余朝文，盧 冉，唐文波，陳 輝，高 涌

隨著血管腔內(nèi)治療技術(shù)的迅速發(fā)展，血管腔內(nèi)治療已逐步取代傳統(tǒng)開放手術(shù)，成為血管外科的主要治療手段[1]，并在臨床推廣應(yīng)用，因此血管腔內(nèi)治療技術(shù)已成為血管外科臨床技能培訓(xùn)的重要部分，尤其是結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)“5+3”模式和臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(規(guī)培)要求。我院血管外科采用以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法(CBS)教學(xué)聯(lián)合血管腔內(nèi)治療模擬器(Simbionix ANGIO Mentor)[2]的技能培訓(xùn)實踐探索，取得較好教學(xué)效果?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 教學(xué)對象 2016-2017年在血管外科進(jìn)行規(guī)培學(xué)員，包括本院住院醫(yī)師及臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生，共84名，其中2016年42名規(guī)培學(xué)員采用 CBS教學(xué)模式(對照組)，2017年42名規(guī)培學(xué)員采用CBS聯(lián)合血管腔內(nèi)治療模擬器教學(xué)模式(觀察組)。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 2組一般資料比較

*示矯正χ2值

1.2 方法 (1)對照組采用CBS教學(xué)方法，選取住院病人典型病例，首先組織規(guī)培學(xué)員對該案例的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法進(jìn)行詳細(xì)的講解，然后根據(jù)CBS教學(xué)法分析病案，并結(jié)合病人術(shù)前影像學(xué)檢查制定管腔內(nèi)治療方案。(2)觀察組采用CBS教學(xué)，現(xiàn)場教學(xué)采用血管腔內(nèi)治療模擬器教學(xué)，針對該治療方案調(diào)用ANGIO Mentor的模擬介入套件，帶教老師現(xiàn)場演示該治療方案操作程序，參與學(xué)習(xí)的學(xué)員現(xiàn)場模擬學(xué)習(xí)。

1.3 教學(xué)效果評價 3個月規(guī)培結(jié)束后，對2組學(xué)員進(jìn)行理論知識與實踐操作考核。并由學(xué)員填寫問卷調(diào)查表，問卷內(nèi)容包括是否有助于提升學(xué)習(xí)興趣，能否提高查閱文獻(xiàn)和資料的能力，對解決實際問題、實踐操作能力有無幫助，能否提升團隊合作溝通能力等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用χ2檢驗、t(或t′)檢驗和秩和檢驗。

2 結(jié)果

觀察組理論知識(89.1±9.0)分，實踐操作考試成績(89.9±7.4)分，均優(yōu)于對照組的(79.5±13.2)分、(79.8±12.7)分(t′=3.89、4.45，P<0.01)。2種教學(xué)方法的考試成績分?jǐn)?shù)段分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(見表2)。

表2 2種教學(xué)方法培訓(xùn)后理論知識與實踐操作成績比較(n)

在解決問題、實踐操作和合作溝通能力方面，觀察組的認(rèn)同比例明顯高于對照組(P<0.01)；在提高學(xué)習(xí)興趣、查閱文獻(xiàn)和資料能力方面，2組認(rèn)同比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 提高學(xué)習(xí)能力的認(rèn)同度比較(n)

3 討論

血管外科是外科學(xué)中的新興學(xué)科，發(fā)展歷史較短，如何更好地提高血管疾病的臨床教學(xué)和能力培訓(xùn)一直是研究的重點。由于血管解剖的復(fù)雜和抽象性，導(dǎo)致學(xué)生很難深入理解透徹其中的重點和難點。另一個重要的技能培訓(xùn)方向是對血管外科微創(chuàng)治療的理解和掌握，是技能培訓(xùn)教學(xué)體系的一個薄弱點和難點[3]。

目前外科學(xué)臨床教學(xué)中開展的教學(xué)方法主要包括LBL教學(xué)法、PBL教學(xué)法和CBS教學(xué)法[4]。LBL教學(xué)法是傳統(tǒng)的講授式教學(xué)方法，是目前臨床應(yīng)用最廣泛的一種教學(xué)方法，它在傳統(tǒng)教學(xué)方法中一直起主導(dǎo)作用；但在醫(yī)學(xué)教育方面，不利于提高學(xué)生積極性和獨立思考的能力，學(xué)與用相結(jié)合能力差。PBL教學(xué)是以問題為基礎(chǔ)，學(xué)生為中心，在老師指導(dǎo)下采用分組討論學(xué)習(xí)的形式[5]，可以提高學(xué)習(xí)的主觀能動性和學(xué)生的綜合素質(zhì)，但缺乏對基本知識的扎實掌握，加重了學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)。CBS教學(xué)法是以“病例為先導(dǎo)，問題為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)[6]，可充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和參與能力，在實際病例中鍛煉學(xué)生，與腔內(nèi)治療模擬器練習(xí)相結(jié)合后，可以最大程度提高臨床規(guī)培效果，全面提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，變紙上談兵為實戰(zhàn)演練，切實培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題的能力。

ANGIO Mentor模擬器在模擬環(huán)境中提供血管內(nèi)手術(shù)的實際操作體驗[7]，包括在導(dǎo)管室的各種介入套件和手術(shù)，在廣泛完整的虛擬現(xiàn)實環(huán)境中，在透視下進(jìn)行血管內(nèi)的實際操作，為介入血管病學(xué)、介入放射學(xué)、血管外科、心胸外科、電生理、介入神經(jīng)放射學(xué)、創(chuàng)傷學(xué)等各層次、多學(xué)科的學(xué)習(xí)者提供完整的個人及團隊培訓(xùn)解決方案。

在現(xiàn)有的醫(yī)療制度和環(huán)境下面，規(guī)培學(xué)生很難得到參與手術(shù)和直接動手的機會，在血管外科的技能培養(yǎng)和能力成長就很難得到保障，這一直是困擾臨床教學(xué)的難題[8]。隨著ANGIO Mentor模擬器在醫(yī)院臨床教學(xué)的引進(jìn)，可以模擬真實的手術(shù)場景，還原整個手術(shù)的全過程，保護了病人的隱私權(quán)，也使規(guī)培學(xué)生得到了和真實手術(shù)同樣的鍛煉機會，既加深了對血管解剖的理解和掌握，也熟悉了腔內(nèi)手術(shù)的基本步驟、概念和簡單手術(shù)的操作方法[9-10]。例如急性下肢深靜脈血栓的下腔靜脈濾器植入手術(shù)，是血管外科最常見和最基本的腔內(nèi)治療，學(xué)生首先要學(xué)習(xí)采用seldinger技術(shù)穿刺股靜脈，然后熟悉使用導(dǎo)管進(jìn)行髂靜脈和下腔靜脈造影步驟，如何評估入路和下腔靜脈的具體情況，判斷雙側(cè)腎靜脈開口的位置，最后掌握下腔靜脈濾器植入的步驟和方法，從一個簡單的病例和手術(shù)模擬操作，對此疾病的學(xué)習(xí)和認(rèn)識得到了掌握和加深，也把枯燥無味的書本知識變成鮮活的病例展現(xiàn)在學(xué)生面前。

綜上所述，CBS教學(xué)聯(lián)合血管腔內(nèi)治療模擬器在血管外科臨床教學(xué)技能培訓(xùn)中的應(yīng)用，可以充分調(diào)動學(xué)生的積極性和主觀能動性，保護了病人的隱私權(quán)，提高了臨床教學(xué)的安全性，讓學(xué)生得到充分的動手機會，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和熱情，增加對血管外科的理解和熱愛，值得在血管外科臨床教學(xué)工作中推廣。