約為體質(zhì)量的8%～10%)；2)短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)休克的臨床表現(xiàn)。排除應(yīng)激性潰瘍、外傷顱內(nèi)出血并發(fā)消化道出血患兒，維生素K1缺乏且合并顱內(nèi)出血患兒，血液系統(tǒng)惡性疾病瀕死前消化道出血患兒，口咽部鼻腔出血咽下所致消化道出血患兒。

1.2 臨床表現(xiàn)

22例患兒以嘔血為首發(fā)癥狀者4例，以便血為首發(fā)癥狀者7例，嘔血合并便血癥狀者4例，無(wú)消化道出血癥狀者7例。入PICU前患兒有嘔吐、腹痛、腹瀉癥狀者6例，有發(fā)熱者8例，有暈厥、抽搐者3例，無(wú)消化道癥狀者5例。

1.3 體格檢查

所有患兒入科時(shí)均有不同程度的面色蒼白，有腹部壓痛者僅3例，所有病例均有休克，心率增快或者血壓下降，但有部分患兒血壓正常。其中有1例患兒表現(xiàn)為心率忽快忽慢、血壓正常、脈壓差變小。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

全部病例血紅蛋白<120 g·L-1，其中≤30 g·L-13例，>30～60 g·L-112例，>60～90 g·L-17例。大便潛血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性者18例，其中4例死亡患兒入科時(shí)間短，未能留標(biāo)本。血小板計(jì)數(shù)減低者3例。

1.5 胃鏡檢查

13例患兒進(jìn)行了纖維胃鏡檢查，均有陽(yáng)性結(jié)果，其中使用呼吸機(jī)輔助通氣治療者均為床旁胃鏡檢查。檢出有十二指腸球部潰瘍者9例，胃Dieulafoy(迪厄拉富瓦)潰瘍1例，幽門(mén)管潰瘍1例，糜爛性胃炎2例。HP陽(yáng)性者僅5例。

1.6 基礎(chǔ)疾病

其中1例患兒為血友病乙，有1例患兒為外科闌尾炎手術(shù)后并發(fā)消化道大出血，1例爆發(fā)性心肌炎治療好轉(zhuǎn)過(guò)程中出現(xiàn)，1例先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張(Caroli)，1例先天性膽道閉鎖，1例重度營(yíng)養(yǎng)不良，1例頭頸部燙傷，1例水痘，1例糖尿病酮癥酸中毒胰島素治療過(guò)程中出現(xiàn)。其余13例既往健康，經(jīng)查無(wú)基礎(chǔ)疾病。

1.7 病因分析

22例消化道大出血患兒病因分析見(jiàn)表1。

表1 22例消化道出血患兒病因分析

1.8 治療方法

1)基礎(chǔ)治療：監(jiān)測(cè)患兒血壓、心率、血紅蛋白，予擴(kuò)容、補(bǔ)液，有循環(huán)呼吸衰竭者使用呼吸機(jī)輔助通氣治療，所收集病例中有11例使用了呼吸機(jī)輔助通氣治療。

2)輸血治療：血紅蛋白<80 g·L-1根據(jù)體質(zhì)量決定輸紅細(xì)胞懸液量；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且考慮有活動(dòng)性出血的患兒首次查血常規(guī)血紅蛋白<90 g·L-1即予預(yù)約紅細(xì)胞懸液，配合輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原，其中紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿及冷沉淀比例為1 U：100 mL；存在血小板減少者予輸注血小板。

3)藥物治療：奧美拉唑0.6～0.8 mg·kg-1·次-1，q12h～q6h；生長(zhǎng)抑素首次3.5 μg·kg-1靜脈推注，之后3～5 min持續(xù)泵入3.5 μg·kg-1·h-1，出血停止后48 h視情況予停用；給予維生素K1、止血敏、蛇毒血凝酶等止血藥；考慮合并感染的予抗生素治療。

4)局部用藥：去甲腎上腺素洗胃(生理鹽水100 mL配去甲腎上腺素8 mg)，云南白藥粉胃管內(nèi)注入。

5)內(nèi)鏡治療：在快速應(yīng)用藥物所能使用的治療后，血紅蛋白仍進(jìn)行性下降，行急診床旁胃鏡下止血術(shù)(鈦夾止血、局部注射腎上腺素)。

6)手術(shù)治療：積極內(nèi)科治療后仍有繼續(xù)出血或者在內(nèi)鏡下明確動(dòng)脈出血，內(nèi)鏡止血困難者行外科手術(shù)治療，本組收集病例有3例內(nèi)鏡明確出血部位后止血困難，行手術(shù)治療，術(shù)中可見(jiàn)動(dòng)脈性噴射狀大出血。

1.9 預(yù)后

22例患兒，好轉(zhuǎn)出院者18例，死亡4例，病死率為18.2%(4/22)。其中死亡4例患兒有2例有基礎(chǔ)疾病即重度營(yíng)養(yǎng)不良、先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，另外2例患兒既往健康，均為入院后1 h內(nèi)即死亡。好轉(zhuǎn)出院患兒中，有1例患兒并發(fā)幽門(mén)梗阻，2例患兒并發(fā)腦損傷，后期康復(fù)治療后好轉(zhuǎn)。

2 討論

兒童消化道出血主要診治策略：快速評(píng)估生命體征-維持血容量-確定出血來(lái)源和部位-終止出血[2]。近來(lái)對(duì)內(nèi)鏡診治消化道出血的報(bào)道及研究較熱門(mén)，建議消化道出血患兒入院24～48 h內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查，診斷成功率至少在90%以上，根據(jù)可能出血部位不同選擇電子胃鏡、電子小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、電子結(jié)腸鏡等方式，其中電子胃鏡應(yīng)用較多，且可進(jìn)行藥物噴灑止血、藥物注射止血、金屬夾止血、高溫凝固止血等治療[3-4]。但藥物治療仍是消化道出血的一線療法，主要藥物應(yīng)用有止血藥、抑酸劑、血管活性藥物、局部黏膜保護(hù)劑以及特殊用藥(如抗生素、激素、免疫抑制劑等)。

經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)的發(fā)展及內(nèi)鏡等治療手段的進(jìn)步，兒童消化道出血的診治水平有所提高，絕大部分病例均可在兒童普通病房得到好的治療，故以消化道出血為主要臨床表現(xiàn)的疾病在兒童重癥監(jiān)護(hù)室的發(fā)生率并不高，報(bào)道亦少見(jiàn)。本院PICU 2015—2018年共收治患兒5655例，其中消化道大出血患兒22例，僅占0.39%。但此類(lèi)患兒死亡率較高，本組22例，死亡4例，死亡率達(dá)18.2%。4例死亡病例均為入PICU后1 h內(nèi)死亡，其原因主要是兒童對(duì)失血耐受性差，出血量大，病情進(jìn)展迅速所致。其中死亡病例中有2例并無(wú)基礎(chǔ)疾病，起病時(shí)間均較短，1例主訴“發(fā)熱1 d，嘔血、便血7 h”，另1例主訴“腹瀉、嘔吐3 d，便血1 d”，入PICU時(shí)均有嚴(yán)重失血性休克表現(xiàn)，解大量暗紅色血便，胃腸減壓亦可見(jiàn)大量鮮紅色血液，雖經(jīng)積極擴(kuò)容補(bǔ)液，但最終死亡。好轉(zhuǎn)出院患兒中，有2例患兒并發(fā)腦損傷，磁共振檢查提示缺氧缺血性改變，系休克所致。由此可見(jiàn)，消化道大出血搶救成功的關(guān)鍵措施是輸血、補(bǔ)液維持血容量。

消化道出血是兒童疾病常見(jiàn)的一種臨床表現(xiàn)，病因多樣，可由消化道疾病引起，亦可由全身疾病引起，各種年齡階段均可見(jiàn)，不同年齡階段病因大不相同。早期所收集病例中有3例為1月齡患兒，考慮為晚發(fā)性維生素K1缺乏癥，因合并顱內(nèi)出血、腦疝最終均放棄治療，考慮主要病癥非消化道出血，故予排除。本組收集病例中最小年齡為11個(gè)月，其他年齡階段患兒病例數(shù)主要集中于1～14歲兒童。其中，有13例完成了內(nèi)鏡檢查進(jìn)一步明確了出血部位，病因多為消化性潰瘍。其余9例未能進(jìn)行內(nèi)鏡檢查進(jìn)一步明確出血部位，主要原因：1)入院時(shí)間短，迅速死亡；2)因?yàn)橛袆?chuàng)性操作治療，且入PICU患兒多有循環(huán)障礙，病情危重，風(fēng)險(xiǎn)高，家屬依從性差；3)根據(jù)臨床表現(xiàn)考慮為下消化道出血或?yàn)閮?nèi)鏡檢查禁忌者，因本院急診床旁腸鏡檢查條件有限未能行腸鏡檢查。

上下消化道出血以十二指腸Treitiz韌帶為界，病因不同，且各年齡階段均有區(qū)別[5-6]。上消化道出血：29 d～1歲常見(jiàn)原因?yàn)槲甘彻芊戳?、胃炎、?yīng)激、消化道重復(fù)畸形等，>1～2歲常見(jiàn)原因?yàn)橄詽?、異物、食管胃底靜脈曲張等，2歲以上兒童常見(jiàn)原因?yàn)橄詽?、食管炎、胃炎、血管畸形、血液系統(tǒng)疾病等。下消化道出血：29 d～1歲常見(jiàn)原因?yàn)槟c旋轉(zhuǎn)不良、殘留卵黃管扭轉(zhuǎn)、絞窄性腹內(nèi)疝、腸套疊、壞死性小腸結(jié)腸炎、肛裂、牛奶蛋白過(guò)敏等，>1～2歲常見(jiàn)原因?yàn)榻Y(jié)腸息肉、Meckel憩室、腸套疊等；2歲以上兒童常見(jiàn)原因?yàn)橛啄晷湍c道息肉、過(guò)敏性紫癜、炎癥性腸病等。

本組收集病例中男女比例差異大，為3.4:1，男性發(fā)生率明顯高于女性，與本院消化內(nèi)科及國(guó)內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所報(bào)道一致[2,7-8]。本組病例來(lái)自農(nóng)村患兒明顯多于城市患兒，為4.5:1，且所收集病例中多為留守兒童，入科時(shí)衛(wèi)生情況均較差，這與農(nóng)村發(fā)病率較高存在關(guān)聯(lián)。22例患兒中13例為急診科直入PICU，其他為各科普通病房轉(zhuǎn)入，提示兒童本病起病急，進(jìn)展迅速，可快速導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變需要臟器功能支持。且普通病房轉(zhuǎn)入患兒多為存在基礎(chǔ)疾病，如糖尿病酮癥酸中毒治療期間、闌尾炎術(shù)后、膽道閉鎖術(shù)后、爆發(fā)性心肌炎治療期間等，其出血原因考慮為感染、手術(shù)、危重癥、激素治療引起的應(yīng)激性潰瘍。

兒童描述癥狀不詳，本組病例中有5例起病過(guò)程并無(wú)消化道癥狀，常因生命體征不平穩(wěn)收入PICU時(shí)并未明確診斷，但查體有不同程度面色蒼白，有部分因循環(huán)量銳減及休克使血液濃縮導(dǎo)致患兒首診的血象提示血紅蛋白量并無(wú)明顯下降，與出血量及臨床表現(xiàn)不符，故早期的血紅蛋白指標(biāo)不能作為診斷及病情觀察的依據(jù)，仍需結(jié)合患兒的生命體征判斷病情。另外為盡快明確診斷及估計(jì)出血部位，亦需緊密結(jié)合臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查。筆者在收集病例過(guò)程中排除1例患兒因“嘔血3 h”入院，既往有血友病甲，胃鏡檢查并未見(jiàn)異常，后經(jīng)耳鼻喉科檢查提示為扁桃體窩活動(dòng)性出血?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)在估計(jì)出血部位時(shí)，需快速逐步排除口鼻腔、咽后壁、食道、胃、十二指腸等處活動(dòng)性出血。

在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，難以控制的大出血，輸血僅能維持?jǐn)?shù)小時(shí)的情況下，為避免加重病情甚至造成生命危險(xiǎn)，不宜多處轉(zhuǎn)運(yùn)，在呼吸機(jī)輔助通氣下急診床旁胃鏡檢查可快速明確出血部位并行止血術(shù)，安全性高。在明確出血部位后外科手術(shù)時(shí)機(jī)較好把握，成功率也高。因此，在難以控制的消化道大出血時(shí)，需兒童消化內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、外科聯(lián)合診治，密切合作，以減少這類(lèi)患兒的病死率。